1. PPPRRROOOTTTOOOCCCOOOLLLOOO
PPPAAARRRTTTOOO
PPPRRREEETTTEEERRRMMMIIINNNOOO

2. PROTOCOLO
PARTOPRETERMINO.
Elaboradopor:DR.GUILLERMOVERGARASAGBINI.
SubGerenciaCientíficaESEClínicaMaternidadRafael Calvo.

3. TRABAJODEPARTOPRETERMINO
INTRODUCCIÓN
El Partoprematuro(PP) afectaaproximadamentedel 10al 15%detodoslos nacimientos.
La prematurez continúa siendo la mayor causa de morbimortalidad neonatal y la
responsable del 70% de las muertes neonatales y del 50% de secuelas neurológicas del
reciénnacido.
El PP espontáneo y la rotura prematura de membranas (RPM) son los responsables de
aproximadamente del 80% de los nacimientos pretérmino; el 20% restante se deben a
causasmaternasofetales.
Las complicaciones neonatales tales como enfermedad de membranas hialinas,
hemorragia intraventricular y enterocolitis necrotizante suelen ser graves y en muchos
casosinvalidantes.(1,2,3)
En esta guía se considera el manejo de la amenaza de parto pretérmino (APP) y parto
pretérmino(PP) conmembranasintegras.
Definiciones:
AmenazadePartoPretérmino(A.P.P.):Presenciadecontraccionesuterinasdespuésdela
semana 20 y antes de la 37 semanas de gestación cumplidas, con membranas intactas,
más una actividad uterina documentada consistente en contracciones uterinas con una
frecuencia de 4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, de 30 segundos de duración, con
borramientodel cervixde50%omenosyunadilataciónigualomenor a2cm. (1,4,5,6)
Trabajo parto pretérmino (T.P.P.): Dinámica uterina igual o mayor a la descrita para la
definicióndeamenazadepartoprematuro,peroconmodificacionescervicalestalescomo
borramientodel cervixmayoral50%yunadilataciónde4cm. omás, ounborramientode
80%condilataciónde2cmomás. (1,4.6)
Epidemiologíayfactores etiológicos:

4. El concepto actual del PP es que se trata de una patología multifactorial; teniendo en
cuentaestoes dedestacar quecercadel 30al 50%notienencausaquelosjustifiqueyse
desarrollan espontáneamente. Entre los factores de riesgo epidemiologicamente
relacionados a la aparición de PP espontáneo se destacan el nivel socioeconómico y el
antecedente de PP previo (RR de 2.62 CI del 95%,1.99 a 3.44, según Mercer), además
tiende a incrementarse fuertemente a menor edad gestacional en el PP anterior. El
embarazomúltipleconstituyeunfactorderiesgoyestarelacionadoal 30%delosPP. yse
ha relacionado conpeor respuesta perinatal que losproductos de embarazossimples de
igual edad gestacional. Otros factores de riesgo están representados por infecciones del
tracto genital, ruptura de membranas pretérmino, hemorragia anteparto, distensión
uterina, incompetenciacervical yanormalidadesuterinas congénitas(corresponden entre
todas al 20–25% de casos); el restante (15–20%) corresponde a PP secundario a
desordenes hipertensivos del embarazo, restricción del crecimiento intrauterino,
anormalidadescongénitas, traumaydesordenesmédicosdel embarazo.Sehaencontrado
que la disminución en la mortalidad perinatal ha ido acompañada de un aumento en la
morbilidad a corto plazo y de la discapacidad mental y física a largo plazo de los
sobrevivientes. (2, 3, 4) Teniendo es cuenta los factores de riesgo asociados a PP, se
establecieron scores para predecirlo, pero se encontró que estos no eran útiles (6). Sin
embargoel primerpaso paraidentificarala poblaciónenaltoriesgoesobtenerdatos de
la historia clínica( edad, paridad, IMC, raza, tabaquismo, abuso de sustancias, ansiedad,
depresión, finalización quirúrgica de un embarazo, antecedentes de perdidas fetales,
procedimientos sobrecervix, métodos deconcepciónasistida, Infecciones, intervenciones
quirúrgicasenelembarazo, entreotros) (1,3)
Losescores tradicionalmenteaplicadosparaestablecer el riesgodeparto pretérminohan
mostradodeteccióndel PPde38%, conunatasadefalsospositivosdel 17%, mostrándose
inefectivos enunprogramadeprevención(2).

