1. Tadsawiya Padkao, PT, M.Sc.
School of Allied Health Sciences
University of Phayao

2. Course Outline
• อธิบายความรู้พื้นฐานของคลื่นไฟฟ้าหัวใจและวิธีการ
ตรวจได้
• อธิบายหลักการอ่านคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้
• อธิบายลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจปกติได้
• อธิบายลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติที่พบบ่อยได้
• แปลผลคลื่นไฟฟ้าหัวใจได้ (ปฏิบัติการ)
ECG for PT by Padkao T 2

3. The “Right” and “Left” Heart
ECG for PT by Padkao T 3

4. Cardiac and Valvular Functions
ECG for PT by Padkao T 4

6. Cardiac Muscle
1. Special or Electrical or Conductive Cell
– Impulse Formation: Sinoatrial node (SA node),
Atrioventricular node (AV node)
– Impulse Conduction: His bundle, Purkinje fiber
2. Working and Mechanical Cell
cardiac myocyte both atrium and ventricle
ECG for PT by Padkao T 6

7. ECG for PT by Padkao T 7

8. Cardiac Action Potential &
Electrocardiogram
ECG for PT by Padkao T 8

9. ECG for PT by Padkao T 9

10. คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram)
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ
(Electrocardiogram, ECG หรือ EKG) คือ
ผลรวมของการเปลี่ยนแปลง
ศักย์ไฟฟ้านอกเซลล์ ที่เกิดจากการ
ส่งผ่าน Action Potential ในหัวใจ
การบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
(Electrocardiography) อาจใช้
เครื่อง Electrocardiograph บันทึก
ความต่างศักย์ระหว่างสองตาแหน่งบน
ผิวกายหรือบันทึกที่หัวใจโดยตรง 10
ECG for PT by Padkao T

11. Advantages of ECG
• อัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจ (Rate and
Rhythm)
• ช่วยวินิจฉัยหัวใจโต (Hypertrophy) กล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือดหรือตาย (Ischemia or Infarct)
• ผลของยาและไอออนบางชนิด
• *** ช่วยให้เข้าใจกลไกและช่วยวินิจฉัย
Arrhythmia ชนิดต่างๆ
ECG for PT by Padkao T 11

12. Willem Einthoven
• Willem Einthoven‟s
invention: ECG (1903)
• The Nobel Prize in
Physiology or Medicine
(1924)
ECG for PT by Padkao T 12

13. ECG for PT by Padkao T 13

14. Einthoven‟s Triangle: SA node (+)  (-) Myocardium
ECG for PT by Padkao T 14

15. ECG graph paper
ECG for PT by Padkao T 15

17. ECG for PT by Padkao T 17

18. ECG for PT by Padkao T 18

19. ECG for PT by Padkao T 19

20. ECG Leads
There are 12 ECG leads
- 6 limb leads (I, II, III, aVR, aVL, aVF); Frontal plane
- 6 precordial leads (V1-V6); Horizontal plane
Each lead has a (+)ve pole and (-)ve pole.
- Limb leads: bipolar (I, II, III) &
unipolar (aVR, aVL, aVF)
- Precordial leads: unipolar
Electrical activity approaching a (+)ve pole will as a
(+)ve [upright] deflection on ECG tracing.
ECG for PT by Padkao T 20

