12. AGOASPIRATO ed ESAME CITOLOGICO Indispensabile per valutare la natura di aree focali > 10 mm. Sul materiale aspirato si pratica l’esame citologico ed eventualmente dosaggio di ormoni (CT, PTH) o markers di neoplasia tiroidea. VALUTAZIONE RADIOLOGICA Rx trachea Rx esofago (baritato) per gozzi voluminosi o retrosterali TC mediastino superiore compressivi dislocanti

13. con inibizione del restante parenchima parziale totale (fase pre-tossica) (fase tossica) tiroidea SCINTIGRAFIA  Somministrazione di isotopi  -emittenti metabolizzati come lo iodio: -radioiodio: 131 I, 125 I, 123 I captazione elettiva emissione  cristallo rivelatore conteggio “colpi” -radiotecnezio: 99m Tc (  - camera) Valutazione normali morfologica DIMENSIONI aumentate: gozzi (grossolana) ridotte: agenesia, ipotrofia, esiti chirurgici normale Valutazione omogenea aumentata = iperfuzione: G. Tossico diffuso funzionale CAPTAZIONE ridotta = ipofunzione (accurata) diffusa: tiroiditi, gozzi colloidocistici disomogenea Carcinomi aree ipocaptanti/”fredde”:ipofunz. Adenomi non funz focale aree ipercaptazione/”calde”: iperfunzionanti sviluppo retrosternale Valutazione tiroidi ectopiche topografica captazioni ectopiche metastasi Ca funzionanti “ mappa” (singole o multiple) Cisti

15. GOZZI Aumenti volumetrici tiroidei (di entità variabile) = struma G.Diffusi Classificazione Morfologica G.Multinodulari (GMN) G. Tossici o Ipertiroidei Classificazione Funzionale Eutiroidei o Semplici G. non Tossici Ipotiroidei GOZZI NON TOSSICI I G. Eutiroidei e i G. Ipotiroidei presentano caratteri comuni di morfologia, eziologia e patogenesi; si differenziano solo sul piano clinico-funzionale. PATOGENESI E FISIOPATOLOGIA Sarebbe il risultato di un tentativo di compenso a iniziale deficit di TH indotto da qualche agente eziologico x, y, z.  trofismo Iniziale  TH  TSH  vascolarità  outputTH  ormonogenesi Normalizzato : TSH scende stabilizzandosi a livelli sufficientemente alti a mantenere l’eutiroidismo: Gozzo EUTIROIDEO Non normalizzato : TSH resta alto, il gozzo continua a crescere senza conseguire l’eutiroidismo: Gozzo IPOTIROIDEO

16. ANATOMIA PATOLOGICA ED EVOLUZIONE G. DIFFUSI : tipici di fasi iniziali. Evolvono (anni) da forme diffuse IPERPLASTICHE a forme diffuse COLLOIDO-CISTICHE G.MULTINODULARI : fase finale dell’evoluzione. Presentano tipica ETEROGENITA’ MORFOLOGICA e FUNZIONALE: E. Morfologica: noduli di tessuto colloido-cistico alternati noduli di tess. iperplastico/adenomatoso E. Funzionale: ipofunzionanti (ipocaptanti) normofunzionanti(normocaptanti) mantengono dipendenza dal TSH con il tempo acquisiscono autonomia funzionale (caldi) e di crescita progressiva inibizione funzionale progressiva inibizione TSH progressivo  output TH compenso (parziale) dell’ipersecrezione autonoma di TH per cui l’output complessivo cresce poco. Quando l’inibizione delle aree non autonome è massimale (aree fredde) il compenso non è più possibile per cui l’output complessivo di TH è elevato: viraggio da Gozzo Semplice a Gozzo Multinodulare Tossico (spesso dopo esposizione a eccesso di iodio: Jod-Basedow-tossicosi).