5. La cervicometría entrelas semanas 20-24 degestaciónseha empleado como predictor de
partopretérminoenmujeres asintomáticas ydealto riesgo, determinando así cualesson
las que están en mayor riesgo de desarrollar esta patología en el embarazo actual. La
longitud cervical es un mejor predictor del trabajo de parto pretérmino que la historia
obstétrica previa; con una medida < 15mm, hay un riesgo de aproximadamente 50%de
partopretérminoantesdelasemana32(3,6).
En mujeres asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino por historia clínica o
cervicometria,lafibronectinafetal esunbuenpredictordePPespontáneoantesdelas 30
semanas (3,6).
Se havistoque el control prenatal intensivodelasmujeresdebajo riesgoy el monitoreo
de la actividad uterina no es útil para evaluar el riesgo. Como medidas preventivas se
podría incluir eliminar el tabaquismo y abuso de sustancias, disminuir la fatiga laboral
(estar másde3hdepie,usodemaquinariaindustrial, cargarmásde10Kg., estrésmental
oambiental. (3)
Diagnostico:
Para diagnosticar APP y TPP, se deben tener en cuenta las definiciones ya establecidas;
tradicionalmenteeldiagnóstico clínicosehahechoteniendoencuenta1) Pacientesentre
20y37semanas degestacióncumplidas, 2) Contraccionesuterinasconunafrecuenciade
4 en 20 minutos u 8 en 60 minutos, y 3) Dilatación cervical >3 cm., borramiento cervical
del 50%, o progreso de los cambios cervicales detectados durante la observación de la
gestante.Durantemuchotiempolapruebadereferenciaparael diagnósticodeTPPinicial
fueladocumentacióndeloscambioscervicalespor mediodel examendigital enpresencia
de contracciones uterinas regulares (1) La dificultad diagnostica reside en tratar de
establecer cuales sonlas mujeresqueestánenunverdaderoTPPycualesno;conel finde
subsanar este inconveniente se han tratado de adicionar al diagnostico pruebas
adicionalesqueayudenaestablecer pautasdemanejo.

6. La especificidad de los métodos microbiológicos, bioquímicos y biofísicos para la
deteccióndel PPespobre, comparadaconsusensibilidad. Por estoes másútil unaprueba
negativaparaidentificarlas mujeresqueno estánenriesgodePPqueunapruebapositiva
paralasqueloestán.ConestefinsehandesarrolladopruebascomolaCervicometriayla
Fibronectina fetal. Sinembargo sedebe tener en cuentaque para el momento en quese
identificauna alteración enla longitud cervical o la Fibronectina fetal, las intervenciones
quesepuedenrealizar sonlimitadas, ysueleser muytardepararevertir elproceso.(6)
Cervicometría
Enlas últimas décadas sehaafianzadoel usodelacervicometria(medicióndelalongitud
cervical), comopruebade evaluacióntantodelas mujeresconfactoresde riesgopara PP
(como predictor), como en aquellos casos de PP espontáneo instaurado (como
diagnostico).
Lamedicióndel cervixdeberealizarseporecografíatrasvaginal.(7)
Enmujeres conTPPespontáneo, lacervicometriamenorde30mm(percentil 25) sehallo
un riesgo relativo de 6.19 ( Maternal-Fetal Medicine Unit Network en 1996) y la
embudizaciónen el orificio interno se observocomo predictora independientede PP. La
dilatacióndel orificiocervical internoesel mejor predictor deTPPenmujeresmultíparas.
Al valorar elíndicecervical (longituddel embudo+1/longitudendocervical) conunpunto
de corte mayor o igual a 0.52 Gómez y cols. encontraron una sensibilidad del 76%
especificidad 94% VPP: 89% y VPN: 86% en pacientes entre las semanas 20 y 35 de
gestación.Esteconceptodelacervicometriaapermitidoestablecer cualessonlasmujeres
enmayor riesgodedesarrollar TPPenlossiguientes7días;seencontróenlarecopilación
de 3 estudios que el PP ocurre en los próximos 7 días en 49% de las embarazadas con
longitud cervical menor de15 mmy en 1%deaquellas conlongitud cervical de 15 mmo
mayor; las intervenciones medicas se reservarían para aquellas en que la cervicometria