21. 6 Limb Leads
ECG for PT by Padkao T 21

22. ECG for PT by Padkao T 22

23. Einthoven‟s Triangle: SA node (+)  (-) Myocardium
ECG for PT by Padkao T 23

24. 6 Precordial Leads
ECG for PT by Padkao T 24

25. ECG for PT by Padkao T 25

27. ECG for PT by Padkao T 27

28. ECG for PT by Padkao T 28

29. ECG for PT by Padkao T 29

31. •1 ช่องเล็ก = 1mm
•ความเร็วกระดาษเท่ากับ 25 mm/s ดังนั้น 1ช่องเล็กสุด
ในแนวนอนจึงเท่ากับ 1/25 หรือ 0.04 s
•ในแนวตั้งมาตรฐาน 1 mV = 10 mm โดยสังเกต ได้จาก
calibration signal
ดังนั้นก่อนแปลผล ECG ทุกครั้งต้อง check paper
Speed (ดูที่เครื่องหรือดูจากECG waveformที่กว้าง
ผิดปกติทั้งหมด) และ calibration signal (ดูที่tracings)
ด้วย
ส่วนประกอบของกระดาษตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใน แกน X – เวลา
(duration), แกน Y – ความสูง (amplitude)
ECG for PT by Padkao T 31

32. Before we get started
Verify name, number, date and time.
Is there an old ECG for comparison?
Is the paper calibration standard?
How old is the patient?
What is going on with the patient
clinically?
ECG for PT by Padkao T 32

33. General Tips
• There is no absolute right way to read an
ECG.
• A prior ECG is your best friend.
• Knowing the patient‟s clinical history is
essential for correct ECG interpretation
(ECG machines make squiggly lines on
paper, doctors make diagnoses).
ECG for PT by Padkao T 33

34. : American Heart Association, 2000
ECG for PT by Padkao T 34

35. A Seven Step Approach
1. Heart Rate
2. The P wave
3. The PR interval
4. The QRS
5. The ST segment
6. T and U wave
7. The QT interval
ควรอ่านและแปลคลืนไฟฟ้าหัวใจเรียงตามหลักการทั้ง 7 ประการทุกครัง
่ ้
เพื่อความถูกต้องและป้องกันความผิดพลาด
ECG for PT by Padkao T 35

36. ECG for PT by Padkao T 36

37. Step 1: Heart Rate
ดูว่าปกติ เร็ว หรือช้า ซึ่งมีวิธีการคานวณดังนี้
1. วัดระยะห่างระหว่า R1 และ R2 หรือ R-R interval ว่า
เป็นกี่มิลลิเมตร (อาจนับเป็นช่องเล็ก (ช่องละ 0.04 s )
หรือช่องใหญ่ (ช่องละ 0.04 x 5 = 0.2 s ))
2. เปลี่ยน “มิลลิเมตร” ให้เป็นเวลาโดยใช้ 0.04 หรือ 0.2
คูณจานวนช่องเล็กหรือช่องใหญ่ตามลาดับ (ขึ้นกับว่า
นับเป็นช่องเล็กหรือช่องใหญ่)
3. นาเวลาที่ได้ไปคานวณหาอัตราการเต้นของหัวใจ
ECG for PT by Padkao T 37

38. ECG for PT by Padkao T 38

39. • Interval from R1  R2 = 20 small boxes
• ( 1 small box = 0.04 s)
• Then, duration (time) per beat = 20 x 0.04 = 0.8 s
• Then, in time duration 0.8 s heart rate = 1 beat
“--------------------” 60 s “-----------”= 60x1/0.8
= 75 beats
∴ Heat Rate = 75 beats per minute
ECG for PT by Padkao T 39

40. Step 1: Heart Rate (cont.)
วิธีการคานวณวิธีที่ 2
HR = 300/N (beats/min) , N = ช่องใหญ่
= 1500/n (beats/min) , n = ช่องเล็ก
วิธีการคานวณวิธีที่ 3
จดจาตัวเลขคร่าวๆ ดังต่อไปนี้จากกฎ 300/150/100/75/60
โดยนับจากจานวนช่องใหญ่ คือ ถ้าระหว่าง QRS
complex ห่างกัน 1 ช่องใหญ่ จะมี HR = 300 beats/min
และถ้า 2, 3, 4 และ 5 จะมี HR = 150, 100, 75 และ 60
beats.min-1 ตามลาดับเพื่อความรวดเร็วก็ได้
ECG for PT by Padkao T 40