18. II) GOZZI SPORADICI 1) G. da Tireostatici . Interferiscono su qualche tappa della sintesi di TH  TSH  Gozzo (Eu/Ipotiroideo) - alimentazione monotona con cibi ricchi di Tiocianati (o loro precursori): cavoli, rape, senape, tapioca, manioca,… 2) G. da Eccesso Iodico . In soggetti con alterata autoregolazione (intrinseca) l’  iodio blocca ormonogenesi  TSH  Gozzo (Eu/Ipotiroideo) - raro in adulti: per alimentazione monotona con alghe marine (Isola di Hokkaido)/farmaci con iodio (AMIODARONE, disinfettanti cutanei e orali) - frequente in neonati da madre trattate con farmaci iodati (evitare!) 3) G. da deficit enzimatici ereditari . Compromettono qualche tappa della sintesi TH  TSH  Compenso funzionale: Completo  G. Eutiroideo/ Incompleto  G. Ipotiroideo 4) Gozzi post-tiroiditici . Le tiroiditi sono le cause più importanti di G. eu- o ipotiroideo, in particolare la tiroidite di Hashimoto. Tionamidi: sovradosaggio terapeutico; feti di donne in terapia tireostatica Litio (30%) - farmaci

19. QUADRI CLINICI Differiscono solo per aspetto funzionale: I) Segni di Ipotiroidismo II) Gozzo di dimensioni variabili (diffuso o multinodulare) III) Possibile EFFETTO MASSA per compressione trachea, esofago, nervo ricorrente, vene cervicali: senso di ingombro, corpo estraneo o disfagia , raucedine o disfonia , senso di soffocamento o dispnea , ingorgo ritorno venoso dal capo talora accentuato dal sollevamento braccia (S. di Pemberton) DIAGNOSI I) Valutazione funzionale - TH~ con TSH~: stato funzionale eutiroideo - TH~ con TSH  : Ipotir.Primario Subclinico : primitiva  TH  TSH sufficiente a normalizzare i TH - TH  con TSH  : Ipotir.Primario Conclamato : primitiva  TH  TSH insufficiente a normalizzare i TH II) Valutazione gozzo e sue dimensioni - ECOGRAFIA: volume  , strutt.disomogenea diffusa (degener.Coll.-cistica) e/o focale con noduli/cisti e calcificazioni - SCINTIGRAFIA : captazione disomogenea diffusa (degener.Coll.-cistica) e/o focale con aree ipocaptanti alternate ad aree normo- o iper-capt. Attenzione!: viraggio in fase pretossica quando aree calde si alternano a inibizione funzionale del restante parenchima. - RxGRAFIA TRACHEA-ESOFAGO, TC : ricerca di compressioni/dislocazioni per G. voluminosi e retrosternali III) Valutazione natura del Gozzo: eventuale AGOASPIRATO di noduli solidi o misti per escludere carcinoma assenti: G. Eutiroidei presenti: G. Ipotiroidei

20. TERAPIA Stato funzionale tiroideo Dipende da nella sua globalità dimensioni del gozzo dei singoli noduli TERAPIA MEDICA CON LEVO-TIROXINA (LT4) con nodi <1 cm: LT4 in dose SOSTITUTIVA (adeguata a riportare sia G.Ipotiroidei TH sia TSH entro il range normale) con nodi >1cm: LT4 in dose SOPPRESSIVA : G.Eutiroidei con nodi <1cm: follow-up N.B.: la terapia SOPPRESSIVA è controindicata in TERAPIA CHIRURGICA G.compressivi (voluminosi/retrosternali) emitiroidectomia: G. non compressivi tiroidectomia tale da indurre un lieve aumento dei TH (non oltre la norma!) ma adeguata a provocare soppressione della secrezione di TSH  stimolo di crescita tiroidea. ORMAI OBSOLETA post-menopausa anziani cardiopatici nodi molto grandi nodi in accrescimento al chirurgo per frequenti recidive nodulari nel tempo subtotale: poche recidive totale: nessuna recidiva

