1) El documento describe diferentes sistemas pronósticos utilizados para predecir la evolución del fracaso renal agudo, incluyendo sistemas generales para pacientes en UCI y sistemas específicos para fracaso renal agudo. 2) Se discute el Índice de Severidad Individual como uno de los sistemas pronósticos más útiles para fracaso renal agudo. 3) También se describen factores asociados con un pronóstico adverso de fracaso renal agudo y medidas para prevenirlo.

1. PRONOSTICO DEL FRACASO RENAL AGUDO.
PABLO ADRIAN CARRILLO VALENCIA
253991
NEFROLOGIA CLINICA.

2. CONCEPTO,IMPORTANCIA Y PERSPECTIVA
HISTORICA.
● Pronóstico es el proceso por el cual el médico
predice la evolución de un enfermo.
● se refiere a las expectativas vitales del
paciente y se establece en términos de
supervivencia o muerte.
● el pronóstico funcional y la calidad de vida
esperables después de una enfermedad,
reclaman cada vez una mayor atención.

3. ● Muchos planes o actitudes personales o
familiares pueden depender de ello.
● ¿hay alguna esperanza de supervivencia? o,
por el contrario ¿estamos prolongando inútil y
dolorosamente su agonía?
● tienen un evidente trasfondo humano y llevan
también aparejado un componente económico,
individual y colectivo.

4. La clásica o heurística
● tiene dos puntos débiles:
● 1) la experiencia de un médico siempre es
limitada.
● 2) no puede ponderarse y por ello no sirve
para estimar el riesgo de muerte de un grupo
de pacientes.

5. Tradicional.
● Esta forma pronóstica, fundada en el análisis
univariable, permite estimar el de un grupo de
enfermos con una patología específica, pero no
el de un enfermo concreto, especialmente, en
los graves, donde más de un factor adverso
suele estar presente.

6. El período actual .
● está condicionado por la difusión informática.
● permite emplear grandes bases de datos y la
posibilidad de llevar a cabo con relativa
sencillez análisis estadísticos multivariables.
● En él han aparecido diversos sistemas
pronósticos.

7. Forma Basada en Útil para ventajas Inconvenientes.
clasica La experiencia
del medico
El pronostico
individual.
sencillez Falta de
experiencia del
medico
tradicional El analisis
univariable
Estratificacion
de riesgos
sencillez Soloconsidera
un aspecto
actual El analisis
multivariable la
informatica
Estratificacion
de riesgos
pronostico
individual
Mensurables,
teoricamente se
consideran
todos lo factores
que condicionan
la evolucion.
Complejidad en
varios modelos
futuro El analisisi
multivariable la
informatica
Estratificacion
de riesgos
pronostico
individualevaluac
ion de la calidad
de vida, la
prediciion
funcional
Mensurables se
incluiran todos
los factores que
condicionan la
evolucion
Idealmente
ninguno

8. EL PRONOSTICO IDEAL
● 1) eficiencia (sensibilidad y
especificidad altas)
● 2) precocidad (ser válido
desde los primeros
momentos de padecimiento).
● 3) sencillez (fácil de hacer)
● 4) reproductividad (debe
funcionar adecuadamente en
lugares diferentes a aquel
donde se diseñó),
● 5) universalidad (ser
adecuado tanto en las
formas graves como en las
menos graves),
● 6) dinamismo (ser válido a lo
largo de la evolución del
enfermo)
● 7) tener un elevado poder
discriminativo (que nos
permita identificar a aquellos
enfermos sin expectativas de
supervivencia.

9. ● 1) establecer un pronóstico individual exacto.
● 2) estimar la gravedad de un grupo de enfermos, en nuestro caso
con fracaso renal agudo.
● 3) comparar el manejo de un proceso en diferentes lugares.
● 4) ponderar la eficacia de un tratamiento mediante la estratificación
de la gravedad de los pacientes incluidos en un estudio.
● 5) evaluar nuestro trabajo observando si hay concordancia, o no,
entre la evolución observada (evolución real) y la estimada (evolución
esperada por el sistema).
● 6) analizar la evolución histórica de la gravedad de una enfermedad.
● 7) valorar si los recursos económicos dedicados a un determinado
problema tienen justificación.