41. แปลผล
• HR > 100 beats/min = Sinus Tachycardia
• HR < 60 beats/min = Sinus Bradycardia
ECG for PT by Padkao T 41

42. Step 2: The P wave
• P Wave หมายถึง Atrial depolarization ปกติมีลักษณะดังนี้
– เรียบและนูนโค้ง (smooth and round)
– กว้าง ≤ 0.12 วินาที (≤ 3 ช่องเล็ก) สูง ≤ 2.5 mV (≤ 3 ช่องเล็ก)
– Positive wave ใน I, II, aVF และ V2-6
– Negative wave ใน aVR
- Biphasic wave (อาจมีรปร่าง Positive, Negative) ใน III, aVL
ู
และ V1
ECG for PT by Padkao T 42

43. ECG for PT by Padkao T 43

44. Step 2: The P wave (cont.)
แปลผล
Morphology (ดู lead II)
• - P mitral: - Broad notched
• - LA enlargement secondary to mitral valve disease
• - P pulmonale:- Tall peaked
• - RA enlargement secondary to pulmonary hypertension
Axis (เป็น sinus rhythm หรือไม่)
• - P wave แต่ละ wave เกิดก่อน QRS complex หรือไม่?
• - P wave เป็น positive wave ใน lead II, III, aVF หรือไม่?
ECG for PT by Padkao T 44

45. Step 3: The PR Interval
- PR หรือ PQ interval หมายถึง Time from atrium activation to
ventricle activation (antrioventricular, AV, conduction time)
- วัดจากจุดเริ่มต้นของ P wave ถึงจุดเริ่มต้น QRS complex (ถ้าวัด
จากจุดสิ้นสุด P wave ถึงจุดเริ่มต้นของ QRS complex จะเรียกว่า
PR segment) มีลักษณะปกติ คือ
- Duration: 0.12-0.20 วินาที (3 – 5 ช่องเล็ก), ถ้า < 0.10 วินาที:
short PR syndrome (pre-excitation), ถ้า > 0.20 วินาที: AV
block
- Shape: อยู่ในแนว Isoelectric line
ECG for PT by Padkao T 45

46. Step 3: The PR Interval (cont.)
แปลผล
 First degree AV block
PR > 0.2, remain the same beat-to-beat
 Second degree AV block (Mobitz)
Mobitz I (Wenkebach): PR gradually increases, then fail to conduct.
Mobitz II: PR prolonged, P fails to conduct at set interval (i.e. 2:1, 3:1)
 Third degree AV block (complete heart block)
relation between P and QRS (maintain separate rates, P rate > QRS rate)
 Wolfe – Parkinson – White syndrome (WPW)
Ventricles activated early, Short PR interval, Delta wave
ECG for PT by Padkao T 46

47. First degree AV block
This is the mildest form of heart block. In this case,
the electrical signals from the SA node move
more slowly than normal to the AV node, but all
signals reach the ventricles.
PR > 0.2, remain the same beat-to-beat
ECG for PT by Padkao T 47

48. Second degree AV block (Mobitz)
Some of the electrical signals are not reaching
the ventricles. This causes “dropped beats.”
Mobitz I (Wenkebach): The electrical signals become
increasingly delayed with each heartbeat,
ultimately causing a beat to be missed.
• PR gradually increases, then fail to conduct.
ECG for PT by Padkao T 48

49. Second degree AV block (Mobitz)
Mobitz II: In this type of heart block, some of the
electrical signals do not reach the ventricles. This
is less common, but more serious.
• PR prolonged, P fails to conduct at set interval (i.e.
2:1, 3:1)
ECG for PT by Padkao T 49

50. Third degree AV block
(complete heart block)
This is the most serious type of heart block. In
this condition, no electrical signals from the SA node
are able to reach the ventricles. The ventricles
compensate by contracting on their own.
• No relation between P and QRS (maintain separate
rates, P rate > QRS rate)
ECG for PT by Padkao T 50