23. III ALTERAZIONI CUTANEE E MUCOSE CUTE: pallida (65%) e fredda (85%) per vasocostrizione, SECCA e ruvida (95%) per  secrezioni, spesso ipercheratosi (gomiti) CAPELLI: secchi e opachi (75%), fragili e rarefatti (55%) per  crescita e  telogen effluvium PELI: rarefazioni diffusa specie al 3° esterno sopracciglia ma anche pube e ascelle gonfiore diffuso: aspetto soufflè (80%), inespressivo VOLTO edema perioculare specie alla palpebre con restringimento rima MIXEDEMA lingua ( macroglossia 85%) ispessimento mucose voce rauca e profonda (50%) rinofaringe e laringe PERIFERIA: edema non improntabile: pretibiale, dorso piedi e mani, fosse sovraclaveari IV ALTERAZIONI NEURO-PSICHICHE E MUSCOLARI perdita iniziativa e interessi fino all’abulia sonnolenza con tendenza ad assopimento (90%) fino a letargia ideazione lenta ( bradipsichismo ) funzioni intellettive ridotte capacità di concentrazione e perdita memoria (65%) loquela lenta ( bradilalia ) (90%) con tipica voce profonda Rallentamento possibili deficit percettivi specie ipoacusia (30%) debolezza muscolari (99%) e rigidità funzioni motorie movimenti lenti e stentati riflessi OT lenti specie achilleo FACIES MIXEDEMATOSA Scambiati per demenza!

26. Cuore Mixedematoso con versamento pericardico Idem dopo terapia sostitutiva Macroglossia

27. VI ALTERAZIONI GASTRO-ENTERICHE RIDUZIONE APPETITO (45%) megacolon mixedematoso motilità gastro-intestinale  stipsi ostinata (60%) con possibilità di Rallentamento di ileo dinamico mixedematoso secrezioni digestivi  dispesia VII ALTERAZIONI DELLA SFERA SESSUALE 1) Uomo: calo libido, spesso impotenza e oligospermia Donna: calo libido, spesso anovulazione e infertilità. Talora amenorrea ma più spesso polimenorrea e menorragie 2) Frequente iperprolattinemia da  TRH indotto dai TH  , rara galattorrea VIII ALTERAZIONI SVILUPPO NELL’INFAZIA NEURO-PSICHICO (età neonatale): mancato completamento sviluppo cerebrale che si arresta a quello conseguito a termine vita fetale età neonatale: NANISMO DISARMONICO IPOEVOLUTISMO SOMATICO da disgenesia delle epifisi età giovanile: ritardo severo dell’accrescimento ( ARMONICO ) SESSUALE: ritardo crisi puberale IPOPLASIA CORTICALE IPOPLASIA PROIEZIONI DENDRITICHE ANOMALIE MIELINIZZAZIONE NEURITICA ANOMALIE VASCOLARIZZAZIONE

29. DIAGNOSI Spesso difficile in fase iniziale per insidiosità evoluzione e aspecificità sintomi (specie anziani). Una volta sospettata  confermare ipotiroidismo  diagnosi eziologica I) DIAGNOSI di IPOTIROIDISMO TH  con TSH  :TH normali grazie a  TSH: IPOTIR. Primario SUBCLINICO: primario  TH   TSH suff. a normalizzare TH TH  con II) DIAGNOSI EZIOLOGICA TSH  :TSH appropriato a TH  : IPOTIR. Primario CONCLAMATO: primario  TH   TSH insuff. a ,, TH TSH   :TSH inappropr. a TH  :IPOTIR.Secondario a deficit ipotalamo-ipofisario:  TSH   TH  possibile normal.TSH Anamnesi personale e familiare Assenza o presenza di Gozzo (diffuso o multinodulare); conferma Ecografica ANAMNESI PERSONALE FAMILIARITA’ GOZZO parto difficile, cefalea, turbe visive, sessuali NO ipotrofia Ipotiroidismo.second. Ipofisario o Ipotamico colesterolo  (anziché  ). TAC-RMN. FSH-LH-ACTH. TRH-test pregressa chirurgia o radioiodio NO no! Ipotiroidismo Post-Ablativo AN. muta, coesistenza immunoopatie FREQUENTE ipotrofia Ipotir. Primario Idiopatico anticorpi anti TG e anti TPO provenienza da area endemica FREQUENTE Gozzo Ipotiroideo Endemico sostanze gozzigene o iodio NO variabile spesso multinodulare G. Ipot. da tireostatici o Iodio esordio giovanile SI G. Ipot. da deficit enzimatici esami speciali AN. muta;pregressa fase tireotossica FREQUENTE variabile diffuso Ipot. Post-Tiroidite di Hashimoto (molto frequente) anticorpi anti TG e anti TPO AN. muta;pregressa fase tireotossica NO piccolo (50%) diffuso Ipot. Post-Tiroidite Silente (raro 5%) Pregressa fase tireotossica e flogosi dolorosa con febbre NO variabile asimmetrico Ipot. Post-Tiroidite Subacuta (raro) VES 