10. ENFOQUE PRONOSTICO EN EL FRACASO
RENAL AGUDO.
● Puede hacerse en función del origen del síndrome.
● de la presencia en el enfermo de una circunstancia
determinada o con un enfoque actual.
● Con este fin se utilizan dos grandes grupos de sistemas
pronósticos.
● Los inicialmente diseñados para su aplicación en enfermos
generales ingresados en las UCI.
● Los desarrollados basándose exclusivamente en enfermos con
fracaso renal agudo.

11. SISTEMAS PRONOSTICOS UTILIZADOS EN
LAS U.C.I.
● Existen a su vez dos categorías
● una centrada en enfermos con una patología definida
● otras aplicables, en general, a cualquier tipo de paciente que
ingresa en una UCI.
nos centraremos en los sistemas generales que pueden ser
aplicables a enfermos con FRA.

12. Sistema APACHE.
● acrónimo inglés de los trastornos fisiológicos agudos, la edad y
las alteraciones crónicas de la salud del enfermo
● (acute physiology, age and chronic health evaluation).
● útil para estratificar riesgos y una ecuación que permite el
pronóstico individual.
● compuesto por tres subsistemas, la suma de los cuales
proporciona un valor (intervalo 0-71) que se relaciona con el
pronóstico.

13. Tasa de mortalidad en diversas situaciones
de fracaso renal agudo
Segun el tipo de FRA.
mortalidad(%)
prerrenal 20-52
Necrosis tubular aguda
Series generales 45-50
Series de UCI 54-80
Nefritis tubulo intersticial 0-37
Glomerulonefritis aguda 19-27
vasculitis 6-50
Oclusion arterial renal total 53
FRA obstructivo
Con neoplasia maligna 49
Sin neoplasia maligna 0
Segun la enfermedad base
mieloma 72
Neoplasias hematologicas 72-80
Postransplante de medula osea 46
Sida. 60

14. mortalidad(%)
Cirugia de aneurisma aortico. 48
Enfermedad ateroembolica 3 meses 25-60
Sondrome hemolitico-uremico
adultos
25-30
Necrosis cortical 87
embarazo 2-28
Quemadura casos dializados 82
Rabdomiolisis no traumatica 21
pancreatitis 70-81
Bacteriemia adquirida en la
comunidad
53
Sindrome nefrotico idiopatico 19/0
Intoxicacion por etilglicol 17

15. Factores que se han asociado con el pronóstico del fracaso
renal agudo empleando análisis univariable
Aspectos demográficos
: • Edad avanzada
Situación clínica:
• Hipotensión • Coma • Oliguria • Respiración mecánica • Necesidad de
diálisis • Ictericia • Sepsis • Fallo cardíaco
Enfermedades previas: • Cardiológicas • Respiratorias
Datos analíticos
• Nivel de productos nitrogenados • Concentraciones elevadas de lipasa y
amilasa • Niveles de la enzima conversora de angiotensina • Enzimas
urinarias • Coagulación intravascular
Otros:
• Catabolismo • Situación de heridas de guerra • Precocidad de tratamiento
• Nefrotoxicidad asociados a mejor pronóstico.

16. El sistema SAPS ("Simplified Acute Physiology Score"/
Puntuación fisiológica aguda simplificada)
● De origen francés, apareció en 1984 como una alternativa al APACHE I, que por el
número de variables que consideraba era inmanejable. Este modelo incluía sólo 13
variables. Una nueva versión, el SAPS II, que apareció en 1993, tiene ahora 19
variables: 12 fisiológicas, tres referidas al tipo de admisión, tres a enfermedades
subyacentes y la edad. Hasta la fecha, sólo el SAPS se ha utilizado en enfermos con
fracaso renal agudo. El SAPS II, muy sencillo de hacer, tiene mayor poder predictivo
que su predecesor.

17. El sistema MPM ("Mortality Prediction Model"/Modelo de
predicción de la mortalidad)
● Apareció en 1985 y se diseñó con los mismos fines que el SAPS I. La
versión original incluía siete variables valoradas en el momento de ingreso
en la UCI, a las 24 y a las 48 horas del mismo. Una nueva y más exacta
versión de este modelo pronóstico, el MPM II, ha aparecido en 1993,
aunque todavía no se ha utilizado en el fracaso renal agudo.