51. Wolfe – Parkinson – White syndrome (WPW)
WPW is a syndrome of pre-excitation
of the ventricles of the heart due to an
accessory pathway known as the bundle of
Kent.
ECG for PT by Padkao T 51

52. Step 4: The QRS
แสดง Ventricular depolarization โดยมีลกษณะดังนี้
ั
– Duration: ปกติ 0.06-0.10 วินาที
– Shape: Positive wave ใน Frontal plane ยกเว้น aVR (เป็นลบเสมอ
ถ้าเป็นบวก พบในภาวะติด lead ผิด โดยสลับระหว่างแขนซ้ายกับ
แขนขวา)
ECG for PT by Padkao T 52

53. Step 4: The QRS (cont.)
แปลผล
Right Bundle Branch Block (RBBB): Produces „separate‟ R
wave for the left and right ventricles. See rSR‟ in V1 and a deep wide S
wave in V5 and V6. QRS duration is generally > 0.12 ms and the initial
part of the QRS is fast.
ECG for PT by Padkao T 53

54. Step 4: The QRS (cont.)
แปลผล
Left Bundle Branch Block (LBBB): Slow „blending‟ of right
and left ventricular conduction. Initial part of QRS is slow, and
pattern shows a rS or QS in lead V1 and a broad, monophasic R wave
in V5 and V6. The QRS duration > 0.12 ms.
ECG for PT by Padkao T 54

55. Step 4: The QRS (cont.)
แปลผล
Pathologic Q wave (old myocardial infarction,
old MI)
• Duration more important > 30 ms
• Amplitude > 1/3 R wave height
ECG for PT by Padkao T 55

56. ในทางปฏิบัติเพื่อความรวดเร็วและสะดวก อาจใช้ค่าใน Lead I และ aVF ในการหา axis ตามตามราง
Step 4: The QRS (cont.)
Electrical Axis (แกนของไฟฟ้าหัวใจ)
- ทาได้โดยการคานวณหาค่า R – S ใน Lead I และ aVF
- Normal axis: เริ่มจาก -30 ถึง +90 องศา
Axis Lead I Lead aVF Lead II
Normal + +
Normal + - +
LAD + - -
RAD - +
R Superior - -
ECG for PT by Padkao T 56

57. ECG for PT by Padkao T 57

58. ECG for PT by Padkao T Normal 58

59. LAD
ECG for PT by Padkao T 59

60. RAD
ECG for PT by Padkao T 60

61. Step 5: The ST segment
บ่งชี้การเริ่มต้นของ Ventricular repolarization
ST elevation (myocardial injury) (ภาพ B)
• ถ้า ST elevated > 1 mm in two consecutive
limb leads
• ถ้า ST elevated > 2 mm in two consecutive
precordial leads
***new LBBB pattern***
พบ Horizontal or concave up worrisome
localizes infarction
ST depression (myocardial ischemia) (ภาพ c)
• Non-specific, does not localize ischemia
down sloping or horizontal depression > 1
mm ECG for PT by Padkao T 61

62. ECG for PT by Padkao T 62

63. Step 6: T and U wave
ลักษณะ T wave ปกติมีดังนี้
– มีลักษณะโค้งมนและ asymmetric เล็กน้อย
– สูงไม่เกิน 5 mm ใน Limb lead หรือ 10 mm ใน
Precordial lead และไม่ควรต่ากว่า 0.5 mm ใน I และ II
– Positive wave ใน Lead I, II, V2-6
– Negative wave ใน aVR แต่อาจ Positive หรือ
Negative ใน III และ V1
ECG for PT by Padkao T 63