30. TERAPIA DELL’IPOTIROIDISMO TERAPIA CON LEVO-TIROXINA (LT4) in dose sostitutiva cioè sufficiente a mantenere normali TH e TSH; l’indice più sensibile è il TSH (non utilizzabile per ipotiroidismi seondari!). - Attacco con basse dosi (25-50  g/die) soprattutto in anziani, specie cardiopatici per evitare crisi anginose o aritmie ipercinetiche. - Adeguare la dose dopo 2 mesi previo controllo ormoni. AVVERTENZA: in IPOTIROIDISMO SECONDARIO si associa spesso Iposurrenalismo che può essere inapparente finché persiste l’ipometabolismo: se questo è corretto con LT4 può precipitare crisi surrenalica!

31.  QO2  termogenesi CONSEGUENZE dell’ECCESSO dei TH I ALTERAZIONI METABOLICHE Accelerazione velocità metabolica (specie processi catabolici) METABOLISMO LIPIDICO - deplezione depositi adiposi - Ipocolesterolemia - Ipotrigliceridemia METABOLISMO PROTEICO Calo ponderale muscoli deplezione proteica scheletro osteoporosi debolezza perdita di massa perdita di matrice liberazioni minerali

34. V ALTERAZIONI NEURO-PSICHICHE Nervosismo (99%): stato di irrequietezza e insofferenza con desiderio di essere sempre attivo. Stanchezza (90%) che frustra il desiderio di iperattività. FUNZIONI NEURO-PSICHICHE Insonnia o sonni agitati non riposanti. Tachipsichismo Tachilalia Stato ansioso Tremori fini (97%) rilevabili soprattutto alle mani e alle palpebre socchiuse. Riflessi OT accelerati talora fino al clone. Ipercinesia ACCELERAZIONE Debolezza muscolare (70%). Masse muscolari raramente Ridotte (Miopatia Tireotossica). FUNZIONI MOTORIE

35. VI MANIFESTAZIONI CARDIOCIRCOLATORIE  Portata circ. per Stato cardiocircolatorio IPERDINAMICO =  velocità di circolo con  Resistenza periferiche  sensibilità a catecolamine (dubbia!) ma il quadro migliora con  -bloccanti ! CAUSE effetto diretto della  dei TH risposta adattativa fisiologica alla  velocità metabolica tissutale e alla necessità di dissipare calore Frequenza TACHICARDIA + ARITMIE SV  TH portata ritorno venoso velocità circolo Inotropismo (+) PA PA PA flussi distrettuali velocità metabolica vasodilatazione  frequenza cardiaca  gittata sistolica sistolica differenziale diastolica distrettuali polso celere polso ampio extrasistoli tachicardia parossistica FFA (10%) Cardiopalmo (90%) Palpitazioni (90%)              effetto diretto autoregolazione COMPLICANZE: CARDIO- TIREOTOSSICOSI Il sovraccarico di lavoro è ben tollerato nel pz con cuore normale ma la riserva funzionale in risposta allo sforzo è ridotta. Se si instaura FFA può comparire insufficienza cardiaca specie in pz con preesistente cardiopatia (anziani!!) L’eccesso di TH deprime l’efficacia della digitale: occorre aumentare le dosi Il sovraccarico di lavoro accentua il consumo di O 2 con POSSIBILITÀ DI ANGINA specie in pz con preesistente coronaropatia (anziani!!)