18. Los sistemas OSFS ("Organ System Failure Scores/
Sistemas de puntuación de fracaso de órganos)
● El primer OSFS fue descrito por Knaus y cols. en 1985 en un gran grupo de
enfermos ingresados en la UCI.
● La puntuación muy simple (intervalo de 0 a 5) se calcula en función de la
presencia o ausencia de fracaso en cinco sistemas orgánicos:
cardiovascular, respiratorio, renal, hematológico y neurológico.
● Con él se ha demostrado cómo la mortalidad aumenta conforme lo hace el
número de sistemas orgánicos afectos y cómo también, la mortalidad
asciende para cualquier puntuación si persiste elevada a lo largo de la
evolución.
● Recientemente, han aparecido otros sistemas OSFS, el MODS (multiple
organ dysfunction score), el LODS (logistic organ dysfunction system) y el
SOFA (sepsis-related organ failure assessment), que tienen la ventaja sobre
el OSFS original, que es maximalista (fallo sí o no), de graduar el fallo de
cada órgano mediante una escala.

19. SISTEMAS PRONOSTICOS ESPECIFICOS DEL
FRACASO RENAL AGUDO.
● Han publicado cerca de 20 trabajos, cuyas características aparecen
con influencia pronóstica son:
● La edad,
● La hipotensión/alteraciones cardíacas,
● La respiración asistida,
● La oliguria,
● El coma
● La ictericia.

20. INDICE DE SEVERIDAD INDIVIDUAL.
● El Índice de Severidad Individual merece especial
atención por:
● 1) ser el que más se aproxima al sistema pronóstico ideal
propuesto más arriba.
● 2) ser el único de los índices específicos de fracaso
renal agudo utilizado fuera de su lugar de desarrollo.
● 3) tener una calibración (curva ROC) similar al APACHE
II.

21. ●El ISI se calcula resolviendo la
siguiente ecuación:
ISI = 0,032 (edad en décadas) - 0,086 (varón) - 0,109 (nefrotóxico) + 0,109 (oliguria)
+ 0,116 (hipotensión) + 0,122 (ictericia) + 0,150 (coma) - 0,154 (conciencia normal) +
0,182 (respiración asistida) + 0,210, .
● el ISI es la probabilidad de muerte
● Nefrotóxico implica ese origen del fracaso;
● Oliguria, una diuresis inferior a 400 ml/día;
● Hipotensión, una presión sanguínea sistólica inferior a 100 mm Hg durante 10 horas
o más con independencia o no del uso de fármacos vasoactivos;
● Ictericia, una concentración de bilirrubina sérica superior a 2 mg/dl;
● Coma, si hay coma profundo (un valor de la escala de Glasgow ≤5);
● respiración asistida, la necesidad de ventilación mecánica.
● Los números que preceden a las variables denotan la contribución de cada una al
pronóstico; 0,21 es la constante de la ecuación.

22. ● Cada variable toma un valor de 1 o 0, dependiendo de su presencia o
ausencia, a excepción de la edad que toma el valor de la década de edad.
En el caso de estar el paciente sedado, los valores "coma" y "conciencia
normal" toman valor cero.
● Ejemplo: Un varón de 46 años con necrosis tubular aguda secundaria a una
pancreatitis que estuviera oligúrico, con hipotensión mantenida, ictérico,
sedado y conectado a un respirador tendría el siguiente ISI:
● ISI = 0,032 (5) - 0,086 (1) + 0,109 (1) + 0,116 (1) + 0,122 (1) + 0,182 (1) +
0,210 = 0,813.

23. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL
AGUDO.
● Introducción
● Prevención general Del fracaso renal agudo
● Tratamiento del FRA prerrenal y prevención de la progresión a NTA
● Estudios con animales de experimentación
● Estudios en seres humanos
● Aspectos prácticos del tratamiento
● Tratamiento médico del FRA establecido
● Mantenimiento de las funciones normales del organismo
● Control de las disfunciones secundarias de otros órganos y sistemas
● Promoción de la recuperación de las estructuras renales dañadas
● Tratamiento del FRA establecido mediante técnicas especiales
● Indicaciones de diálisis en el FRA
● Selección de técnicas dialíticas
● Tratamiento del FRA obstructivo
● Tratamiento del FRA en su fase de recuperación

24. INTRODUCCION.
● subdivide en tres modalidades.
● el FRA renal agudo prerrenal.
● el parenquimatoso o renal .
● el obstructivo o post-renal.
● La complejidad de su fisiopatología limita las
opciones terapéuticas y obliga, frecuentemente, a
esperar a que la función renal se recupere
espontáneamente.

25. PREVENCION GENERAL DEL FRACASO
RENAL AGUDO.
● Se trata de un proceso que se genera en el ámbito
hospitalario.
● Por ello, es fundamental conocer los factores de
riesgo y las medidas más importantes para su
prevención.

26. PREVENCION GENERAL DEL FRACASO
RENAL AGUDO.
● mantenimiento de la volemia.
● Vigilar al paciente constantemente.
● Reponiendo fluidos paralelo alas perdidas.
● Exploracion fisica fundamental.
● Medicion de presiones auriculares.
● Tratamiento precoz y correcto de las
infecciones.

27. Actitudes terapéuticas para minimizar la
incidencia de FRA en el medio hospitalario
● Identificar a los pacientes y
situaciones de riesgo:
● Edad avanzada
● Hipovolemia
● Hipotensión arterial
● Sepsis o Diabetes mellitus
● Insuficiencia renal previa
● Insuficiencia hepática
● Disfunción cardíaca o
radiocontrastes
● Exposición a nefrotóxicos
● Mantener un estado de
hidratación adecuado
● Mantener un estado de hidratación
adecuado
● Valoración de la función renal y
diuresis en situaciones de riesgo
● Tratamiento precoz de las causas
del deterioro de la función renal:
● Tratamiento eficaz de las
infecciones
● Mantenimiento de un gasto
cardíaco eficaz
● Utilización cuidadosa de fármacos
nefrotóxicos
● Manejo adecuado de
radiocontrastes

28. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO
PRERENAL Y PREVENCION DE LA
PROGRESION A NTA.
● el tratamiento debe iniciarse corrigiendo la
causa o causas que lo originaron.
● dado que el FRA prerrenal es en la mayoría de
los casos secundario a un problema no renal
● Se trata de evitar la aparición de un daño
estructural bien definido a nivel renal o de
minimizar las posibles lesiones
parenquimatosas que puedan desarrollarse

29. ESTUDIOS CON ANIMALES DE
EXPERIMENTACION.
● las opciones terapéuticas a nivel experimental han
sido múltiples, intentando actuar sobre los distintos
mecanismos implicados en la génesis del problema.
● la administración de los tratamientos se efectuó en
casi todos los casos de forma precoz, algo que no es
posible efectuar sistemáticamente en los pacientes
que se encuentran en la fase de desarrollo de un
FRA.

30. ● Se trata de la administración de diuréticos,
fundamentalmente, manitol y furosemida.
● El fundamento de su utilización es complejo, pero
ambos aumentan el flujo intratubular, minimizando la
obstrucción de los túbulos.
● Ambos tratamientos han resultado eficaces en la
prevención del desarrollo del FRA en evolución.

31. ESTUDIOS CON SERES HUMANOS.
Tipos de tratamientos FRA Efecto observado
a-bloquantes I/T Sin efecto
dopamina I/T Efecto variable
PGE I AumentoFSRsin efectoTFG
calcioantagonistas I/T Efecto variable
PNA I/T Sin efecto
Antagonistas de adenosina
teofilina,pentoxilfilina
I Efecto variable
Diureticos
Manitol/furosemida/acidoet
acrinico
I/T Efecto variable diuresi y
TFG.
Quelantes o inhibidores
dimercaprol Hg,As,Au Mejoria FRA admon precoz
EDTA Pb Mejoria FRA admon precoz
penicilamina Hg/Pb Mejoria FRA admon precoz

