Hyperplasie hemimandibulaire_Asymetrie faciale

Pathologie des ATMs
Hyperplasie condylienne
Hypoplasie condylienne
Asymétrie faciale
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©sylvainchamberland.com
Asymétrie faciale
•Classe III
•Latérodéviation droite
•Béance postérieure gauche
•Bruit réciproque ATM droite, léger bruit à gauche
•Douleur ptérygoïde ext gauche > droite
ErBé.12-12-00; 22 ans

•Attrition des dents postérieures gauche
•Extraction des 3es molaires :~ 2 ans
•Amplitude de l’ouverture : 55mm
•Lat. droite : 12mm; gauche : 7mm

•2 ans post orthodontie
•Craquement ATM droit
✦ Est-ce à cause de l’occlusion?
Final Suivi 2 ans
14 a 3 m 16 a 2 m

Asymétrie faciale
•Béance latérale droite
•Craquement à l'ATM gauche
•Douleur dans la région préauriculaire
NaRo.01-02-06; 16 ans

•♀, 36 ans
•Latérodéviation gauche
•Douleur chronique ATM gauche depuis >10 ans

•♀, 36 ans
•Douleur chronique ATM gauche depuis >10 ans
•Est-ce à cause de l'occlusion? 
Du disque?

Asymétrie faciale
Hyperplasie
Hypoplasie

Hyperplasie condylienne unilatérale
•La + fréquente anomalie postnatale de croissance de l'ATM
•Prévalence 2 F : 1 H
•Symétrie observée à la naissance
•Croissance progressive du condyle et du col du condyle résultant
en une asymétrie faciale
•Différence à faire avec une hypoplasie du côté opposé ou une
croissance asymétrique généralisée (hyperplasie hémimandibulaire)

Test diagnostique
•Scintigraphie Tc99
✦ Permet de préciser la présence ou l'absence d'activité cellulaire
au niveau du cartilage de croissance
✦ Positif si > 10-15% de différence de captation entre gauche et
droite

Aspect dynamique
•Actif
✦ Patient en croissance
✦ Adulte
•Inactif
✦ Adulte

Nomenclature
• Selon Obwegeser
✦ Hyperplasie
hémimandibulaire
✦ Élongation hémimandibulaire
✦ Hyperplasie condylienne
✦ Forme hybride
• Selon Wolford
✦ Type 1
✓ 1a : unilatéral
‣ Vertical ou horizontal ou
combo
✓ 1b : bilatéral
✦ Type 2
✓ 2A : Ostéochondrome

Options Thérapeutiques
•Attendre et observer si
✦ Asymétrie légère à modérée
✦ Activité diminue entre 2 scintigraphies Tc99
✓ Asymétrie corrigée par une chirurgie orthognathique standard
•Condylectomie haute
✦ Asymétrie signiﬁcative
✦ Activité de croissance anormale du condyle
✦ Prévenir aggravation (combien plus d'asymétrie sommes-nous prêt à tolérer?)

Condylectomie haute
•Enlèvement de 3-5 mm de la tête condylienne incluant les pôles
latéral et médian.
•Dans la plupart des cas, la partie pathologique est difﬁcile à
identiﬁer rendant la résection osseuse arbitraire
Wolford LM et al, Surgical management of mandibular condylar hyperplasia type 1, Proc (Bayl Univ Med Cent) 2009;22(4):321–329
Bouchard C, Paris M, and Villemaire JM. Intraoperative Use of a Gamma Probe for the Treatment of Condylar Hyperplasia: Description of a New
Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013, Feb 2;

•Type vertical
✦ Vecteur de croissance vertical (Prévalence 15:1)
✦ Allongement-Grossissement du col & du condyle,  
de la branche montante et du corps mandibulaire
✦ Béance postérieure ipsilatérale
✦ Latérodéviation progressive vers le côté opposé
✦ Le milieu d’arcade s’incline du côté affecté
Courtoisie Dr Dany Morais
Condyle & col
+ gros & + long

•Apparition d'une béance postérieure droite durant le traitement
•Déviation du milieu inférieur vers la gauche
KaPaVa 02-03-10; 11 a
KaPaVa 29-03-11; 12 a

•Dédoublement du bord inférieur ➚
✦ Aplatissement de l'encoche antégoniale
✦ Augmentation discrète de la captation du condyle  
droit compatible avec une hypercondylie droite
Difﬁcile d'évaluer ∆
au condyle
KaPaVa 29-03-11; 12 aKaPaVa 02-03-10; 11 a