7. indiquealto riesgode PPenmenosde 7días. (7). En un estudiode población colombiana
se correlacionolongitudcervical menor de 30 mmconOR 11,1(IC95%4,55 – 27,05) para
PP.(8).
LaprediccióndePPenlos siguientes7días depresentacióndelasintomatología esmejor
conlacervicometriaqueconlaFibronectina fetal(18)
Una cervicometria > o igual a 30 mmse considerara como estrechamente relacionada
conpocaprobabilidaddePPenlossiguientes7días.NEIa.
Fibronectinafetal: Durantelaimplantacióndel sacolafibronectinanormalmenteaparece
enlassecreciones cérvicovaginales. Supresenciaesfrecuentehastalasemana20yhasta
el 10% en la semana 24. Luego su presencia puede indicar que las membranas fetales
están despegadas desde la decidua. El test para fibronectina posee alta especificidad y
baja sensibilidadparaunpunto de corte de 50ng/ml. El uso de este test está justificado
especialmente en términos de identificar aquellas pacientes que presentarán bajas
posibilidadesdePP.
Tieneunvalorpredictivonegativodealrededordel 99%par losPPenlossiguientes7días,
y el valor predictivo positivo es del 20%. El uso selectivo de Fibronectina fetal luego de
cervicometriaes másespecíficoquelacervicometriasola. (3)
El uso de varias pruebas puede mejorar el nivel de predicción; en el PretermPrediction
Study, se evidencio que al usar varios marcadores (historia previa de PP, cervicometria <
25mm, fibronectinafetal) yser estospositivos, existíaun50%deriesgodepartoantesde
lasemana32.(3).
La presencia de fibronectina (<50 ng/ml) en la secreción cérvicovaginal representa un
riesgo incrementado para PP, mientras que su excelente valor predictivo negativo es
tranquilizador, especialmentedentrodeunperíodode7díasporloqueesclínicamente
útil paradescartarPP enpacientessintomáticas.NEIa.

8. OtrosParaclínicos:
Con el fin de establecer patologías asociadas a TPP y susceptibles de modificarse o
manejarse, se debe realizar una anamnesis y un examen físico detallados. Dentro de los
Paraclínicossedebenpedir:
Hemograma, urianalisis, urocultivo, fresco y gram de secreción vaginal, ecografía
obstétrica, Cervicometria, y aquellas que en cada caso particular se consideren
pertinentes.
Intervenciones terapéuticasyManejo:
El manejodelaAmenazadePartoPretérminovadirigidoa:(NEIa)
a. Reducirlas contraccionesuterinas(administracióntocolíticos).
b. Inducirlamaduraciónpulmonarfetal (corticoides).
c. Identificar ytratarlacausadelaamenazadepartoprematuro.
ManejodelaAmenazadeTrabajodePartoPretérmino.
Las pacientes con APP se les iniciará reposo y observación temporal para evaluación
etiológica en el servicio de urgencias, se solicitará exámenes de laboratorio: parcial de
orina, urocultivo, frotis vaginal, hemograma, proteína C Reactiva, etc., si es necesario se
procederá a realizar estudio ultrasonográfico de urgencia mas cervicometría. Se inicia
manejo médico con calcio antagonistas orales. Enlagran mayoríade los casos el manejo
ulterior de la gestante será ambulatorio, continuando la útero inhibición con calcio
antagonistas, recomendando su control por consulta externa e instruyéndola sobre los
signosysíntomasdealarmapertinentes.

9. Criteriosdeinternación:Pacientesquecumplanlosrequisitosenunciadosenladefinición
de amenaza de parto pretérmino o parto pretérmino. Si el caso clínico, se reevaluará la
dinámica uterina y el estado cervical en un plazo de 2 horas. Ante el cese de la
sintomatologíaquemotivólaconsultayausenciademodificacionescervicales,lapaciente
podráserdadadealta,conlarecomendación delimitarlaactividadfísicayconsultarante
el reiniciodelasintomatología. Si el cuadropersiste, seprocederáahospitalizarla. (1)
El TPP requiere manejo intrahospitalario, en reposo absoluto, realizando una completa
historia clínica, enfatizando en descubrir losposibles factores de riesgo la que producen.
Se ordena dieta normal con abundantes líquidos, si es considerado se suministrará
hidratación parenteral con cristaloides. Se ordenarán los exámenes de laboratorio
contemplados en la APP y se solicitará ecografía para evaluar la gestación. Cuando se
sospeche una corioamnionitis subclínica se procederá a realizar amniocentesis para
evaluar gramycultivodellíquidoamniótico
TRATAMIENTODEATAQUE
El manejo inicial comprende unas medidas generales inespecíficas y otra de tipo
farmacológicoque comprende 2grandes grupos: Losagentestocolíticosy los Inductores
delaMadurezPulmonarFetal.
REPOSO
A pesar deque el reposo es ampliamenteusado, no existe evidencia convincente deque
reduzcaelnúmerodepartospretérmino.Seprefiereeldecúbitolateralizquierdo.
Inclusosehacomentadocomoposibleresultadosadversosasociadosalaintervencióndel
reposocomolaaparicióndetrombosisvenosasprofunda.
Dadalapocaevidenciaexistentetantoafavor comoencontra, por laformageneralizada
de su uso e incorporación en todos los esquemas de tratamiento y por la baja
probabilidaddeefectosadversos,