64. Step 6: T and U wave (cont.)
เป็น wave ขนาดเล็กตามหลัง T wave ยังไม่ทราบกลไกการเกิด wave
นี้ เชื่อว่าเป็น repolarization ที่เกิดขึ้นที่ Purkinjae fiber มักพบในภาวะหัว
ใจเต้นช้า (ถ้าเห็นหัวใจเต้นเร็วเกิน 90 ครั้งต่อนาที มักไม่ค่อยเห็น U wave) มัก
เห็นได้ชัดใน lead V2 และ V3 ปกติจะมีความสูงประมาณ 5-25% ของ T wave
โดยทั่วไปจะมีขนาด 1.5 mm และเห็นชัดในทุก lead ที่มีภาวะดังต่อไปนี้
- มีภาวะเกลือแร่ผิดปกติ เช่น Hypokalamia, hypocalcemai, และ
hypomagnemia
- ได้รับยาต้านการเต้นหัวใจผิดปกติ เช่น amiodarine, quindine,
procanamide, digitalis
- ภาวะ hyperthyroidism
- โรคทางระบบประสาทส่วนกลาง
- ภาวะ long QT syndrome ECG for PT by Padkao T 64

65. Step 6: T and U wave (cont.)
*** การพบ negative U wave เป็นตัวบ่งบอกที่
สาคัญว่ามีความผิดปกติของหัวใจ เช่น กล้ามเนื้อ
หัวใจขาดเลือด
ECG for PT by Padkao T 65

66. Step 6: T and U wave (cont.)
แปลผล
T wave inversion in ischemia/infarction
tends to be symmetric peaked in early
ischemia, inverted injury fairly non-specific,
can also be due to LVH, LV strain, drug effects,
metabolic effects, neurological events
ECG for PT by Padkao T 66

67. Step 6: T and U wave (cont.)
แปลผล
U wave can be a normal variant usually
about 10% of the T wave amplitude can be seen
with hypothermia, hypothyroidism,
bradycardia.
ECG for PT by Padkao T 67

68. Step 7: The QT interval
• ***Very important, often overlooked***
• Prolonged QT (>500 ms) increases risk for
Torsades des Pointes
ECG for PT by Padkao T 68

69. Torsades De Pointes
• This type of ventricular tachycardia is defined as a
polymorphous ventricular tachycardia. The morphology of QRS
varies beat to beat with axis changes. Ventricular rate change
from 150-250 beats/min
ECG for PT by Padkao T 69

71. ECG for PT by Padkao T 71

72. ECG for PT by Padkao T 72

73. ECG for PT by Padkao T 73

74. ECG for PT by Padkao T 74

75. แหล่งการเรียนรู/้ เอกสารอ้างอิง
Alfred EB et al. ACC/AHA/HRS 2006 Key Data Elements and Definitions for
Electrophysiological Studies and Procedures. J Am Coll Cardiol, 2006; 48:
2360-96.
Dean Jenkins and Stephen Gerred. ECG Library [Online] 2009 [cited 2010 Jul 10]
Available from: http://www.ecglibrary.com/ecghome.html
เจริญลาภ อุทานปทุมรศ. Basic ECG Interpretation [ออนไลน์] 2551 [อ้างเมื่อ 10 กรกฎาคม
2553]. จาก http://www.thaiheartclinic.com/ECG.ASP
เจริญลาภ อุทานปทุมรศ. Cardiac Arrhythmia [ออนไลน์] 2551 [อ้างเมื่อ 10 กรกฎาคม
2553]. จาก http://www.thaiheartclinic.com/ECG.ASP
คณาจารย์ภาควิชาสรีรวิทยา คณะวิทยาศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล. สรีรวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 3.
มหาวิทยาลัยมหิดล. กรุงเทพฯ. 2538.
องค์การ เรืองรัตนอัมพร, ไพศาล บุญศิริคาชัย. The Review Book of Practical ECG. พิมพ์
ครั้งที่ 1. พิมพ์สวย จากัด. กรุงเทพฯ. 2552.
ECG for PT by Padkao T 75