Historia Clínica y Consentimiento Informado en Odontología
Trasplante renal
1. Dra. Karla de León Vega
Residente 3er año Anestesilogía
2.
Definición:
Enfermedad sistémica,
puede ser consecutiva a enfermedades que afectan el
parénquima renal ó la obstrucción de las vías de
eliminación.
Pérdida progresiva de las nefronas
Pérdida: 75-80 %
Insuficiencia Renal
Crónica Terminal
3.
CAUSA % GENERO % EDAD % RAZA %
DIABETES
MELLITUS
44.9 HOMBRE 54 < 19 1.8 BLANCA 61.1
HIPERTENSION
ARTERIAL
26.6 MUJER 46 20-24 26 NEGRA 32.3
GLOMERULO
NEFRITIS
10.3 45-64 38.7 ASIATICA 3.5
ENFERMEDAD
POLIQUISTICA
3.4 65-74 20.6 OTROS 3.2
NO
DETERMINADA
MISCELANEOS
14.8 > 75 12.9
Causas de la IRC
5.
Selección del donador
VIVO:
Edad 3 a 60 años
Evaluación Multiorganica
Evaluación Psicológica y
Psiquiátrica.
Tipificación tisular HLA
Autorización de donación
CADAVER:
Diagnóstico de Muerte
Cerebral < 72 hs
Hemodinámicamente
Estable.
Función renal normal
Tipificación tisular
HLA,
Autorización de
donación
VIVO:
Edad 3 a 60 años
Evaluación Multiorganica
Evaluación Psicológica y
Psiquiátrica.
Tipificación tisular HLA
Autorización de
donación
CADAVER:
Diagnóstico de Muerte
Cerebral < 72 hs
Hemodinámicamente
Estable.
Función renal normal
Tipificación tisular HLA,
Autorización de
donación
SIN ANTECEDENTES DE TUMORES, HIV, HEPATITIS B O TIPO C
6.
Selección del receptor
CRITERIOS DE
SELECCIÓN
Edad 1 hasta 60 a.
Evaluacion
inmunologica
histocompatibilidad hla
Evaluacion psicologica
Evaluacion
perioperatoria
CRITERIOS DE
EXCLUSION
Neoplasias terminales
Sepsis
Tbp activa, vasculitis.
Sida ó hepatitis activa
Infeccion por hiv y
hepatitis c
Esperanza de vida < 5
años
7. EVALUACION PERIOPERATORIA.
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
MORTALIDAD 2.2 VECES MAYOR
HIPERTENSION ARTERIAL EN CIFRAS PRE DIALISIS >= 130 /80
80% DE PACIENTES CON IRC
HIPERTROFIA VENTRICULAR UN NIVEL < 140/90 MINIMIZA SU
OCURRENCIA.
ENFERMEDAD CORONARIA INCIDENCIA DE HASTA UN 35%
E ISQUEMIA LAS PRUEBAS DE ESTRES SON MENOS
PRECISAS
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTICA INCIDENCIA DE 56% EN IRC
Evaluación perioperatoria
8. EVALUACION PERIOPERATORIA
DIABETES MELLITUS COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
NEUROPATIA AUTONOMICA
COMPLICACION FRECUENTE POST –
TRANSPLANTE
ANEMIA PREVALENCIA DE 76%
MORTALIDAD DE 1.18 VECES POR 1 g/dl DE
DESCENSO DE Hb
SE SUGIERE UNA CORRECCION GRADUAL
ERITROPOYETINA 30% LA PRESION ARTERIAL
LA MORTALIDAD, MEJORA FUNCION
PREDISPONE A TROMBOSIS
LA COAGULOPATIA UREMICA
Evaluación
perioperatoria
9. EVALUACION PERIOPERATORIA
HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO
Ca y P FAVORECE HIPERTROFIA
VENTRICULAR Y DISFUNCION DIASTOLICA
UREMIA FIBROSIS MIOCITOS CARDIACOS
TRASTORNOS HIPER, HIPOKALEMIA ARRITMIAS
METABOLICOS DISLIPIDEMIA
DIVERSOS DEBE SER CONTROLADA PREVIO A
TRANSPLANTE
HIPERHOMOCISTEINEMIA
FACTOR DE RIESGO PARA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
CITOCINAS
PCR, IL1, IL 6, IL13 AUMENTADAS
Evaluación
perioperatoria
11.