10. seplanteacontinuar laindicacióndereposohastalaexistenciadetrabajosquedefinansu
utilidad.
La internación hospitalaria solo con el fin de realizar reposo podría elevar notablemente
loscostos requeridos. Recomendación2C
HIDRATACIÓN
El uso de hidratación para controlar la actividad uterina está basado en que la rápida
administración de fluidos bloqueaba la liberación de ADH y de oxitocina, a través de la
expansióndel volumen sanguíneo. Siempreseprescribiránsolucionesisoosmolares.Eluso
de hidrataciónno estáexentaderiesgos, puestoquesi ésta esseguiday /oasociada con
usodetocolíticos,incrementalaposibilidaddeedemapulmonar.
Sinembargoinvestigacionesdisponiblesnosonconcluyentesendemostrarsueficacia. No
sediscuteel beneficiogeneral aqueconduceestaintervenciónenaquellaspacientescon
evidencia de deshidratación. La recomendación inicial sería su utilización en forma
adecuada y breve, y en un contexto de ensayo clínico con el fin de poder ampliar la
evidenciaexistente. Recomendación1C.
UTEROINHIBIDORES.
TOCOLÍTICOS:
Sufunciónbásicaes prolongar el embarazoparapermitir elusodecorticoidesprenatales,
además disminuir la morbimortaliadad asociada a prematuridad al permitir al producto
estar mas tiempo en el útero. Históricamente los beta agonistas han sido los mas
ampliamente usados, pero se han detectado en ellos efectos adversos. Nifedipino,
atosiban y betaagonistas, son igualmente efectivos y eficaces. Se deben tener en cuenta
lostocolíticosqueproveanestosbeneficiosconel menorespectrodeefectossecundarios.
(3, 4, 5)

11. CALCIOANTAGONISTAS: Los más usadosenuteroinhibiciónsonlasdihidropiridinas, como
laNifedipina(Tabletasocápsulaspor 10mg) sesuministravíaoral 10o20mgcomodosis
inicial,seguidode10mgcada4–6horas.Otrorégimenrecomendadoparaeltratamiento
deAPP-PPes administrar oralmente10mgcada20minutos3dosis, seguidade20mgvía
oral cada 4-8 hs. La dosis máxima esde 120 mg/d, loquepermitiría adaptar ladosisa la
respuestadecadapaciente. Sedapor víaoral yesrápidamenteabsorbidopor lamucosa
gastrointestinal. Disminuye el calcio intracelular, inhibiendo suingresotrasmembranade
la célula muscular y diminuyendo la resistencia vascular. La concentración plasmática
máximaocurrealos15a90minutosdesuadministración. Lavidamediaesde81minutos
y la duración de su acción de alrededor de 6 horas. En un meta-análisis que comparó el
efecto tocolítico de la nifedipina vs. agonistas beta adrenérgicos, Tsatsaris y col.
concluyeron que la nifedipina era más efectiva que los beta-agonistas en retrasar el
nacimiento pretérmino más alláde las 48 hs (OR 1,52; IC 95% 1,03-2,23). El tratamiento
debió ser interrumpido menos frecuentemente a causa de efectos secundarios (OR 0,12;
IC 95% 0,05-0,29), observándose menor tasa de distress respiratorio en el producto (OR
0,57, IC 95% 0,37- 0,89) y menor internación en unidades de cuidado intensivo neonatal
(OR 0,65; IC 95%0,43-0,97) (1) Tiene una eficacia de48 horasdel 77.9%al 88.46%según
variosestudios. Despuésdeunasemanael 62.1%, causandomenosefectosadversos enla
madreymenormorbilidadneonatal.(9,3)
ATOSIBAN. Es un antagonista de receptores de oxitocina. Compite con la oxitocina al
ligarseasusreceptoresenmiometrio,deciduaymembranasfetales,inhibiendoasuvezla
liberación de prostaglandinas; es altamente órgano-específico, con efectos colaterales
mínimos. SeadministraenformadeboloIVde6.75mg seguidoinmediatamentepor 300
µg/min en infusión IVpor 3 horas y luego 100 µg/min por más de 45 hs. la duración del
tratamientonodeberíaexcederlas 48horas yno exceder los330 mg comodosistotal. A
edades gestaciónales tempranas se podría prolongar su uso por varios días sin ningún
efecto adversosignificativo. No estadisponible. Esta aprobado en Europapara el manejo
delTPPespontáneo;(1,2,10.)

