1. EMBARAZO PROLONGADO Grupo 2 XI A

2. EMBARAZO PROLONGADO Es la gestacion que alcanza 42 semanas completas (294 días) ó más desde el primer día del ultimo periodo menstrual. (American College of Obsetricians and Gynecologists 1997)

3. EMBARAZO PROLONGADO Descrito desde 1902 por Ballantyne El infante posmaduro ha permanecido mucho tiempo intraútero, ha sidotanto que es difícil su nacimiento conseguridad para el y su madre” Terminos: Posmaduro, Prolongado, posfechas, Postermino

4. Incidenciavariasegún el método dedeterminación de la EG EMBARAZO PROLONGADO EPIDEMIOLOGIA Calculopor FUR de la FPP, puede ser erradapuesovulaciónocurre entre día 7 y 21 del ciclo y varia encadamujer la ecografíaes el mejormétodoparadeterminar la EG , suvariaciónes de 4-5días.

5. EMBARAZO PROLONGADO EPIDEMIOLOGIA

6. EMBARAZO PROLONGADO ETIOLOGIA Los elementos esenciales para el parto normal son multifactoriales requiriendose una secuencia de cambios que empiezan por el feto: madurez cerebral, pulmonar y renal, funcionamiento adecuado de su sistema hormonal (hipófisis, hipotálamo, adrenales),funcionamiento placentario y continúan con la madre con la función de la decidua, el miometrio y los procesos para la madurez cervical.

7. EMBARAZO PROLONGADO FACTORES DE RIESGO

8. EMBARAZO PROLONGADO ETIOLOGIA Anomalíascongénitas (anencefalia). Factor hereditario. Deficienciahormonaadrenocórticotropafetal. Alteración en la unidadfetoplacentaria. Disminución de la sulfatasaplacentaria. Alteración en los procesos de maduración cervical. Sexomasculino del producto Obesidad- Macrosomíafetal – DCP.

9. EMBARAZO PROLONGADO - ETIOLOGÍA„ Factor hereditario: Embarazoprolongadorecurre a través degeneracionesfamiliares – suecia Determinación biológica , estudio 27677 partos en noruega, incidencia de EP aumento en 10-27% en el embarazo subsiguiente, esto se incrementó a 39% si las dos gestaciones anteriores fueron EP.

10. EMBARAZO PROLONGADO - ETIOLOGÍA Sexo masculino del producto: Genero masculino predispone al embarazo prolongado La población bajo estudio comprendió 656,423 nacimientos. fueron hombres 323,231, y fueronmujeres 333.192 (relación hombre/mujer 1.03) La edad media al nacimientofuesignificativamentemasalta en fetosmasculinos (280.6 ± 8.9 ± vs 279.8 ± 8.9 días, respectivamente; . Elporcentaje de embarazosquetuvieronsupartomasallá del términofuemasalto en los hombres que en lasmujeres (26.5% vs 22.5% a 41 semanas degestación y 7.6% vs 5.5% a las 42 semanas de gestaciónrespectivamente).La probabilidadsemanalpara un parto de un feto masculino másallá deltérminofue 1.4, 1.39, 1.50 a las 41, 42 y 43 semanasrespectivamente. Conclusión. El género masculino predispone significativamente alembarazo prolongado, extendiéndolo hasta 43 semanadonde hay 3nacimientos de hombres por 2 de mujeres. www.themegallery.com

11. EMBARAZO PROLONGADO - ETIOLOGÍA www.themegallery.com PROBABILIDAD DE NACIMIENTOS DE FETOS MASCULINOS Por edad gestacional Probabilidad

12. CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS A LA GESTACION PROLONGADA

13. LIQUIDO AMNIOTICO Aumenta progresivamente hasta la semana 32. De la 32-39 el volumen es relativamente constante (700-800 ml). En la semana 40 y 44 hay una disminución del 8% por semana. En la semana 42 hay un promedio de 400 ml. Oligoamnios VLA <300ml

