A Pele
A pele é um órgão protetor e impermeável à água, que isola os componentes
internos dos componentes do meio externo,...
• Queimadura de Segundo Grau: a lesão atinge as camadas mais profundas
da pele (a chamada derme). A característica desse t...
• Queimadura de Quarto Grau: (Queimadura elétrica) envolve a completa
destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até...
A anemia agrava muito o quadro clínico do paciente, não devendo ser preterida
a reposição de concentrado de hemácias, deve...
Avaliação
Antes de qualquer intervenção é necessárioconhecer profundamente o
paciente a ser tratado,inclusive seu estado p...
1. Obter uma ferida limpa por queimadura, para o desenvolvimento da
cicatrização e aplicação de enxerto.
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Fisioterapia articular e funcional
Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo
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confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando
possíveis liberações das articulações acometidas.
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influência das propriedadesmorfológicas, fisiológicas e bioquímicas
queestimularão o aumento da força muscular (AGNE,2008)...
aceleração de cicatrização (AGNE, 2008).Na revista científica,
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Seminário de dermato

  1. 1. A Pele A pele é um órgão protetor e impermeável à água, que isola os componentes internos dos componentes do meio externo, representando, portanto, uma barreira natural do organismo. Quando esta barreira se encontra destruída total ou parcialmente em decorrência de traumas, como as queimaduras, ocorre uma alteração da homeostase humana, comprometendo assim, a sobrevivência do indivíduo. Tipos de Queimadura • Queimadura de Primeiro Grau: a lesão atinge apenas a camada mais superficial da pele (a epiderme), apresentando vermelhidão local, ardência, inchaço e calor local. A dor é importante. Pode ocorrer em pessoas que se expõem ao sol por tempo prolongado e sem proteção. Quando atinge grande parte do corpo, é considerada grave.
  2. 2. • Queimadura de Segundo Grau: a lesão atinge as camadas mais profundas da pele (a chamada derme). A característica desse tipo de queimadura é a presença de bolhas. O inchaço é importante, e a dor é bastante intensa. Como ocorre perda da camada superficial da pele, que protege contra a perda excessiva de água, nesse tipo de queimadura pode ocorrer perda intensa de água e sais minerais, levando a um quadro de desidratação grave. Esse tipo de queimadura pode ser causado pela exposição a vapores, líquidos e sólidos escaldantes. • Queimaduras de Terceiro Grau: nesse tipo de queimadura, ocorre lesão de toda a pele, atingindo os tecidos mais profundos, como os músculos. Curiosamente, esse tipo pode não ser doloroso, já que as terminações nervosas que geram a dor são destruídas junto com a pele. A cicatrização geralmente é desorganizada, gerando cicatrizes. Comumente, requer a realização de cirurgias, com enxerto de pele retirado de outras regiões do corpo.
  3. 3. • Queimadura de Quarto Grau: (Queimadura elétrica) envolve a completa destruição de todos os tecidos, desde a epiderme até o tecido ósseo subjacente. Este tipo de queimadura ocorre normalmente em resultado do contato com a eletricidade. Haverá uma ferida de entrada, que estará carbonizada e deprimida. Onde a eletricidade deixou o corpo, haverá também uma ferida de saída, que normalmente exibe bordas explosivas. Se a ocorrente foi forte o suficiente, também poderão ocorrer fraturas do osso subjacente. Principais Complicações Anemia Em resposta à maciça perda hídrica e à necrose tissular, observamos inicialmente uma elevação da hemoglobina e do hematócrito, associada ao aumento da hemoglobina livre na urina. Na hematoscopia observamos células vermelhas fragmentadas e esferócitos, sendo a hemólise intravascular confirmada pela queda dos níveis de haptoglobina e elevação dos níveis da metemalbumina no plasma. Após a ressuscitação hídrica, observa-se queda rápida na concentração de hemoglobina e do hematócrito e a anemia significativa é a regra nos próximos dias pós-queimadura. A anemia é agravada pelas perdas sangüíneas durante procedimentos como debridamentos, curativos, cirurgias e colheita de sangue para exames laboratoriais, além da possibilidade da ocorrência de hemorragia digestiva. O papel da hemólise contínua é controverso, alguns trabalhos revelam poucas alterações na meia-vida das células vermelhas no período pós-queimadura. Também não foi confirmada por Mortensen 5 uma insuficiência da medula óssea anteriormente suspeitada. O uso de eritropoietina humana recombinante foi feito em trabalho duplo cego que concluiu que ela não previne a ocorrência de anemia e não diminui a necessidade de hemotransfusão em pacientes com queimaduras acima de 35% de superfície corporal.