Décision
•Observer et réévaluer dans 6 mois
•Fermer orthodontiquement la béance par extrusion du segment
inférieur droit
KaPaVa 17-08-11

•Segment postérieur et élastiques verticaux 
 
 
 
•Extrusion réussie
KaPaVa 17-08-11
KaPaVa 02-02-12
KaPaVa 15-12-11

•Milieu d'arcade coïncident et occlusion classe I fonctionnelle à la
dépose des appareils
KaPaVa 17-08-11
KaPaVa 02-02-12
KaPaVa 23-08-12

•Type horizontal
✦ Vecteur de croissance horizontal
✦ Débute habituellement à l'adolescence et cesse à mi-vingtaine
✦ Allongement du col & condyle
✦ Latérodéviation vers le côté normal  
& Milieu d’arcade dévié
✦ Perte de l'encoche antégoniale

✦ Latérodéviation vers le côté controlatéral
✦ Classe III ipsilatéral
✦ Articulé croisé postérieur du côté non affecté ou compensation
dentoalvéolaire
PA Le 19-05-11

PA Le 15-10-09; 14a 1mPA Le 11-02-04; 8a 5mPA Le 03-12-01; 6a 4m PA Le 19-05-11; 15a 8m

✦ Positif au printemps 2011
•Bruit à ATM gauche en ouverture maximale
PA Le 19-05-11; 15a 8mPA Le 15-10-09; 14a 1m PA Le 19-05-11; 15a 8m PA Le 15-10-09; 14a 1m
Comparer avec hauteur
de l'échancrure sigmoïde

•Vue frontale
✦ Légère compensation verticale occasionnant une inclinaison du plan
occlusale
•Vue latérale
✦ Dédoublement du plan occlusal
PA Le 19-05-11; 15a 8mPA Le 15-10-09; 14a 1m
Exposition  
de 13 ≠ 23

•Juillet 2011 ratio 3,2/1,93 = 1,66
•Janvier 2012: ratio 2,13/1,97 = 1,08
•Diminution de l’activité
•Décision:
✦ Pas de condylectomie
✦ Débuter tx ortho majeur en temps opportun (vers 17 ans)
✦ Refaire scinti préchirurgie
P.-A. Le.
Moyen
Maximu
m
Droit 1,98 3,2
Juillet
2011
Gauche 1,65 1,93
Droit 1,58 2,13
Janvier
2012
Gauche 1,25 1,97

Tx
•But : éviter la progression de l’asymétrie faciale
•Tx majeur orthochirurgie
✦ Décompensation dentoalvéolaire
✦ Chir bimaxillaire
✦ Condylectomie haute très probable

À 10 semaines
•Décompensation dentoalvéolaire
•Engagement rapide de ﬁl rectangulaire: 16x22/20x20 niti
P-ALe 20-09-12

À 55 semaines
•Décompensation achevée
P-ALe 20-09-12
P-ALe 05-08-13
.021 x.025 TMA pour 20 semaines

Planiﬁcation 3D

P-ALe 02-08-14
Durée Tx: 98 semaines

•Hyperplasie du col du condyle droit
MéPo 16-08-06; 11a 5 m

•Tx
✦ EPR + Masque facial
•Légère amélioration de la
déviation
•Persistance de la classe III à
droite
MéPo 16-08-06; 11a 5 m
MéPo 11-04-07; 12a 1 m

• Février 2007
✦ Scintigraphie
Tc99 
= captation
normale
MéPo 16-08-06; 11a 5 m
MéPo 11-04-07; 12a 1 m
MéPo 16-04-08; 13a 1 m
MéPo 11-04-07; 12a 1 m

• Évolution de l'asymétrie
• Inclinaison des dents
inférieures (oblique)
• Inclinaison des coins de
bouche
• Asymétrie verticale du
rebord du menton
MéPo 16-08-06; 11a 5 m
MéPo 11-04-07; 12a 1 m
MéPo 16-04-08; 13a 1 m
MéPo 11-04-07; 12a 1 m
MéPo 17-10-11; 16a 7 m

©Dr Sylvain Chamberland
• Inclinaison du plan occlusal en vue frontale
• Dédoublement du plan occlusal en vue latérale
• Élongation du col du condyle droit
• Inclinaison du milieu d'arcade vers le côté le plus long
Exposition  
de 13 ≠ 23
MéPo 17-10-11; 16a 7 m