37. TIROTOSSICOSI Insieme di manifestazioni da esposizione ad  TH circolanti PATOGENESI dell’eccesso di TH accelerazione della produzione tiroidea: IPERTIROIDISMO senza accelerazione ,, ,, : NON IPERTIROIDISMO TSH : adenomi ipofisari :TSH   SECONDARIE: iperstimolaz , per prod. autonoma di Mola vescicolare TT con hCG:mal. trofoblastiche Coriocarcinoma IPERTIROIDISMO Ca Embrionario iperstimolaz . per prod. autoimmune di TSI: Gozzo tossico diffuso (M. Basedow) PRIMARIE Adenoma tossico (Plummer) acquisizione di autonomia funzionale intrinseca G. tossico multinodulare Ipertir. da Iodio (Jod-Basedow) TSH  Tiroidite Silente PRIMARIE: liberazione scorte TH preformati in fasi iniziali ,, subacuta TT senza ,, cronica (Hashi-tossicosi) IPERTIROIDISMO esogena: tirotossicosi fittizia EXTRAIROIDEE: sorgente extratiroidea di TH struma ovarico endogena metastasi di Ca. Testicolo Senza gozzo funzionante  captazione  captazione

38. GOZZO TOSSICO DIFFUSO o M. di BASEDOW (o di GRAVES) Tirotossicosi con ipertiroidismo sostenuta da produzione di anomali autoanticorpi stimolanti la tiroide La forma classica si presenta con triade clinica: - Gozzo diffuso tossico (99%) - Oftalmopatia infiltrativa (~50%) - Dermopatia infiltrativa (~5%) EPIDEMIOLOGIA E’ la tireopatia più frequente e la causa prevalente di tutte le tirotossicosi SESSO: assoluta prevalenza femminile  7-10 : 1 ETA’: prevale fra 20-50 anni FAMILIARITA’: elevata incidenza familiare di malattie autoimmuni (sia tiroidee sia extratiroidee) PATOGENESI AUTOIMMUNE: tipica presenza di anticorpi organo-spec.: Basedow non correlati anti TG (30%) aspecifici, presenti anche nelle altre tireopatie autoimmuni anti TPO (80%) Basedow correlati: anti TSH recettore (90%) specifici e patognomonici PATOGENESI OFTALMOPATIA INFILTRATIVA: autoimmune ma antigeni e anticorpi non identificati con certezza.

40. QUADRO CLINICO G. TOSSICO DIFFUSO (99%) TRIADE CLASSICA OFTALMOPATIA INFILTRATIVA (50%) DERMOPATIA INFILTRATIVA (5%) A GOZZO TOSSICO DIFFUSO E’ il componente di gran lunga più importante della triade, quasi immancabile I) GOZZO DIFFUSO E’ di entità variabile (lieve o vistoso) comunque sempre uniforme e simmetrico . Consistenza elastica o soffice, superficie liscia, senza nodosità (salvo preesistenza: GMN Basedowificato) Talora palpazione di fremito e frequente ascoltazione di soffio (75%) da ipervascolarizzazione II) TOSSICOSI Sintomi da eccesso di TH (vedi). L’esordio è generalmente graduale con nervosismo, intolleranza al caldo, ipersudorazione, palpitazioni, astenia, segni oculari; nelle donne si può avere amenorrea tra i primi disturbi. Il quadro si completa nel giro di qualche mese; esistono forme ad andamento più rapido (poche settimane). COMPLICANZA: CRISI TIROTOSSICA E’ la manifestazione estrema (rara ma spesso fatale) dell’ipermetabolismo. Patogenesi non chiara (i TH non sono particolarmente elevati); la crisi è scatenata da stress: interventi chirurgici (in generale ma soprattutto sulla tiroide), infezioni, traumi, tossiemia gravidica. QUADRO: - ipertermia severa con sudorazione profusa; - nausea, vomito, dolori addominali; - marcatissima tachicardia con aritmie, talora insuff. cardiaca e infine shock - marcatissimo tremore e agitazione e/o delirio, indi stupore e coma Se non riconosciuta e trattata porta invariabilmente a morte. 30% SIMULTANEA A TIROSSICOSI 70% SUCCESSIVA A TIROTOSSICOSI RARAMENTE ANTECEDENTE GOZZO DIFFUSO TOSSICOSI