14. LIQUIDO AMNIOTICO CAMBIOS EN EL LIQUIDO AMNIOTICO VOLUMEN EN CC

17. PATOLOGIAS ASOCIADAS AL ECP

18. MACROSOMIA FETAL Neonatos pos término con peso>4500g El riesgo principal es el traumatismo materno: -trabajo de parto prolongado -dificultad al extraer el feto Hay distocia de hombros (muerte neonatal) Asfixia fetal (déficit neurológico) Presencia de lesiones: -parálisis del plexo braquial, del nervio frénico, fracturas de humero, clavícula y cráneo cefalohematomas

19. SINDROME DE POST MADUREZ Solo se presenta en 5-10% de los casos Cambios cutáneos Perdida del tejido celular subcutáneo Piel verdosa amillenta Uñas largas

20. PATOLOGIAS ASOCIADAS AL ECP Etapas del sind. postmadurez ETAPA II ETAPA III Etapa I ETAPA I -indica disfuncion placentaria avanzada. -el feto y la placenta se tiñen de Amarillo -Piel arrugada -cuerpo es largo y delgado -mayor grado de disfuncion placentaria -Piel arrugada -El cuerpo es largo y delgado

21. SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO Es una perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos. Hay desaceleraciones variables de moderadas a graves Bradicardia fetal Las desaceleraciones variables se producen por compresión del cordón umbilical por Oligoamnios y por insuficiencia placentaria.

22. SUFRIMIENTO FETAL INTRAPARTO

25. AYUDAS DIAGNOSTICAS

26. HISTORIA CLINICA La identificación exacta del día de la concepción es importante para evitar el diagnóstico incorrecto de ECP La fecha estimada de parto (FEP) se determina más fácilmente al principio del embarazo porque la paciente recuerda con más exactitud la fecha de su última regla y la historia menstrual. Se debe precisar: la regularidad, la fecha de las tres últimas reglas, el uso de anticonceptivos orales, de inductores de ovulación y medicamentos que pueden modificar el ciclo menstrual.

27. ECOSONOGRAFIA La estimación de la edad gestacional mediante el examen ecosonográfico también permite estimar el vo-lumen de líquido amniótico (VLA), el peso fetal, las malformaciones fetales y el grado placentario y, de esta manera, identificar a los fetos postérmino que tienen mayor probabilidad de morbi-mortalidad perinatal.

28. ECOSONOGRAFIA Solicitar control electrónico fetal Test estresante: búsqueda de DIP II

29. MONITOREO FETAL La valoración del feto no comprometido se debe iniciar a partir de la semana 41. El monitoreo fetal estresante (MFE) o prueba de la oxitocina, es excelente en la vigilancia prenatal del ECP Ocasiona una interrupción intermitente del flujo sanguíneo en la unidad útero-placentaria durante la contracción uterina. La disminución de la variabilidad, la aparición de desaceleraciones tardías y las desaceleraciones variables severas, identifican al feto con disminución de las reservas.

30. VLA Solicitar análisis de liquido amniótico Es uno de los parámetros más importantes en el ECP El Oligoamnios se ha relacionado con un incremento del riesgo de expulsión de meconio, acidosis fetal, cesáreas por sufrimiento fetal, baja puntuación de Apgar y mortalidad perinatal

31. PESO FETAL La valoración ultrasonográfica del peso fetal es uno de los factores primordiales al estudiar el ECP. Está demostrado que una parte importante de la morbilidad asociada a la prolongación del embarazo se debe a la macrosomia fetal que puede producir parto prolongado, distocia de hombros y parto instrumental. El peso fetal estimado por ecosonografía tiene un error promedio de +/- 500 g.