Rapport de Scinti
•Augmentation du métabolisme à droite
✦ Index d'asymétrie moyen droite/ gauche = 1,49
✦ Index d'asymétrie maximum droite/ gauche = 1,97
M. Po.
Moyen Maximum
Droit 2,51 3,07
Janvier
2012
Gauche 1,68 1,56

Traitement
•Éviter la progression de l'asymétrie
✦ Condylectomie haute le plus tôt possible
•Décompensation dentoalvéolaire
•Tx majeur ortho, chirurgie bimaxillaire

•Post chirurgie
✦ Persistance de l'asymétrie faciale
✦ &
✦ Relation classe III
✦ Mais une coupe plus agressive aurait
pu causé une béance antérieure
MéPo 17-10-11; 16a 7 m
MéPo 27-04-12; 17a 1 m

•Croissance condylienne semble
arrêtée
•Persisance d’asymétrie faciale
•Patient refuse tout autre treatment
MéPo 21-05-13; 18a 2 m
Suivi 13 mois post
condylectomie

Rapport de scintigraphie
•A eu des craquements ATM droit en ﬁn de tx
ortho (2012)
✦ Augmentation discrète à gauche
✓ Décision d’observer
•Nouvelle scinti
✦ Hypercaptation droite
✓ Suivi clinique aux 3 mois
Février 2012
Juillet 2014

Conclusion
•Ne pas confondre un problème de craquement articulaire avec une
problème d’hyperplasie condylienne
•Le craquement est plutôt une conséquence de l’hypercondylie
causant une torsion du condyle controlatérale dans la fosse
glénoïde

Diagnostic différentiel
•Asymétrie faciale causée par un
glissement fonctionnel
KaHa080205KaVe080801

•Classe I molaire gauche, classe II à droite
•Légère asymétrie vers la droite
•Articulé croisé postérieur droit
CrBo050901; 13a

•Condyle symétrique
•Pas de dédoublement du bord md
•Dédoublement du plan occlusal

•Côté gauche plus large que le côté droit
•Asymétrie de la forme d'arcade

•Progression de l'asymétrie vers la droite
•Cl III molaire gauche; cl II molaire droite
•Milieu inférieur dévié à droite
•C'est pas logique!
CrBo041103; 15a 2m

•Dédoublement du plan occlusal
•Dédoublement du rebord md
•Élongation du condyle gauche
•Perte de l’encoche antégoniale gauche

•Scinti Tc 99
✦ Positif

CrBo091203; 15a 3m

•Après OSMB
CrBo300804; 16a

•Croissance normale du condyle gauche
•Persistance du double plan occlusalCrBo300804; 16a
CrBo050901; 13a

Asymétrie faciale
✦ Latérodéviation droite & Absence de glissement
✦ Bruit réciproque ATM droit, léger à gauche
✦ Douleur ptérygoïdien ext.
✦ Béance postérieure gauche > droit
✦ Attrition des dents postérieures
•La déformation serait apparue progressivement
Patient initial
ErBé.12-12-00; 22 ans

Vue panoramique
•Hyperplasie du condyle gauche :
✦ Augmentation du volume du condyle
✦ Allongement de la branche montante

•1996
✦ Condyle
gauche
normal
ErBé.12-12-00; 22 ans
•2000
✦ Condyle
gauche
hyperpla
sique

Scinti Tc99
•Hypercaptation condyle gauche

•Post condylectomie haute
ErBé.12-12-00; 22 ans
ErBé.07-06-01

•Tx conventionnel + 24, 34, 44

Condylectomie Haute
Description d’une nouvelle technique
•Condylectomie haute en utilisant
une sonde γ
•Injection de technetium-99m methylene
diphosphate, 25 mCi, 2 hrs pre op
Bouchard C, Paris M, andVillemaire JM. Intraoperative Use of a Gamma Probe for the Treatment of
Condylar Hyperplasia: Description of a New Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013, Feb 2; [In press]