  4. 4. A anemia agrava muito o quadro clínico do paciente, não devendo ser preterida a reposição de concentrado de hemácias, devendo-se manter sempre o hematócrito superior a 30%. Esofagite Não tem uma freqüência superior àquela encontrada em necropsias de uma população hospitalizada em geral. E causada principalmente pelo uso de sonda nasogástrica que facilita o refluxo gastroesofágico de material ácido. O paciente queixa-se de pirose e de dor retroesternal, agravada pela alimentação por via oral. O tratamento é feito com a alcalinização do meio gástrico, com drogas que facilitem o esvaziamento gástrico como metoclopramida ou bromoprida, permanência do paciente em posição sentada principalmente nos períodos pós-prandiais. Ocasionalmente será necessária a retirada da sonda nasogástrica e suspensão de dieta enteral até que os sintomas regridam. Arritmia Cardíaca Pode ser uma complicação do infarto agudo do miocárdio ou ocorrer de forma isolada, sendo a mais freqüente alteração cardiovascular observada nos queimados. A queimadura elétrica é uma importante causa de arritmia. Quando ocorre um óbito secundário ao choque elétrico de baixa voltagem, ele é devido ao efeito direto da corrente sobre o miocárdio causando fibrilação ventricular. A assistolia cardíaca e a parada respiratória ocorrem como resultado de lesão dos centros cerebrais decorrente de passagem de corrente de alta voltagem. A monitorização cardíaca deve ser instituída naqueles pacientes vítimas de queimaduras elétricas, uma vez que arritmias são comuns nestes pacientes nas primeiras horas após o evento. Podem ocorrer extra-sístoles, distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular. O tratamento será baseado no tipo de arritmia, podendo ser usadas drogas diversas e marca-passo, quando indicados. A desfibrilação no momento do acidente elétrico estaria indicada, porém a disponibilidade de um desfibrilador é rara, podendo ser substituída pelo golpe precordial aplicado com firmeza na junção entre o terço médio e o terço inferior do esterno. Abordagens Fisioterapêuticas De acordo com Guirro e Guirro, 2006 a queimadurapromove alterações tanto locais como também sistêmicas, apresentando grandes variações na evolução do processo de reparação, as quais dependem da precocidade da intervenção terapêutica. O tratamento do paciente queimado envolve uma equipe multiprofissional, sendo que o tratamento fisioterapêuticos atua também de forma complementar as cirurgias, principalmente as enxertias. A conduta inicial a qualquer intervenção deve ser a realização de uma anamnese efetiva cuja finalidade é direcionar as condutas a serem realizadas, visando resultados eficientes (GUIRRO; GUIRRO, 2006).