32. Siglas empleadas:I: FRA isquémico. T: FRA inducido por tóxicos. FSR: Flujo sanguíneo renal. TFG:
Tasa de filtración glomerular. PGE1: Prostaglandina E1. PNA: Péptido natriurético atrial. EDTA:
etilen-diamino-tetra- acético. NAC: N-acetil cisteína. Hg: Mercurio. Pb: Plomo. MTX: Meto-trexato.
NAC Paracetamol/contrastes Mejoria FRA admon precoz
alopurinol urico Mejoria FRA admon precoz
haptoglobina hemoglobinuria Mejoria FRA admon precoz
Tiosulfato sodico cisplatino Mejoria FRA admon precoz
etanol etilenglicol Mejoria FRA admon precoz
leucovirin MTX Mejoria FRA admon precoz
4 metilpirazolona etilenglicol Mejoria FRA admon precoz
bicarbonatos Pigmento y uratos Mejoria FRA admon precoz

33. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO.
● 1. Evaluación diagnóstica exhaustiva
● 2. Suspensión de todos los fármacos potencialmente
nefrotóxicos
● 3. Control frecuente de:
• Diuresis: sondaje vesical si es preciso
• Función renal: Cr y urea
• Equilibrio hidroelectrolítico: Na, K, pH, HCO3
• Presión de llenado auricular: PVC o PCP
• Ventilación pulmonar: clínica, RX de tórax

34. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO.
● 4. Mantenimiento de perfusión pulmonar adecuada
• Evitar la hipotensión
• Expansión del volumen circulante:
Soluciones de NaCl isotónico Eventualmente bicarbonato.
Rara vez se precisan soluciones coloidales. Salvo raras
excepciones no administrar KCl
• Normalización de la función ventricular
● Tratamiento de las arritmias
● Tratamiento de la HTA
● Análogos de las catecolaminas (unidades especiales)

35. ASPECTOS PRACTICOS DEL TRATAMIENTO.
● 5. Consultar con el nefrólogo
● 6. Tratamiento farmacológico: Intentar tratamiento
diurético
● 7. Tratamientos específicos basados en la etiología
(Tabla )
● 8. Iniciar diálisis cuando esté indicado. Elegir
modalidad de tratamiento en función de la
comorbilidad

36. TRATAMIENTO MEDICO DEL FRACASO
RENAL AGUDO YA ESTABLECIDO
● En primer lugar, mantener en lo posible la normalidad
de las funciones biológicas, esperando que el
parénquima renal se recupere estructural y
funcionalmente.
● En segundo lugar, acelerar en lo posible esa
recuperación.

37. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES
NORMALES DEL ORGANISMO.
● Mantenimiento de unas condiciones hemodinámicas,
sistémicas y locales adecuadas o Equilibrio estricto entre el
aporte y las pérdidas de fluidos y electrólitos
● Control de la función cardíaca
● Mantenimiento de una presión arterial normal
● Mantenimiento de los diferentes compartimentos líquidos del
organismo:
● Evitar sobrecarga de volumen:
Restricción de sal (2-4 g/día)
• Utilización correcta de diuréticos
● Mantenimiento de la natremia: • Restricción hídrica (< 1 l/día) •
Restricción soluciones hipotónicas

38. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES
NORMALES DEL ORGANISMO.
● Mantenimiento de la potasemia
● Suspender suplementos de K y diuréticos ahorradores de K
● Restricción potasio dieta (< 40 mmol/día)
● Tratamiento farmacológico de la hiperpotasemia
● Mantenimiento del equilibrio ácido-base:
● Restricción proteínas (0,6-0,8 g/kg/día)
● Bicarbonato sódico para mantener pH > 7,2 o HCO3 > 15
mmol/l

39. MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES
NORMALES DEL ORGANISMO.
Minimizar el catabolismo de las proteínas endógenas:
● Dieta adecuada
● Mantenimiento del metabolismo calcio-fósforo
● Aportes adecuados de calcio y fósforo
● Disminución farmacológica de la absorción intestinal del fósforo de la dieta
(carbonato cálcico e hidróxido de aluminio)
● Evitar disfunciones secundarias de otros órganos
● Anemia: transfusiones, eritropoyetina
● Disfunción plaquetaria: análogos de arginina-vasopresina, estrógenos,
crioprecipitado y/o diálisis intensiva
● Disfunción inmunológica. Control de infecciones o Alteraciones en la
mucosa gástrica: anti-H2, antiácidos
● Utilización correcta de fármacos. Evitar si es posible AINE, IECA, contrastes
radiológicos y antibióticos nefrotóxicos -