32. ECO DOPPLER valora la velocidad del flujo sanguíneo materno-fetal. Se centra en el estudio de la función cardíaca fetal y en el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical. Se ha demostrado que una disminución de la relación entre la resistencia de la arteria cerebral media/arteria umbilical, se asocia con el desarrollo de sufrimiento fetal. la disminución del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical se asocia con expulsión de meconio y sufrimiento fetal durante el trabajo de parto.

33. CONDUCTA OBSTETRICA LOGO

35. Si el cuello uterino es desfavorable, se madurara con PGE2.

37. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINO LOGO

38. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO DEFINICIÓN El Colegio Norteamericano de Obstetricia y Ginecología (ACOG), define RCIU como aquella condición en la que el feto posee una estimación de peso menor al percentil 10 para esa población a una determinada edad gestacional.

39. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO

41. Pequeño para la edad gestacional

42. Restricción del crecimiento fetal

44. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO MORBIMORTALIDAD 2° causa de morbimortalidad perinatal 30% de los RN que fallecen presentan RCIU 40% de los mortinatos presentan RCIU, 53% pretérmino Asfixia intraparto: 50%

45. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO MORBIMORTALIDAD Morbilidad del adulto: alteración en mecanismos de programación Diabetes HTA Enfermedad coronaria

46. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO ETIOPATOGENIA Para que un recién nacido alcance su peso optimo, es necesario una buena interrelación entre su Potencial de crecimiento Entorno en que se desarrolla durante el embarazo Interviene la herencia

48. Medio maternoCRECIMIENTO FETAL Medio uterino-placentario Potencial genetico

49. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO F. Riesgo

50. CRECIMIENTO FETAL. CRECIMIENTO DESARROLLO Aumento del Tamaño Procesos Celulares 1.Crecimiento del Embrión: Incremento en el No. De Células. 2. Diferenciación y especialización celular. 3. Diferenciación de Tejidos celulares con Funciones Interdependientes. Potencial de Crecimiento fetal Genéticamente Determinado Influenciado Cambio en las proporciones Corporales: PC – PA Aumentada en RCIU: Asimétrica - Medio ambiente materno - Función útero placentaria

51. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal.FETALES Genéticos: Tasa de Crecimiento Intrauterino, 20% variabilidad del Peso. RCIU se presenta en 38%: Trisomías, Síndromes, Malformaciones. Infección Congénita 10%: CMV, Rubeola. - 1º Trimestre - Citolisis: Áreas de Necrosis tisular y –Potencial de Crec - Inhibe la división Celular. - Predilección por Células Epiteliales. Gestaciones Múltiples Medio Ambiente Hormonal OK. Nutrientes y Oxigeno OK.

52. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal ETIOLOGIA CAUSAS INFECCIOSAS CITOMEGALUVIRUS RUBÉOLA HERPES VIRUS VARICELA-ZOSTER HEPATITIS POLIO Toxoplasma gondii Listeria monocytogenes Treponema pallidum

53. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal. MATERNOS. Estad socioeconomico Multiaridad Edad materna Talla y Peso bajos FR Enfermedades Cronicas Radiaciones Antecedentes RCIU Grandes alturas Obesidad Tabaco Alcohol Sustancias psicoactivas. Inadecuada Ganancia de peso Durante gestacion Nutricion Malos Antecedentes Obstetricos.

54. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal.MATERNOS.

55. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal ETIOLOGIA TABACO DOSIS DE 1 A 15 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN UNA REDUCCIÓN MEDIA DEL PESO FETAL EN UNOS 100g, MIENTRAS QUE DOSIS SUPERIORES A 16 CIGARRILLOS AL DÍA PRODUCEN REDUCCIONES MEDIAS DE PESO DE UNOS 150g. (Dougherty, 1982).

56. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal ETIOLOGIA FARMACOS SINDROME DE ALCOHÓLICO FETAL EL RETRASO DEL CRECIMIENTO PRODUCIDO POR EL ALCOHOL NO ES MUY MARCADO (unos 200g de promedio), A NO SER QUE SE ASOCIE A MALA ALIMENTACIÓN, COMO OCURRE FRECUENTEMENTE.