41. B OFTALOMOPATIA INFILTRATIVA Va differenziata dalle manifestazioni oculari possibili in tutti i tipi di tirotossicosi (PSEUDO-ESOFTALMO: allargamento rima palpebrale per retrazione palpebra superiore, rarità ammiccamento, asinergia movimenti globo-palpebra), che sono di natura non infiltrativa e regrediscono correggendo la tirotossicosi. Al contrario l’Oftalmopatia Basedowiana è di natura infiltrativa ed è SPECIFICA della malattia ma NON OBBLIGATORIA (50%); inoltre quando è presente ha andamento indipendente dalla tirotossicosi (e dalla sua terapia): essa può manifestarsi simultaneamente oppure successivamente o addirittura precedere la tirotossicosi: in casi rari può rimanere l’unica manifestazione (OFTALMOPATIA BASEDOWIANA EUTIROIDEA). Il quadro (spesso sovrapposto alle manifestazioni oculari comuni a tutte le tirotossicosi) comprende I ESOFTALMO O PROPTOSI Può essere di grado variabile, simmetrico o asimmetrico, talora mascherato da EDEMA PERIORBITALE, l’osservazione di profilo può migliorare la valutazione sul piano della fronte. La proptosi comporta allargamento della rima palpebrale che accentua lo sguardo sbarrato e conferisce tipica FACIES BASEDOWIANA. La proptosi impedisce la completa chiusura palpebrale (lagoftalmo) durante l’ammiccamento e il sonno compromettendo la normale umidificazione e lavaggio del globo: ciò facilita i processi flogistici: chemosi, congiuntiviti, cheratiti e abrasioni corneali. ESOFTALMO vero TURBE OCULOMOTORIE

42. II TURBE OCULOMOTORIE semplice affaticamento visivo o senso di tensione Forme lievi difficoltà allo sguardo verso l’alto, diplopia alla visione ravvicinata per deficit di convergenza Forme gravi: oftalmoplegia di uno o più muscoli con strabismo e diplopia C DERMOPATIA INFILTRATIVA E’ presente solo nel 5% dei casi (quasi sempre coesiste una grave Oftalmopatia) Si presenta in forma di placche violacee, a buccia d’arancia , dure, separate o confluenti che si localizzano prevalentemente in sede pretibiale e dorso dei piedi, raramente al dorso delle mani o al volto. COMPLICANZE: ESOFTALMO MALIGNO. Quando l’infiltrazione retro-bulbare è massiva può provocare compressione del nervo ottico (con edema papillare e perdita del visus) e lussazione del bulbo oculare. I fenomeni ulcerativi corneali e i fatti flogistici possono condurre a panoftalmite che distrugge l’occhio e richiede l’enucleazione.

43. DECORSO Molto variabile; non influenzato da terapia !!! persiste per anni pur riducendosi di intensità TIROTOSSICOSI andamento ciclico con remissioni alternate a riaccensioni remissione dopo molti mesi (o anni) ma possono comparire recidive viraggio in Tiroidite di Hashimoto che evolve poi in ipotiroidismo. OFTALMOPATIA: decorso variabilissimo, indipendente dall’andamento della tirotossicosi DIAGNOSI Non offre problemi nella forma CLASSICA dato che l’oftalmopatia è patognomonica. E’ utile comunque conferma laboratoristica.  TH (specie forme libere) con  T3 >T4 per cui talora si eguagliano TSH soppresso alto titolo di Ab-anti TPO (80%) e Ab-anti TG (30%) alto titolo di Ab-anti TSH recettori (90%) : aumento di volume con ipercaptazione diffusa : aumento di volume diffuso senza nodosità ORMONI ANTICORPI SCINTIGRAFIA ECOGRAFIA

44. DIAGNOSI DIFFERENZIALE da ALTRE TIROTOSSICOSI con QUADRO ORMONALE IDENTICO GOZZO ANTICORPI Adenoma tossico di Plummer nodulo singolo no Scintigrafia tipica Gozzo tossico multinodulare multinodulare no Scintigrafia tipica Ipertiroidismo da iodio (Jod-Basedw) multinodulare no  Captazione Ipertiroidismi secondari diffuso, equivalente no  hCG in malattia trofoblastica T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Silente diffuso ma piccolo basso titolo  Captazione T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Hashimoto diffuso, equivalente alto titolo  Captazione T.Tossicosi transitoria della Tiroidite Subacuta asimmetrico, dolore, febbre basso titolo  Captazione T.Tossicosi fittizia assente no  Captazione,  HTG