  5. 5. Avaliação Antes de qualquer intervenção é necessárioconhecer profundamente o paciente a ser tratado,inclusive seu estado psicológico, ou, a existência de algum prejuízo intelectual. A avaliação deve constarde quesitos indispensáveis para a efetivação de umprotocolo de atendimento eficiente (GUIRRO; GUIRRO, 2007): Cabeçalho com os dados de identificaçãopessoal; Identificação de patologias progressivas; Identificação do tipo de acidente, agentecausador, data, hora, local, traumas associados, inalação de fumaça ou gases, etc.; Data de internação e número de prontuário (para pacientes que foram hospitalizados); Identificação do local, tipo e profundidade daqueimadura; Identificação do percentual da superfíciecorporal atingida; Avaliação respiratória; Avaliação articular e funcional dos segmentosenvolvidos; Avaliação postural quando possível – serviráde complemento na avaliação funcional; Avaliação do estado emocional. Após a avaliação devem-se analisar os dadoscoletados, formular um plano de tratamento eestabelecer metas a curto, médio e longo prazo. Avaliação Semiológica do Paciente Queimado A avaliação semiológica será de fundamental importância no tratamento de um paciente queimado. Cada uma das diferentes classificações das queimaduras apresentar-se-á com um quadro clínico diferente e cada uma mudará dramaticamente o curso do tratamento. Além da quantidade tissular decorrente diretamente da queimadura, o estado metabólico do paciente, suas condições fisiológicas, grau de infecção, enfoque psicológico, todos irão interagir, exercendo impacto sobre o estado clínico e estes devem ser analisados cuidadosamente pelo fisioterapeuta. HISLOP & MONTGOMERY (1996), mostram que podemos utilizar dois recursos semiológicos: o goniômetro e o teste de força muscular. O primeiro irá medir a amplitude articular do paciente, onde podemos comparar a amplitude do paciente no decorrer do tratamento e assim, avaliar o resultado deste em relação ao ganho de amplitude de movimento. O segundo irá quantificar e qualificar a potência de um músculo ou grupo muscular. No teste de força muscular iremos caracterizar a força do paciente em graus que variam de zero a cinco. Além disso, é indispensável realizar o teste de sensibilidade para verificar o grau sensitivo apresentado e analisar sucintamente o aspecto da pele. O`SULLIVAN & SCHMITZ (1999) ressaltam que as metas para o tratamento reabilitativo e fisioterápico são contingentes com o prognóstico e potencial do paciente. É difícil determinar metas específicas por causa da natureza variada das lesões, porém, as metas típicas que precisam ser estabelecidas pelo fisioterapeuta são:
  6. 6. 1. Obter uma ferida limpa por queimadura, para o desenvolvimento da cicatrização e aplicação de enxerto. 2. Manter a amplitude de movimentos; 3. Impedir complicações ou reduzir as contraturas cicatriciais; 4. Impedir complicações pulmonares; 5. Promover a independência na deambulação; 6. Promover a independência nas atividades de vida diária; 7. Melhorar a resistência e a força cardiovascular; 8. Viabilizar o retorno do paciente ao funcionamento normal, e à vida preexistente à lesão por queimadura. A Revista científica intitulada de JournalofBurnCareRehabilation, dedicada exclusivamente àfisioterapia e a reabilitação do paciente queimado,aponta três pontos nos quais os médicos devemsalientar na reabilitação do paciente queimado: 1- Cuidado especial para as queimaduras da regiãoda face, pescoço, pelas aderências que podemcausar na cicatrização das queimaduras de terceiro e quarto graus, 2- queimaduras na região dos genitaisque podem causar alterações na uretra, pênis evagina, por destruição de tecidos nobres, 3-Queimaduras de mãos e pés, que podem deixarsequelas de posições viciosas que, posteriormente,impeçam na recuperação, na obtenção de atitudesadequadas para o trabalho e para deambulação(KNOPLICH, 2007). Oxigenoterapia Em pacientes com suspeita ou com diagnóstico clínico de inalação de material de combustão, a administração de oxigênio a 100% através de máscara facial deve ser a mais precoce possível, especialmente nos pacientes passíveis de inalação concomitante de CO. A administração de oxigênio em altas concentrações irá competir com o CO em relação à saturação da hemoglobina. Em pacientes com suspeita de inalação de CO, que apresentem sinais neurológicos que não sejam revertidos com a administração de altas concentrações de oxigênio sob máscara, a utilização de oxigenoterapia hiperbárica está indicada. Ventilação Artificial Pacientes que necessitam de via aérea artificial e ventilação mecânica são aqueles cujas lesões do parênquima pulmonar, pela inalação, impedem que as trocas gasosas sejam efetivas.