57. Factores que Intervienen en el Crecimiento Fetal ETIOLOGIA PLACENTARIOS Alteraciones metabólicas o estructurales. - Intercambio Gaseoso – Nutrientes. - Síntesis de SomatomamotrapinaCoriónica. Reducción de Tamaño placentario: - Infartos placentarios Macro o Microscópicos. - Abrupcio Placentario. - Fibronosis difusa. - Hemangiomas. - Embarazos Gemelares (Alteración Arteriovenosa)

58. RCIU CLASIFICACION

59. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO ETIOPATOGENICA Winick y cols. lo clasificaron en: INTRINSECO Fetos con malformaciones graves pero cuya placenta tiene un volumen y numero de células normales EXTRINSECO Fetos pequeños sin anomalías estructurales, con placenta pequeña y con una disminución considerable del numero de células

60. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO EXTRINSECOS CLASIFICACION RCIU Simétricos o tipo I Son uniformemente pequeños, con una disminución del perímetro cefálico y una disminución de células especialmente del encéfalo e hígado Asimétricos o tipo II fetos pequeños pero con un perímetro cefálico normal, disminución de órganos del 50% aproximadamente Hijos de madre con gran restricción nutricional

61. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO clasificacion ecográfica Esta basada en la biometría fetal. Campbell los clasifico en dos grupos APLANAMIENTO TARDIO Fetos en los que el crecimiento de la cabeza es normal hasta el tercer trimestre, en el que se vuelve lento o se detiene. Se debe a factores placentarios PERFIL BAJO fetos en los que el crecimiento de la cabeza es inferior al normal durante toda la gestación Setrata de fetos con anomalías congénitas

62. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO CLINICA Según la severidad RCIU puede ser clasificado en: Leve, p5-p10 Moderado, p2-p5 Severo, < p2

63. diagnostico

64. DIAGNOSTICO NEONATAL Abdomen generalmente deprimido Circunferencia cefálica normal o casi normal (Fenómeno de ahorro cerebral) Hematocrito alto: 60- 70% Hipoinsulinemia Disminución del peptido C Relación Lactato/ piruvato alta Hipoproteinemia Niveles de IgG e IgM bajos

65. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO DIAGNOSTICO Se basa en el conocimiento de la edad gestacional y la determinación del peso del feto. Para realizar el doble diagnostico se utilizan procedimientos clínicos, bioquímicos y sobre todo con la ecografía.

66. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Volumen de liquido amniótico Siempre se ha relacionado el volumen de liquido amniótico con el RCIU y con el sufrimiento fetal. La cuantificación de L A

67. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Diagnostico clínico Mediante la anamnesis, en la mayoría de los casos resulta fácil determinar la edad gestacional a través de la FUM. También la podemos determinar por medio de la medición de la altura uterina.

68. ALTURA UTERINA Sensibilidad 27% Especificidad 88% Alta tasa de falsos positivos Alta variabilidad inter e intra-observador Medidas seriadas pueden mejorar su rendimiento Tabla personalizada mejora sensibilidad a 48%

69. La ecografía es el método mas eficaz para diagnosticar la RCIU Este diagnostico se basa en el estudio: Placenta Cantidad de liquido amniótico Determinación de la edad gestacional y peso fetal Control biométrico del crecimiento Fluxometria uteroplacentaria y fetal. Diagnostico ecográfico

70. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Placenta El estudio de la morfología de la placenta nos puede orientar cuando se sospecha de RCIU. Grannum la clasifico en 4 grados Estos diferentes grados de la placenta deben interpretarse como la expresión ecográfica del envejecimiento placentario que experimenta durante la gestación.

71. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Control del crecimiento fetal El diagnostico ecográfico de RCIU se realiza controlando el crecimiento de parámetros: Cefálicos (DBP, CC) abdominales ( DAT, DAA, CA) Longitud del fémur

72. Diagnóstico ecográfico de RCIU tipo I o Simétrico Determinación del perímetro cefálico fetal (PCF): se altera precozmente a partir de la semana 24 (debajo del percentil 5). Cálculo: P.C.F.= (D.B.P. + D.O.F.) x 1, 62. b) Perímetro abdominal fetal (P.A.F.): se altera en ambos tipos de RCIU a partir de las 32 semanas Cálculo del PAF = (DAT+DAAP) x1 ,5 Se encuentra alterado cuando su valor su valor se halla por debajo del percentil 5.

73. Diagnóstico ecográfico de RCIU tipo I o Simétrico Perímetro cefálico/ Perímetro abdominal: Su valor normal > 1 hasta la semana 36. Luego de dicha semana el valor normal es menor de 1, y si luego de la semana 36 se mantiene > 1 entonces nos encontramos ante un RCIU tipo II si se invierte la relación y es < 1 entonces es un crecimiento normal o RCIU tipo I. Diámetro biparietal fetal (D.B.F.): debe crecer 2 mm. en dos determinaciones separadas por 14 días

74. Diagnóstico ecográfico de RCIU Asimétrico o tipo II Perímetro abdominal fetal (P.A.F.): cuando su medida se encuentra por debajo del percentil 5 de la curva patrón. b) Perímetro cefálico Fetal: > 1 luego semana 36 c) Longitud Femoral Fetal x 100: - Valor normal 20-24. > de 24 RCIU tipo II

75. DIAGNOSTICO DE RCIU CON EG NO CONFIABLE Diagnóstico de RCIU simétrico o Tipo I: El parámetro fundamental es la velocidad de crecimiento del perímetro abdominal fetal: el incremento entre 2 determinaciones separadas por 14 días debe estar por encima del percentil 10 según la tabla patrón Diagnóstico de RCIU asimétrico o tipo II En este caso se deben utilizar los Indicadores de crecimiento independiente de la EG, estos son las curvas de velocidad de crecimiento según su valor previo, y la Razón: perímetro abdominal fetal/ longitud del fémur fetal.

76. Diagnóstico de RCIU asimétrico o tipo II Patrones de velocidad de crecimiento en función de su valor previo: con esto se estudia cuánto debe incrementarse en un periodo dado, el crecimiento de una medida fetal. Razón perímetro abdominal fetal/ longitud del fémur fetal: da un valor que se mantiene constante entre las 20 y 40 semanas de estación. Perímetro abdominal/ Longitud del fémur = 4.25 El punto de corte es 4, 25; si es menor que este valor indica una alta probabilidad de un RCIU asimétrico; si el valor es mayor puede ser un RCIU simétrico o un crecimiento normal

77. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Fluxometria doppler Mediante el doppler vamos a medir la resistencia a la circulación de la sangre de los siguientes vasos: Uteroplacentaria Arteria umbilical Arteria cerebral media Conductos venosos Para ello se usan fundamentalmente los índices sístole/diastole, de resistencia y pulsátil.

78. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO (1) Arteria uterina disminución del flujo al final de la diástole. (2) Arteria Umbilical se denota la ausencia e inversión del flujo al final de la diástole. (3) Arteria cerebral media igualmente muestra el compromiso.

80. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO Bienestar fetal El perfil biofísico y la eco doppler nos permiten evaluar el grado de adaptación que tiene el feto con respecto a la situación intrauterina que esta viviendo. Cuando hay disminución de los índices fluxometricos de al A. umbilical indica que el feto se encuentra en condiciones precarias. Con la valoración de la A cerebral media podemos valorar el grado de adaptación del feto frente a la hipoxia crónica y su posible deterioro.

81. PERFIL BIOFISICO Es un método ecográfico basado en un sistema de puntuación, utilizado para determinar el bienestar de un feto durante un embarazo de alto riesgo.