46. II) INIBITORI DELLA SECREZIONE di TH Deprimono acutamente la secrezione di TH preformati ma non la sintesi di nuovi TH: quindi l’effetto compare rapidamente ma è transitorio (con frequenti esacerbazioni alla sospensione). Sono utili in situazioni di emergenza in cui non si può attendere il periodo di latenza delle Tionamidi (cardiotirotossicosi, preparazione ad interventi chirurgici urgenti). Vanno sempre associati alle Tionamidi e sospesi appena trascorso il periodo di latenza. 1) Cortisonici : miglioramento rapido per inibizione acuta della secrezione tiroidea e della conversine periferica di T 4 a T 3 . 2) Iodio : duplice azione - inibizione acuta secrezione tiroidea (spesso incompleto) ma transitoria ! - involuzione dell’iperplasia e dell’ipervascolarità (entro 7-10 giorni): tale effetto è sfruttato per facilitare interventi sulla tiroide: riduce il rischio di crisi tirotossica da liberazione acuta di TH nel corso della manipolazione chirurgica. III) BETA-BLOCCANTI Deprimono acutamente moltissimi effetti dell’eccesso di TH senza influenzare né la sintesi né la secrezione tiroidea. Sono utili per alleviare rapidamente i sintomi della tirotossicosi (cardio-vascolari, termoregolatori, oculari (non oftalmopatia !), nervosi) in attesa che compaiano gli effetti delle Tionamidi (sempre da associare). Agiscono con meccanismo ignoto (probabilmente simpaticolitico). Il più usato è il Propranolo che oltre all’effetto antagonista non selettivo (  1 e  2 ),deprime anche la conversione periferica T 4 a T 3 .

47. B TERAPIA ABLATIVA Corregge definitivamente l’iperproduzione di TH con provvedimenti che riducono la massa tiroidea funzionante . I) RADIOIODIO: 131 I E’ il provvedimento più impiegato perché: semplice ed economico: evita ricovero e intervento chirurgico evita i rischi della chirurgia rischi molto bassi rarissime complicanze a breve termine (Tiroidite da raggi) sicuro complicanze a lungo termine più favorevoli di quelle chirurgiche scevro di danni radiobiologici perché captato elettivamente da tiroide iperattiva, quindi: a) ottiene una distruzione parziale della tiroide per cui corregge l’iperattività senza aumentare il rischio di carcinogenesi tiroidea non carginogenesi extratiroidea b) dosi extratiroidee non mutazioni genetiche: però meglio evitare gravidanze entro 1 anno , assoluta controindicazioni per gravidanza in atto . COMPLICANZE : - Ipotiroidismo Post-Attinico con elevata frequenza nel tempo (30% a 5 anni, 40-70% a 10). - Possibile peggioramento oftalmopatia infiltrativa II) TIROIDECTOMIA SUB-TOTALE E’ il provvedimento meno impiegato perché: -impegnativo e costoso intraoperatorio: incidenti anestesia, emorragia -discreto rischio lesioni nervo ricorrente con paralisi laringea post-operatorio ipoparatiroidismo ipocalcemico (transitorio o permanente) Ipotiroidismo post-Chirurgico pressochè certo. però meglio evitarla sotto i 20-30 anni