40. CONTROL DE LAS DISFUNCIONES
SECUNDARIAS DE OTROS ORGANOS Y
SISTEMAS
● Anemia.- El tratamiento más habitual son las
suspensiones de hematíes, dado que su efecto es,
prácticamente, inmediato. La eritropoyetina humana
recombinante debe ser utilizada en aquellos FRA
prolongados en el tiempo
● Dirfuncion plaquetaria analogos de la arginina-vasopresina
y estrogenos
● Procesos ulcerativos gastricos. Inhibidores de la secrecion
de acido

41. PROMOCION DE LA RECUPERACION DE LAS
ESTRUCTURAS RENALES DAÑADAS
● Tratamientos con hormonas que promueven la mitosis y el
crecimiento celular
Tiroxina
● Suministro de ATP en exceso:
ATP-MgCl
● Promoción de la alcalinización tisular
TRIS (Tris-hidroximetil-aminometano)
● Factores de crecimiento
Factor de crecimiento epidérmico (EGF)
Factor de crecimiento similar a la insulina tipo I (IGF-I)
Factor de crecimiento de hepatocitos (HGF)

42. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL
ESTABLECIDO MEDIANTE TECNICAS
ESPECIALES.
● Técnicas basadas fundamentalmente en el transporte
difusivo, con un componente variable del transporte
convectivo (utilización de dializadores)
Hemodiálisis intermitente
Hemodiálisis continua
Diálisis peritoneal intermitente
Diálisis peritoneal continua

43. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL
ESTABLECIDO MEDIANTE TECNICAS
ESPECIALES
● Técnicas basadas fundamentalmente en el transporte
convectivo, con un componente variable del transporte
difusivo (utilización de hemofiltros, excepto en la
ultrafiltración aislada en que se pueden utilizar
dializadores)
● Ultrafiltración aislada
● Hemofiltración continua
● Hemodiafiltración continua

44. INDICACIONES DE DIALISIS EN EL FRACASO
RENAL AGUDO.
● indicaciones absolutas:
la sobrecarga ventricular izquierda con edema agudo
de pulmón, la hipercaliemia, la acidosis y la
hiponatremia graves, siempre que no respondan a los
tratamientos médicos habituales
● se considera una indicación absoluta de diálisis la
aparición de síntomas o signos de uremia grave con
vómitos, alteraciones neurológicas, diátesis
hemorrágica o pericarditis.

45. SELECCION DE TECNICAS DIALITICAS.
● La técnica a utilizar depende, fundamentalmente, de las
características del paciente, así como de los medios del
centro y de la experiencia del personal sanitario.

46. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO
OBSTRUCTIVO.
● El manejo de estos pacientes requiere con frecuencia la
colaboración de nefrólogos, urólogos y radiólogos
● estaría indicada la utilización de medidas de apoyo
temporales, básicamente la diálisis, mientras se da una
solución definitiva a la obstrucción del paciente. .

47. TRATAMIENTO DEL FRACASO RENAL AGUDO
EN SU FASE DE RECUPERACION.
● Cuando las estructuras renales vuelven progresivamente a la
normalidad, el organismo va a desembarazarse de una gran
sobrecarga de metabolitos tóxicos a través de los riñones. Se
produce una poliuria osmótica
● una tendencia a la reducción de volumen circulante, con la
subsiguiente hipotensión e hipoperfusión renal, y alteraciones
importantes de los niveles plasmáticos de potasio, pudiendo
aparecer hipopotasemias graves.
● el objetivo de los tratamientos debe ser mantener, como en las
fases previas, la normalidad del volumen circulante y del medio
interno. Esto se logra con un estrecho control de las pérdidas,
fundamentalmente urinarias, de fluidos y electrólitos,
reponiéndolas regularmente, y manteniendo un control riguroso
de los parámetros hemodinámicos y analíticos. ,

48. ● Gracias....