12. INDOMETACINA: Actúainhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsabledela formación
de prostaglandinas apartir del ácidoaraquidónico. Puedeser administradaporvíaoral o
rectal, 50a 100 mg seguidapor25 mg cada 4a 6hs, duranteunlapsonomayor a48 hs.
Se usa en pacientes con refractariedad al tratamiento betamimético, cuya ecografía
actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico y en amenorreas
menores alas 32semanas. Sedeberárealizar ecocardiogramafetal decontroldurantesu
uso. Es la única droga que ha mostrado disminución de la tasa de prematuros. Como
efecto secundario se puede presentar el cierre prematuro del Ductus Arterioso Fetal y
disminucióndel volumendel líquidoamniótico. Se puedeusar en combinación conotros
uteroinhibidoresparapotenciar suefecto (1,2,10)
BETAMIMETICOS: Seliganalos receptoresbeta2adrenérgicosenel músculolisouterino,
activan la enzima adenilatociclasa yhacenque aumente el nivel deAMPc, disminuyendo
el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la
contracción muscular. Los más utilizados son: ritodrina, terbutalina, albuterol, fenoterol,
hexoprenalina, isoxsuprina, metaproterenol, nilidrina, orciprenalina y salbutamol. Se
excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado
hasta dar formas inactivas. Puede disminuir casi hasta la mitad el riesgo de parto en 48
horas, conunOR0.59segúnKingycols.(9)
Se administraran por goteo endovenoso durante 8 a 12 hs. Como máximo. A los 20
minutos de instalado el tratamiento de deberá controlar la respuesta buscando la dosis
mínimaparainhibirlacontractilidad
uterinasinprovocar efectos cardiovascularesindeseados(evitar taquicardiassuperiores a
120 latidos por minuto); si a los 20 minutos del comienzo la inhibición es incompleta se
aumentará el goteo al doble esperando otros 20 minutos, siempre que la frecuencia
cardíacamaternaseainferiora120latidospor minuto.
Efectos secundarios nodeseados

13. 1.- Edema pulmonar: en general asociado a hidratación rápida y sobre hidratación. La
incidenciaesdifícildeestimar,sehaobservadoenun5%. Laadministracióndefluidospor
debajo de 2500 a 3000 ml /día , la limitación del sodio en los aportes parenterales y el
mantener el pulso materno por debajo de 130 latidos por minuto, podría reducir la
frecuenciadeestas complicaciones.
2.- Isquemiamiocárdica.
3.- Hipotensiónarterialmaterna.
4.- Taquicardiamaternayfetal:dosisdependiente.
5.- Incrementoenlosnivelesdeglucemiaenun40%
6.- Hipopotasemiatransitoria.
Contraindicaciones
· Cardiopatíaorgánica
· Ritmomaternocardíacopatológico
· Hipertiroidismo
·Colagenosis.
· Diabetesdescompensada
Las evidencias clínicas avalan que los betamiméticos reducen de manera significativa el
número de embarazadas que tiene el parto en las 24-48 hs posteriores al inicio del
tratamiento,noobservándose
esteimpactocuandoel resultadomedidoesel partoprematuroantesdelas37semanas.
Su uso no se asocia con variaciones de la morbilidad y mortalidadprenatales (No tienen
ningún impacto en mortalidad perinatal, síndrome de distress respiratorio, hemorragia
intraventricular yenterocolitisnecrotizante).
Losbetamiméticosseutilizanconel findeprolongar el embarazoporuncortotiempo(24-
48 hs) utilizando este período para implementar otras intervenciones que mejoran los
resultados neonatales (utilización de corticoides o bien traslado a un centro de mayor
complejidad).

14. Recomendación: para retraso del nacimiento 24-48 hs: Ib para disminuir prematurez y
bajopesoalnacer:Ic
Ritrodina: Dosis inicial de 50-100 mcg/min, con incremento gradual de 50 mcg c/15 min
(dosismáxima300mcg/min) hastaqueseobtenganlosefectosdeseadosoaparezcanlos
no deseados. La infusión debe continuarsehastapor lo menos 12 h después del cesede
las contracciones uterinas. 30 min. antes de finalizar la infusión IV de ritodrina deberá
iniciarse tratamiento de mantenimientopor vía oral adosis de 10 mg c/6 hs por hasta 3
días. Dosis máximade 120 mg/d. Lasolucióndeberáprepararseendextrosaal 5 %, salvo
queestécontraindicada. Noestadisponible(9)
Terbutalina: No está aprobada por la FDA para su uso específico en amenaza de parto
pretérmino, pero existe significativa evidencia de su seguridad y eficacia. La infusión IV
comienza generalmente con 2,5 a 5 µg/min y seincrementa 5 µg cada 20 minutos hasta
un máximo de 25 µg/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se
mantiene60 minutosyluegose comienzalareduccióndeladosis en 2,5 µg/mincada30
minutoshastaque seestablezcala menor dosis efectiva. Esta dosis es mantenida por 12
horas. (1, 3, 9). (Los incrementos deben contemplarse sonFC maternas <120 lat/min). Por
vía intramuscular 0,5 mg (1 amp) dosis única inicial, para luego continuar vía oral dando
2,5 mg (1 tableta) cada 6 – 8 horas. Salbutamol tabletas de 4 mg, disponible, poco
utilizado.
SULFATODEMAGNESIO:
Variosestudioshanencontradoqueelsulfatodemagnesioesinefectivoparadetener TPP
y que incluso puede ser lesivo para el producto. (3, 11, 12). En nuestra institución no se
utilizaparatalfin.
Se recomienda el uso de Nifedipino como droga de primera elección para la
uteroinhibiciónenelPP. NEIb