©Sylvain Chamberland
•Col condylien allongé
•Pas de démarcation claire
entre la portion hyperplasique
et l’os normal
γ-probe
Malleable retracor (shield)
•Insertion d’un rétracteur
malléable à l’aspect médial du
condyle en guise d’écran
•Prévient la lecture d’émission
γ provenant de la base
crânienne
•1re lecture: parasymphyse
mandibulaire droite= 2965
CPS
•2e lecture: condyle droit =
4197 CPS
•Marquage de la section à
résecter
•Sonde γ utilisée jusqu’à
obtention d’une lecture
normale
Bouchard C, Paris M, andVillemaire JM. Intraoperative Use of a Gamma Probe for the Treatment of Condylar Hyperplasia: Description of a
New Technique. J Oral Maxillofac Surg. 2013, Feb 2; [In press]

©Sylvain Chamberland
•Vue du condyle restant
•Aucune procédure sur le
disque articulaire n’a été fait
parce que son apparence
était normale et sans
pathologie
•7 mm d’os enlevé
•3 coupes furent
nécessaires pour
obtenir une lecture
normale
•Diète molle pour 7 jrs
•Période postoperatoire
sans particularités
•Aucun signe de
récidive 9 mois post
chirurgie

Chirurgie radioguidée
•Cancer du sein: chirurgie des ganglions sentinels
•Chirurgie minimallement invasive des parathyroïdes
✦ Autres applications décrites: cutaneous, gastrointestinal, urologic,
gynecologic, thoracic, neuroendocrine and head and neck
malignancies

Chirurgie radioguidée
•Émission γ
facilement détectée
•Facilite la résection osseuse en se limitant à la région affectée
•Chirurgie moins invasive
•Peut diminuer l’inconfort postopératoire et les complications comme
l’arthralgie et l’ostéoarthrose

Inactif
Patient adulte ou dont la croissance est terminée

Diagnostic différentiel
•Absence de glissement
•Asymétrie transverse
•Élongation droite
•Hypercondylie droite (??)
✦ Une hypoplasie gauche n'est pas nécessairement exclue
✓ Manque de développement alvéolaire vertical à gauche
MP.Ro-Ja.0404; 15a

Suivi 2 ans
•Stabilité de l'occlusion
•Persistance d'asymétrie  
au menton
•Remarquez hypodéveloppement  
du corps md gauche
MP.Ro-Ja.0707
MP.Ro-Ja.0707
MP.Ro-Ja.0106

Inactif
•Hyperplasie condylienne
gauche (type horizontal)
•Articulé croisé postérieur
droit
•Dédoublement plan
occlusal & angle goniaque
Ja.Du.29-11-06; 40 a

•EPRAC
•OSMB
Ja.Du.28-01-10; 43 a
Accident en bicyclette à ~ 10 ans
Impact grave sur le côté droit
Donc, possiblement retard
de croissance ATM droite et
croissance normale à
gauche

Des sceptiques?
En 5e année En 1re secondaire
Accident de Vélo

Inactif
•Classe III
•Béance antérieure
Do.Vo.20-04-09; 32 a

•Le Fort 1 d'impaction différentielle
•OSMB
•Implant position 12
•Une génio de réduction & de déviation  
droite aurait pu être bénéﬁque
DoVo 28-11-11
DoVo 05-4-12

Ostéochondrome
•Apparence Rx
✦ Masse radiopaque diminuant progressivement et s’étendant
de l’aspect antéromédial du condyle
✦ Patron globuleux
•Récurrence ~ 2% vraisemblablement dû à une résection
incomplète
Li.Ma.220312

Ostéochondrome
•Étiologie
✦ Déplacement en périphérie de cellules non différencées du
cartilage de croissance ou de cellules néoplasiques provenant du
périoste de cartilage métaplasique
✦ Résidus provenant du cartilage crânien et du cartilage de Meckel
qui n’ont pas été remplacé par de l’os mandibulaire
✦ Possibilité de traumatisme, mais il n’y a pas de données
adéquates sufﬁsantes pour supporté cette hypothèse

•Hyperplasie droite +++
•Indication de condylectomie : ostéochondrome ou ostéome
• Il y a >20 ans : ostéotomie de Jigli + génioplastie

Osteochondroma
•♀ 56 a
✦ Hypertrophie condylienne
notée
•À 60 a
✦ Ostéochondrome
Li.Ma.220312-60y
Li.Ma.290508-56

Ostéochondrome
35% de toutes les tumeurs osseuses bénignes
Âge moyen initial: 40 a (range 11-69)
Ratio 1,8 ♀: 1♂
Aucun cas de transformation maligne à l’ATM n’est rapporté

Évaluation TVFC
• Masse radiopaque diminuant
progressivement à partir de l’aspect
antéromédial du condyle
• Condyle gauche normal
R L

Ostéochondrome récidivant
•Condylectomie haute exécutée depuis >10 ans
✦ Lesion s’étend profondément médiallement
✦ L’accès était limité
✦ Les risques étaient élevés
•♂ 40 a: récidive!
✦ Tx ortho majeur et chirurgie orthognathique (prothèse totale de ATM?)