  7. 7. Fisioterapia articular e funcional Consiste na cinesioterapia isométrica, evoluindo para exercício passivo, ativo assistido, ativo livre e ativo resistido. Tem como finalidade diminuir os processos álgicos; aumentar e manter a força e a resistencia muscular; aumentar ou manter a amplitude de movimento; reduzir edemas e derrames articulares; promover o alongamento e relaxamento articular; liberar as aderencias internas e externas; prevenir contraturas e deformidades; corrigir desvios posturais; desenvolver a coordenação motora e o equilibrio estático e dinamico; reeducar a marcha. Fisioterapia em lesões de vias aéreas Quando houver queimaduras graves de face e pescoço, história de queimados em ambientes fechados, presença de pêlos nasais chamuscados, mudança de padrão respiratório, eliminação de secreção com fuligem e queimaduras periorais, deve-se suspeitar de lesões nas vias aéreas. Neste caso, é de suma importancia a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, podendo-se administrar oxigênio com catéter ou máscara e em casos mais graves, a intubação endotraquial. A fisioterapia irá atuar tanto na manutenção do suporte respiratório, no desmame do suporte quanto no treinamento e reexpansão pulmonar, podendo ainda tratar de complicações respiratórias decorrentes da síndrome do imobilismo. Para tanto, poderá usa técnicas desobstrutivas, manobras de reexpansão pulmonar e treinamento da musculatura. Massagem A massagem deve ser realizada no período de cicatrização e no pós, para melhorar a sensibilidade da pele, melhorar a estrutura da cicatriz, prevenir e corrigir aderencias simples, estimular a circulação sanguínea da nova pele e reduzir o edema. É importante tomar cuidado com a intensidade empregada na massagem, visto que a pele está muito frágil e debilitada, além dos enxertos que ainda estão se adaptando. Balneoterapia (banho) A balneoterapia pode ser realizada de duas maneiras: uma com anestesia, onde o cirurgião irá realizar procedimentos de desbridamento da pele queimada; e a sem anestesia, onde acontece apenas a limpeza da região afetada. O fisioterapeuta tem função importante em ambas. Na balneoterapia anestésica, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia passiva para membros superiores e inferiores,
  8. 8. confecção de órtese gessada e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas. Na balneoterapia sem anestésico, o fisioterapeuta irá realizar avaliação e reavaliação da área queimada, cinesioterapia ativa e ativa assistida para membros superiores e inferiores e orientação durante o curativo, visando possíveis liberações das articulações acometidas. Posicionamento Toda vez que um paciente é acometido poruma infecção aguda, que inviabiliza a movimentaçãoespontânea no leito, ele está correndo risco dedesenvolver patologias secundárias que poderãopiorar drasticamente o quadro clínico dele. Dentreestas patologias poderemos citar as ulcerações (escaras), contraturas de tecidos moles ou articulares,posturas viciosas e até problemas respiratórios. Ofisioterapeuta irá atuar de forma que no momento emque a pessoa queimada estiver na fase de cicatrizaçãoele possa posicioná-la de forma que a articulação seoponha ao efeito de encurtamento proporcionadopelo processo de reparação. Ele terá a preocupação deem pequenos espaços de tempo estar movendo opaciente de forma sutil, mas que permita a ele aalternância de posições, evitando assim, que em certoslocais fique muito tempo parados ou que esquentem,diminuindo bruscamente a chance do surgimento desequelas secundárias. A elevação dos membrosqueimados é de extrema importância porque atua namelhora do retorno venoso linfático, prevenindoassim, a formação de edemas no local. (GUIRRO;GUIRRO, 2007). Cinesioterapia Geral A atividade física, quando o paciente aindaestá em fase de recuperação, pode ser muito incômodae dolorosa, mas a atividade física precoce para esteindividuo é de extrema importância para amanutenção da amplitude articular. A deambulaçãotambém deve ser iniciada precocemente a fim deproporcionar ao paciente a oportunidade de manter umcontato social e exercitar os membros inferiores,evitando