15. Terapia de mantenimiento después de la tocó lisis aguda: La terapia tocolítica de
mantenimiento después de un tratamiento exitoso del episodio agudo de amenaza de
partopretérminonoreducelaincidenciaderecurrenciadel cuadroodelpartoprematuro
ynomejoraelresultadoperinatal.
No se recomienda el empleo de tocolíticos como terapia de mantenimiento ya que no
reducelaincidenciaderecurrenciadelcuadro,nimejoraelresultadoperinatal (NEIa)
GLUCOCORTICOIDES:
El uso de estos medicamentos se ha traducido en una marcada disminución de la
morbimortalidaddelosproductospretérmino.(3)
Una revisión sistemática encontró que los corticosteroides prenatales reducen en forma
significativa el síndrome de dificultad respiratoria, la hemorragia intraventricular
(principalmente enlos recién nacidos pretérmino extremos) y lamortalidad neonatal, en
comparaciónadarplacebooaningúntratamiento. (2)
Los corticosteroides se unen a proteínas transportadoras de la circulación materna. Se
encuentranformas libresyunida,perosólolaprimerapuedeingresar alascélulasfetales,
donde se une a receptores glucocorticoides intracelulares. Los efectos en el pulmón
incluyen estimulaciónde ladiferenciaciónde células epitelialesenneumocitosde tipo II,
síntesis y secreción de surfactante hacia los espacios alveolares y aceleración del
desarrolloestructural.Tambiénseencuentraaumentoenel factor fibroblasto-neumocito,
aumentodelasíntesisdeapoproteínasestructuralesdel surfactanteespecialmenteApoB
yaumentolamovilizacióndeprecursoresdelsurfactantedesdeelhígado.
SeprefierelaBetametasonaaladexametasonayporno másde2cicloscon2semanasde
diferencia(hastaqueexistaevidenciaafavordedosisrepetitivas).

16. La mejoría del SDR es mayor después de 24 horas de su administración, y en los 7 días
siguientes, con una mejoría de 70%. Su beneficio se empiezaa notar 8horasdespués de
su administración, con una mejoría en el SDR del 30%. Despuésdelos 7días continúa su
beneficio, siendo estede 40%. Liggins y Howleobservaronuna disminuciónde 40%en la
mortalidad neonatal temprana. La sumatoria de corticoides más sustancia tensoactiva
neonatal disminuye75%lamortalidad. Crowleyenunmetaanálisisobservó:disminución
en 50% de la HIV, en 65% de enterocolitis, en 12.5 a 7.5% el conducto arterioso
persistente.
Los National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) recomiendan el
usodecorticosteroides entrelas 24-34semanasdegestacióncuandohayriesgodeparto
pretérmino. Un curso completo de corticoides se ha asociado mas fuertemente a un
riesgo disminuido que un curso parcial; también se ha relacionado con menor riesgo de
lesionesdelasustanciablancaydeparálisis cerebral.
La dexametasona y la betametasona son los dos corticosteroides fluorinados
recomendados enestecaso;las dosisrecomendadassonde12mgdeBetametasonaI.M.
en dos dosis con una diferencia de 24 horas, y aunque se considere que el parto es
inminente; y Dexametasona 4 dosis de 6 mg I.M. cada 12 horas, por 48 horas. Los
esquemas acelerados o ampliados no están recomendados. La evidencia apoya el
beneficio de los corticosteroides antenatales entre las 24 horas y los 7 días después del
tratamiento.
Laevidenciarecientesugierequelabetametasonapuedeser mejor queladexametasona
como terapia antenatal. La primera ha mostrado mayor disminución de la
morbimortalidad neonatal que la dexametasona; además la Betametasona tiene mayor
vida media por ser metabolizada más lentamente, mayor afinidad por receptores de
corticoides, maduramas rápidamentelospulmonesyserelacionaconmejoresresultados
cognitivos. Los NICHD, teniendo en cuenta todo estohan sugeridoa la betametasona en
lugar de la dexametasona para la prevención de las afecciones del neurodesarrollo