Ostéochondrome récidivant

Se souvenir que
•"A patient with an elongated condylar process is
more likely to stop growing spontaneously than
one with an enlarged condyle — but I don't
have enough cases to prove it".
Dr William Profﬁt 
Personal communication. January 2012

•Latérodéviation mandibulaire droite
•Classe I à gauche, classe II à droite
•Asymétrie verticale :
✦ angle goniaque + bord inférieur du menton
•Milieu coïncident (??)
JuLe.260811; 10 ans 7 mois

JuLe. 10 avril 2006

•Fracture condylienne bilatérale suite à une chute
JuLe. 10 avril 2006
JuLe. 20 octobre 2006 5 ans 10 mois

•Béance antérieure
✦ ➜ autorotation postérieure md
✦ Fulcrum sur les molaires (55/85)
JuLe.201006; 5 ans 10 mois

•Guérison des moignons condyliens
•Perte de longueur signiﬁcative de la branche montante droite
•Refermeture de la béance à cause d'une fonction normale en
position de posture antérieure
JuLe. 30 janvier 2008; 7 ans

•Développement normal sauf le condyle droit raccourci
•Déviation du milieu d’arcade vers le côté ayant une croissance
normale
•Classe II subdivision droite
Ju.Le230412

•Hypoplasie ATM gauche. (Collapse condyle-coronoïde)
•Accentuation encoche antégoniale gauche
•Dédoublement bord mandibulaire et du plan occlusal
Maezzini et al,True hemifacial microsomia and hemimandibular hypoplasia with condylar-
coronoid collapse: Diagnostic and prognostic differences,AJODO2011;139:e435-e447

•À 2 ans:
✦ Chute et traumatisme dentoalvéolaire: intrusion incisive primaire (51)
•Constriction hémimaxillaire gauche
•Classe II ipsilatérale (classe II subdivision gauche)

Early fracture of the mandibular condyles: Frequently an unsuspected
cause of growth disturbance
Proﬁt W., Vig K., Turvey T., AJODO 1980, 78, #1, 1-24
•Si unilatéral : déviation + béance + xbite + distoclusion ipsilatérale
•Si bilatéral : distoclusion + béance antérieure
•Recommandation post trauma
✦ Observation + exercices pour maintenir une fonction normale
•Croissance compensatrice sans nécessairement récupérer toute la
longueur perdue
•Possibilité d'hypercroissance aussi
5 à 10% des
asymétries ou des
déﬁciences md
graves

Adulte (pas de croissance)
•Accident de moto
•Réduction ouverte 
Mais les condyles sont déplacés
antérieurement
✦ Peut dépendre de
immobilisation insufﬁsante ou
que les fragments n'ont pu être
réaligné à la chirurgie

Accident
d'auto
•Fracture condylienne bilatérale
✦ Réduction à gauche
•Fracture parasymphyse droite
•Le Fort 1 segment gauche
PACl.160309; 14 ans 9 mois

Suivi 2 ans
•Croissance compensatrice
✦ Reformation du condyle droit
✦ D : Hypercroissance verticale?
✦ G : Hypercroissance horizontale?

Suivi de 4 ans
•Croissance compensatrice
✦ Condyle droit reformé normalement
✦ D : Hypercroissance verticale?
✦ G : Hypercroissance horizontale?
PACl.160309; 14 years 9 months

Conclusion
• Les asymétries faciales sont parfois difﬁciles à diagnostiquer
• Une croissance asymétrique peut s'exprimer à l'adolescence sans
avoir été présente durant l'enfance
• Un craquement articulaire peut être un facteur confondant dans le
diagnostic, mais devrait être considéré plutôt comme un indice.
• Le traitement implique souvent une approche chirurgicale
• 5 à 10 % des asymétries faciales sont dues à une fracture
condylienne non diagnostiquée en bas âge ou un impact
traumatique en période de croissance

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