Anestesia general balanceada o total endovenosa.
Anestesia Regional.
Anestesia combinada.
Selección de la técnica
anestésica
12.
ECG de cinco derivaciones
Temperatura
Gasto urinario
Saturación de oxígeno periférica
Capnografía
Tensión arterial no invasiva ó invasiva si se requiere
frecuente análisis de gases sanguíneos.
Presión venosa central
Monitorización
13.
Premedicación.
Una premedicación adecuada disminuye la ansiedad
preoperatoria y facilita el manejo intraoperatorio. Es
recomendable reducir las dosis usuales debido a un
aumento de la sensibilidad de estos pacientes.
Transanestésico
14.
Volumen intravascular.
El aspecto más importante para lograr la función
inmediata del injerto es el mantenimiento de un
adecuado volumen intravascular que asegure la
perfusión satisfactoria del órgano trasplantado.
Se recomienda el mantenimiento de PVC entre 10-15
mmHg para garantizar una volemia óptima.
Transanestésico
15.
Albúmina.
La expansión volumétrica con albúmina a dosis de
0.8-1.6 mg/kg, se ha asociado a una mayor
supervivencia del trasplante en el plazo de un año.
Transanestésico
16.
Diuréticos.
El manitol produce expansión rápida del volumen
intravascular y aumenta el flujo tubular renal al
impedir la reabsorción de agua en el túbulo
proximal.
Furosemida (3.5mg/kg) 15-20 mins antes del
desclampaje.
Si se asocian ambos diuréticos se reducen las dosis,
1mg/kg de furosemida y 0.25g/kg de manitol.
Transanestésico
17.
Inmunosupresores
De todos los inmunosupresores usados para el
trasplante renal, el anticuerpo monoclonal OKT3
posee el más alto potencial de complicaciones
inmediatas intraoperatorias.
A pesar de esto se ha señalado que mejora a corto y
largo plazo la supervivencia del injerto.
Transanestésico
18.
Ésta comienza desde la inducción anestésica hasta
concluir la disección en el receptor
En esta fase se debe de mantener la PAM por arriba
de 80 mmHg y la PVC entre 8 y 10 cmH2O.
Fase I (prerrenal)
19.
Ésta comienza desde que el cirujano recibe el riñón
del donador e inicia la isquemia fría, perfunde el
órgano con solución preservadora, identifica, repara
y diseca la vena y arteria renal y el uréter.
Durante esta fase no hay estímulo quirúrgico, por lo
que se deben de reducir las concentraciones
anestésicas.
Fase II (cirugía de banco)
20.
Ésta comienza con la anastomosis de la vena y arteria
renales.
Previo al retiro de la pinza de la arteria renal, se
incrementa la PAM por arriba de 100 mmHg y la
PVC entre 15 y 18 cmH2O una hora antes con carga
de líquidos: cloruro de sodio 0.9%, polímero de
gelatina, albúmina humana, plasma fresco congelado
y concentrado eritrocitario.
Fase III (revascularización
renal inmediata)
21.
Quince minutos antes de la reperfusión, se
administra diurético (furosemide y/o manitol) y
metilprednisolona.
En pacientes receptores de DC y con fracciones
menores de 40% se inicia infusión de dopamina a
dosis dopa; con estas acciones se debe de tener
micción espontánea a través del uréter entre los 3 a 5
minutos después de la reperfusión renal.
Fase III (revascularización
renal inmediata)
22.
Ésta comienza con la anastomosis del uréter,
hemostasia y cierre por planos
Al final de la cirugía, se debe mantener la PVC entre
12 a 15 cmH2O y la PAM entre 100 y 110 mmHg para
mantener una buena perfusión renal.
Cuando el riñón se ha revascularizado y se ha
anastomosado el uréter, se evalúa la diuresis
espontánea, la corrección de la acidosis, el potasio
sérico y la reducción de los valores de creatinina en
el postoperatorio inmediato.
Fase IV (tardía)
23.
La mayoría de estos pacientes pueden ser extubados
y enviados a una unidad de cuidados
postanestésicos.
Los mayores problemas en éste período son la
trombosis vascular renal y el fallo del injerto.
Manejo Postoperatorio