82. RESTRICCION DEL CRECIMIENTO UTERINO DIAGNOSTICO DE ANOMALIAS CONGENITAS Es importante evaluar si hay una anomalía congénita puesto que muchas cromosopatias se asocian con RCIU como son la: Trisomia 21 Trisomia 13 Trisomia 18

84. Niño con RCIU

85. Incrementoponderaldurantesuembarazo

86. Consumo de alcohol, drogas y tabaco. Etc3. Tratamientoprecoz de lasanemiasferropenicas y megaloblasticas 4. Tratamientopreventivos con farmacosqueevitan la izquemiauteroplacentaria, como los ueteroinhibidores aspirina: 75-150 mg asociado a dipiridamoldurante el 2º y 3º trimestre

87. TRATAMIENTO Si a pesar de las medidas aplicadas, aparece el RCIU, deben seguirse las siguientes pautas. Realizar un diagnostico lo masprecozposible, asicomoclsificar el tipo de RCIU Tratar de descubrir la causadek RCIU y aplicarsiesfactible, un tratamientoetiologico. Aplicarmedidasterapeuticas Evaluar el estado del feto y sugrado de madurez Establecer la oportuna o no de interrumpir el embarazo y valorar el metodomasaporpiado. Prestar una atencionintra y neonatal correcta.

89. La suspensión de hábitos tóxicos (cigarrillos, drogas, alcohol)

90. Tratar la patología materna, hipertensión, anemia, hemorragia, y otras.

91. Mejorar la nutrición (suplemento: citrato de zinc 22.5 mgs. Efervescente a partir de 15-25 sem)

94. Ecografía cada 1 a 2 semanas

96. TRATAMIENTO EMBARAZO PRETERMINO Evaluar bienestar fetal con pruebas de no estrés con estímulos vibroacustico EVA e ILA . Anormales: se realiza amniocentesis para madures pulmonar fetal, si la hay se interrumpe el embarazo. Y si no Normales: se continúan el embarazo repitiendo las pruebas 2 veces por semana.

97. TRATAMIENTO EMBARAZO PRETERMINO Maduracion fetal con betametasona 12 mg I.M. Y repetir a las 24 hr Uteroinhibidocomonifedipino 10 mg C/ 6 hr 1 2 4 3 Y se interrumpe el embarazo 72 hr despues O fenoterol 2,5 mg C/ 6 horas

98. TRATAMIENTO EMBARAZO A TERMINO se finalizara el embarazo por la vía obstétrica indicada, debido a la morbimortalidad de un feto con RCUI. 2. Se debe realizar monitorización continua para ver si hay o no sufrimiento fetal agudo, para que nos permita realizar de inmediato operación previa reanimación fetal intrauterina.

99. TRATAMIENTO Examen Clínico: Recién nacidos con RCIU SIMÉTRICO: Pequeños, sin signos de desnutrición o deshidratación Examen Clínico: Recién nacidos con RCIU ASIMÉTRICO: Signos de desnutrición, deshidratación e hipoxia Maceración y sequedad de la piel Desaparición de la vermix caseosa Disminución de la grasa subcutánea (Signo del pliegue) Coloración verdosa o amarillo-verdosa de epidermis, uñas, amnios y cordón umbilical.

100. TRATAMIENTO NEONATAL Proporcionar ambiente térmico adecuado. Administrar solución glucosada Administrar oxigeno En caso de ventilación asistida, debe realizarse solo con presión + intermitente. Estricto control bacteriológico para detectar y tratar posibles infecciones Tratar la hipovolemia con solución de albúmina o sangre total ( PA ) Tratar hemoconcentración: Hematocrito central 65%

101. EVOLUCION POSTERIOR COMPLICACIONES: - Neumotorax - Neumomediastino - Neumopericardio - Neumonia - Hipertensión pulmonar con persistencia del conducto arterioso

102. GRACIAS