49. ADENOMA TOSSICO O M. di PLUMMER Tirotossicosi con Ipertiroidismo sostenuto da un adenoma funzionante autonomamente dal TSH PREVALENZA: fra 30-40 anni EZIOPATOGENESI: serie di mutazioni puntiformi del gene del TSH-recettore che porta a sintesi di recettore in stato di attivazione “costitutiva” (non necessita del legame con il TSH) ANATOMIA PATOLOGICA: Adenoma follicolare quasi sempre singolo . Frequenti fatti necrotici o emorragici con successive calcificazioni grossolane . FISIOPATOLOGIA ed EVOLUZIONE: per definizione è dotato di intrinseca autonomia  progressivo (anni) dell’output TH  progressiva inibizione secrezione TSH  progressiva inibizione funzionale del tessuto sano che compensa l’iperattività crescente dell’adenoma (FASE PRETOSSICA). Il compenso viene meno quando l’inibizione funzionale del tessuto sano è divenuta completa per cui l’output globale di TH comincia a crescere proporzionalmente alla crescita dell’Adenoma (FASE TOSSICA). In caso di necrosi spontanea o emorragia la tirotossicosi migliora, il TSH risale e il tessuto sano riprende a funzionare. QUADRO CLINICO FASE PRETOSSICA: asintomatica salvo rilievo di nodulo isolato; possibile dolore acuto in caso di emorragia intranodulare. FASE TOSSICA : segni di tirotossicosi (più lievi che nel Basedow) con prevalenza di quelli cardiovascolari. DIAGNOSI FASE PRETOSSICA: TH  , TSH  (= ipert. subclinico);Scinti: area calda con inibizione funz. parziale restante parenchima FASE TOSSICA: TH  , TSH  (= ipert. franco);Scinti: area calda con inibizione funz. completa restante parenchima FASE NECROTICA : TH  , TSH  (= eutiroidismo); Scinti: area fredda e normocaptazione restante parenchima (Ca ?) TERAPIA FASE PRETOSSICA: nessun trattamento , solo follow-up per cogliere viraggio in tossicosi ( mai LT4!!) FASE TOSSICA: • età < 20-30 anni ovvero noduli voluminosi: EMITIROIDECTOMIA • età > 20-30 anni: RADIOIODIO indi follow-up per possibile ipotiroidismo post-attinico. funzionale: produzione TH svincolata da TSH di crescita: proliferazione cellulare spontanea

50. GOZZO TOSSICO MULTINODULARE Tirotossicosi con Ipertiroidismo da acquisizione autonomia funzionale da parte di aree iperplastiche-adenomatose di un vecchio gozzo multinodulare non tossico . PREVALENZA: donne (dato che deriva da un gozzo non tossico), anziani > 50 anni (dato che evolve da gozzo di lunga data) PATOGENESI e FISIOPATOLOGIA : tipica eterogeneità morfo-funzionale (come GMN non tossico): alternanza di aree involute colloido-cistiche e di aree iperplastico-adenomatose che nel corso degli anni tendono ad assumere autonomia funzionale intrinseca e a produrre eccesso di TH  progressiva inibizione di TSH  progressiva inibizione aree non autonome che compensa l’iperattività delle aree autonome (FASE PRETOSSICA). Viraggio in Fase Tossica in 2 modalità: - lentamente nel corso di anni come conseguenza del progressivo aumento delle aree autonome - bruscamente per esposizione ad un carico iodico : IPERTIROIDISMO da IODIO o JOD-BASEDOW: si ammette che lo iodio smascheri uno stato di preesistente autonomia funzionale. La possibilità di viraggio tossico brusco sconsiglia l’uso in soggetti anziani di mezzi di contrasto radiologici e farmaci ricchi di iodio (amiodarone !!). QUADRO CLINICO Segni di tirotossicosi (più lievi) con prevalenza di segni cardiovascolari (pericolosi perché si tratta di anziani !) Gozzo (multinodulare) spesso molto voluminoso con frequenti FENOMENI COMPRESSIVI . DIAGNOSI Storia clinica di vecchio Gozzo Non Tossico TSH soppresso con TH ~/  Eco: gozzo multinodulare Scintigrafia: aree calde alternate ad aree fredde . TERAPIA FASE PRETOSSICA: nulla FASE TOSSICA: TERAPIA ABLATIVA: - Gozzi voluminosi e compressivi: Tiroidectomia totale  Ipotiroidismo post-ablativo  terapia sostitutiva - Gozzi non chirurgici : Radio-Iodio  possibile ipotiroidismo post-ablativo  follow-up

51. TUMORI MALIGNI TIROIDEI SECONDARI (= metastatici) : rari PRIMITIVI Sarcomi: rarissimi Linfomi: rari Carcinomi Derivati da cell. follicolari Derivati da cell. Parafollicolari: K Midollare ben differenziati non ben differenziati K Papillare K Follicolare K scarsam. differenziato K Anaplastico