17. asociadas alaprematurezextrema.Nohayevidenciadequeelusodecursos múltiplesde
corticoidesseamásbeneficiosoqueelusodeunsolocurso. (13)
El usodecorticoides prenatales enmadresconexpectativa departopretérminomayorde
la semana 34 no se recomienda, a menos que halla evidencia de inmadurez pulmonar
usandotestsenliquidoamniótico.(14)
La betametasona se empleará como droga de elección para la inducción de la
maduraciónpulmonarfetal,enrelaciónconladexametasona.NEIb.
Noexistenpruebasquerefuercenelcriteriodeaplicardosissemanales. (13,14)
Debidoaqueexisteninsuficientesdatoscientíficossobrelaeficaciaylaseguridaddela
utilización de dosis repetidas de corticoides antenatales que estén sustentados en
estudiosclínicosaleatorizados, esteesquemanodebeadministrarseenformarutinaria.
NEIb
CONTRAINDICACIONESPARAPROLONGARLAGESTACIÓN
Absolutas
1.- RPMconsospechaoevidenciadeinfección
2.- Placentapreviaconhemorragiaimportante
3.- Abruptioplacentae
4.- Diabetesnoestabilizadadedifícil manejo
ovasculopatíagrave
5.- Nefropatíacrónicaenevolución
6.- Malformaciones congénitasgraves.
Relativas
1.- Trabajodepartoconmásde4cmdedilatación

18. 2.- HTAgrave
3.- Preeclampsiagraveyeclampsia
4.- Enfermedadhemolíticafetal grave
5.- RCIUysufrimientofetalcrónico.
PrevenciónPP
Cerclaje: Ha sido tradicionalmente aplicado a aquellas mujeres con partos pretérminos
recurrentes o perdidas durante el segundo trimestre, como método preventivo de un
nuevo PP. Su practica esta ampliamente aceptada, aunque hay poca evidencia que
refuerce su efectividad; esto básicamente debido aque su aplicabilidad esta dada en las
pacientes con diagnosticode incompetencia cervical y esta entidad se relacionaconbaja
tasadeéxitodel embarazo.
Respecto al cerclaje en la prevención aguda del PP, que se da típicamente con
acortamientoydilatacióndel cervixysindolor conexposicióndemembranasovulares,se
ha encontrado baja tasa de éxitos, pero se usa ante el pobre pronóstico del embarazo
antemembranas expuestas. Laevidenciaexistenteaesterespectoespococoncluyentey
conflictivasobresuefectividadunaveziniciadoel procesoynohayevidenciaquemuestre
en que momento es ideal hacer la intervención, pero en condiciones ideales el cerclaje
podría prolongar significativamente el embarazo y aumentar las expectativasde vida del
prematuro;senecesitanestudioscontroladospararecomendarloenformadefinitiva.(3)
Progesterona:Suutilidadsebasaensurol fisiológicoenel mantenimientodel embarazo.
En una revisión de Cochrane evaluando los pros y contras de la progesterona para
prevenir PP, seencontróque suuso I.M. seasocial auna disminucióndel riesgo PPantes
de las 37semanasde gestación ypesoal nacer mayorde2500 g. Existeampliaevidencia
que apoya el uso de progesterona como prevención del PP en pacientes de alto riesgo
iniciandotempranamente en el 2º trimestrehastalas 36 semanas, perono como agente

19. tocolítico en mujeres sintomáticas. (3). La dosis recomendada es 250 mg I.M. de
progesterona caproato semanalmente, comenzandoentre lasemana 16 y 20 y continuar
hastalasemana36oelparto. (15)
Noexisteevidenciaclaradel beneficiodel usodeantibióticos enprevencióndel PP, por lo
cual no deben ser usados rutinariamente en mujeres asintomáticas sin evidencia de
infección...(3,4,16,17)
Losantibióticosnodebenserindicadosenformarutinariaenpacientesconamenazade
partopretérminosinevidenciaclínicadeinfección.NEIa.
AtencióndelPartoPretérmino
En caso de falla de la uteroinhibición, se procederá a la atención del parto pretérmino,
contando siempre con presencia de pediatra, UCI neonatal y monitorización estricta del
trabajo de parto. En gestaciones menores de 26 semanas: por estar en inmadurez
extrema, con pésimo pronóstico neonatal, se dará parto vaginal. De 27 a 31 semanas:
nacimientopor cesáreasi elpesofetal estimadoesmenor de1500gr. osiexisteotraclara
indicación obstétrica. De 32 a 34 semanas: parto vaginal si hay presentación cefálica de
vértice, iniciodetrabajodepartoespontáneo, progresiónadecuadadeltrabajodepartoy
FCF normal; se determinará valoración individual de la necesidad de episiotomía, en lo
posibleevitarelusodeoxitócicosylainstrumentación(Fórceps). Seefectuaráunacesárea
de no cumplirse los criterios anteriores o en presencia de indicaciones obstétricas
adicionales. Engestaciones demás de34 semanas cuando setengaunapresentaciónde
vérticesedarásiemprepartovaginal,lasotraspresentacionessaldránpor cesárea.(17)
PERÍODODEDILATACIÓN
1.-Deberá recibir profilaxis antibiótica para estreptococo betahemolítico del grupo B,
cuandocomienceeltrabajodeparto.
2.- Adopcióndelaposiciónhorizontal,preferentementeendecúbitolateral izquierdo.