possíveis perturbações funcionais. Antes deiniciar qualquer tratamento precoce neste tipo depaciente, deve-se fazer uma análise criteriosa acercade seus limites funcionais já existentes, para que osmesmo sejam respeitados. A massagem prévia, antesde qualquer manejo do paciente, servirá para aumentara mobilidade tecidual, evitando assim mais danos, nãosó em áreas adjacentes à queimadura, mas, sim na própria região lesada. (GUIRRO; GUIRRO, 2007). Eletroterapia As correntes elétricas atuarão neste tipo decicatrização no que se diz respeito à recuperação dafunção motora perdida ou diminuída. O estimuloelétrico produzido pelo FES gera no local um aumentoda atividade muscular por
  9. 9. influência das propriedadesmorfológicas, fisiológicas e bioquímicas queestimularão o aumento da força muscular (AGNE,2008). Ultrassom Dyson e Young relacionaram os mecanismosfisiológicos envolvidos no processo de reparação detecidos moles (inflamação aguda, proliferação eremodelação) com energia ultrassônica. Há umconsenso no sentido de que o ultrassom pode acelerar aresposta inflamatória, promovendo entre os efeitosdesencadeados por este processo, as liberações dehistamina, de fatores de crescimento pela granulaçãode macrófagos, mastócitos e plaquetas, além deincrementar a síntese de fibroblastos e colágeno(GUIRRO; GUIRRO, 2007). Laser Este recurso é muito utilizado, quando a lesão porqueimadura se encontra em aberto, porque elebioestimula a regeneração da área através do reparotecidual. A sua utilização é rápida, não invasiva eefetiva (GUIRRO; GUIRRO, 2007). Crioterapia O frio, quando é aplicado logo após a lesão,serve para aliviar a dor e diminuir a severidade,principalmente quando a lesão é de primeiro grau esegundo grau. Segundo Guirro; Guirro (2007), estemétodo é muito eficiente e recomendável porque oresfriamento local é benéfico, visto que ele permiteuma vasoconstrição, limitando o escape de plasma e aprevenção da hipóxia secundária e diminuição dometabolismo celular. A crioterapia pode ser utilizadaneste tipo de tratamento com as seguintes finalidades: Minimizar a formação de edemas, bolhas epromover a analgesia; Auxilia no processo de cicatrização; Alongamento do tecido conjuntivo. Radiação Ultravioleta As possíveis ações deste recurso estãorelacionadas ao efeito bactericida atenuantes nacicatrização. Este recurso só é empregado, nesta fase,e ainda está em fase de estudo, mas, em todos os casosde infecções na área lesionada, houve melhorasignificativa na maioria dos casos. Radiação Infravermelha Este recurso é empregado para alivio da dor,aumento da mobilidade articular e reparo de lesões d tecidos moles. Os efeitos fisiológicos já catalogadospelos estudiosos deste recurso são: vasodilatação,aumento do fluxo sanguíneo, aumento da leucocitose,aumento da fagocitose, aumento do metabolismo,relaxamento muscular e de outras estruturas, analgesia e
  10. 10. aceleração de cicatrização (AGNE, 2008).Na revista científica, JournalofBurnCare Rehabilation, existe uma grande quantidade de artigosassociando os problemas psicológicos de crianças eadultos em relação às cicatrizes e a imagem corporal.Por isso, o tratamento multidiciplinar na reabilitaçãode queimados é de extremamente importância. Amaioria dos autores afirma que o tratamentofisioterápico deve incluir o encaminhamento apsicólogos para cuidar desse componente emocional,principalmente em relação às queimaduras acidentaisem adolescentes e crianças, assim como o preparo paraa cirurgia. (KNOPLICH, 2007). Referências Bibliográficas http://www.wgate.com.br/conteudo/medicinaesaude/fisioterapia/variedades /queimado_bianca/queimado_bianca.htm. Acesso em 10/04/2014; http://terapiadomovimento.blogspot.com.br/2009/07/fisioterapeutico-em- pacientes-queimados.html. Acesso em 10/04/2014; http://oqueefisioterapia.blogspot.com.br/2013/06/fisioterapia-nas queimaduras.html. Acesso em 10/04/2014; Rocha, Marília S.; Rocha, Emília S.; Souza, João Paulo C. de.Fisioterapia em queimados: uma pesquisa bibliográfica acerca dos principais recursos fisioterapêuticos e seus benefícios. Disponível em: . Acesso em: 10/04/2014

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