20. 3- Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el
prematuro
4.- Trasladoasaladeatencióndepartosconmayor antelaciónqueenelpartodetérmino
(alrededorde6a7cmdedilatación)
5.- Presenciadeneonatologoparalarecepcióndel reciénnacidoensaladepartosapartir
deltrasladoalamisma.
6.- Evitar medicacionesdepresorasdelsistemanerviosocentraluotrasinnecesarias.
PERÍODOEXPULSIVO
1.- Evitar laamniotomíahastaelmomentodedesprendimientodelacabezafetal.
2.- No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en
particular.
PERÍODOPLACENTARIO.
SiempreseaplicaráelManejoActivodelAlumbramiento.
Recomendacionesgeneralesparael manejoAPPyTPP:
1. Realizar una anamnesis e historia clínica completa de las pacientes que refieran
actividaduterinaentrelasemana20yla36con6días.
2. Diagnosticar según las definiciones los casos de verdadera APP y TPP. Si es
necesario, observar alapacientepor 2horasyverificar persistenciadeactividady
progresióndecambioscervicales.
3. Descartar cualquier causa susceptible de intervención que este desencadenando
APP o TPP (factores de riesgo, enfermedades intercurrentes), e iniciar manejo
especifico. Para ello realizar Hemograma completo, urianalisis, urocultivo,
Ecografíaobstétrica.
4. Dentrodel diagnosticodeAPPyTPPrealizar CervicometriayFibronectinafetales.(
NEIaCRA)
5. El manejodelaAmenazadePartoPretérminovadirigidoa: (NEIa,CRA)

21. a. Reducirlas contraccionesuterinas(administracióntocolíticos).
b. Inducirlamaduraciónpulmonarfetal (corticoides).
c. Identificar ytratarlacausadelaamenazadepartoprematuro.
6. Si persiste sintomatología (actividad uterina regular, cambios cervicales), y los
Paraclínicos seasocian con riesgode parto en los siguientes 7 días (cervicometria
menor de 30 mm, fibronectina > 50 ng/ml) hospitalizar y realizar manejo con
tocolíticos tipo Calcioantagonistas e inductores de la maduración pulmonar en
embarazos menores de32 semanaso de 34 si se comprueba faltade maduración
pulmonarporParaclínicos. (NEIa,CRA).
7. Las pacientes que no cumplan ningunode estoscriterios serándadasdealta, con
indicacionesprecisas yclaras, signosdealarmayrecomendaciones
8. El calcioantagonista recomendado es Nifedipino para dar una dosis de ataque
entre 20 y 40 mg inicialmente y luego de 10 a 20 mg cada 4 a 8 horas, con una
dosisdiariamáximade120mg. (NEIb,CRA).
9. No se recomienda terapia tocolítica de mantenimiento más allá de las 48 horas.
(NEIa.CRA).
10. El corticoidede elección es la Betametasona adosis de 12 mg I.M. cada 24 horas
por 2dosis. (NEIa.CRA).
11. Paralaprevencióndel PPen las pacientes asintomáticas, con factores deriesgo
se recomienda Progesterona( Caproato de Progesterona a 250 mg I.M. por
semana, inicio entrela16ª y 20ª semanayhasta el partoo la 36ª semana); si se
diagnosticaincompetenciacervical, serecomiendacerclaje.
12. Si esinminenteelPP, sedebecontar conpediatrayUnidaddecuidadosIntensivos
Neonatales. Si se calcula que el producto pesa menos de 1500 g, se realizara
cesárea, de lo contrario parto vaginal, a menos que haya una contraindicación
obstétrica.
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ESECLÍNICAMATERNIDADRAFAELCALVOC.
Elaboradopor:
Dr.GuillermoVergaraSagbini
Revisadopor:
ComitéTécnico-Científico
Aprobadopor:
Dr.WillisSimancasMendoza.
GerenteESE.
Octubre2009 Noviembre2009 Diciembre2009