黃勝堅院長-安寧緩和照護團隊之決策與溝通20130526

生命末期溝通與決策
物理治療
癌症復健
台大醫院
金山分院院長
黃勝堅

醫療專業人員
醫療專業人員
病患與家屬

良好之三向溝通

溝通好照顧就好

J Am Coll Surg 2010

重症核心品質要素

!   同理心的溝通

l  (Empathic communication)

!   能熟練的討論預後

l  (Skillful discussion of prognosis)
!   有效的共同決策

l  (Effective shared decision making)
!   落實於臨床實物與教學中

Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577

Interdisciplinary ICU Communication
跨專業重症溝通

Respir Care 2008;53(4):480–487
Intensive Care Med 2006;32(1):15–17
Lilly CM: Am J Med.2000
!   死亡率下降

!   住加護病房日數縮短

!   加護病房重返率下降

!   醫護衝突減少

!   工作壓力減少

改善預後及滿意度
!   情緒的辨認與反應

l  Identify and respond to emotion
!   預候的分享

l  Effectively share prognostic information
!   安寧的積極介入

l  Proactive palliative care interventions that promote family
meetings
!   同理溝通

l  Empathic communication skills
!   有目標的緩和照會

l  Targeted palliative care consultations
!   悲傷輔導

l  Reduce length of stay in the ICU and reduce adverse family
bereavement
Current Opinion in Critical Care 2009,15:569–577

Shared Decision Making
共同決策

8 8
安寧緩和療護

End-of-life
care
J.R. Curtis, Eur Respir J 2008; 32: 796–803
DNR
預防受苦

病人

家屬

身
心
靈
社會
良好溝通
靈性支持

情緒及實務支持

器捐
共同決策

現況是

!   醫師對死亡的預估是不準的

!   溝通不良(Poor communication)
l  Code status
l  EOL issue
l  Surg Clin N Am 89 (2009) 27–41
!   SUPPORT trial
!   50% of physicians
l  沒尊重病人的意願
!   40% of patients
l  痛苦沒解除

(Severe and potentially treatable pain)
l  JAMA 1995;274(20): 1591–8.

Initiating End-of-Life Discussions
With Seriously Ill Patients
Addressing the “Elephant in the Room”
!   Who
!   When
!   What
!   How
!   Why
JAMA. 2000;284:2502-2507

THE DOCTOR AND PATIENT:
FACING THE INEVITABLE TOGETHER
JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com
!   早晚要面對，除非你則逃避！

!   你希望你的病人善終嗎？
!   你希望你的病人不要怎麼死？
!   難道你忍心看到病人的家屬受傷嗎？
!   如何面對天上掉下來的禮物？

13
69.5% 73.5%
Late DNR signature
2.5 5.5 days
SICU NTUH
Huang et al. J Fomosa 2009

永遠談得太晚!
來不及
道愛、道謝、道歉、道別

你願意顧死嗎？
!  醫師常常不知如何啟口談死亡
!  你放心！我會照顧你到死亡
的那一天為止
Palliative Medicine 2007; 21: 313–322

提昇病人生活品
質

QOL
提昇病人死亡品
質

QODD
提昇家屬生活品質
QOL
讓活的人活得更好!

高品質之生命末期照護

避免家屬二度傷害及失能

減少醫療糾紛

安全

品質

以病人家屬為中心之決策模式

溝通

19
有關末期病人的治療選項醫
療團隊應主動告知

20
何時該談生命末期議題？
!  早點談

!  有系統的談

!  多一點選擇

!  症狀少一點

!  較有機會善終

JAMA. 2000;284:2502-2507 www.jama.com

21
面對死亡

!  憤怒

!  否認

!  妥協

!  沮喪

!  接受

!  報願
!  不報怨
!  接受
!  處理

!  放下

22
你願意顧死嗎？
!  醫師常常不知如何啟口談死亡
!  你放心！我會照顧你到死亡
的那一天為止
Palliative Medicine 2007; 21: 313–322

23
溝通首要在誠

!  真心面對自己

!  真誠對待別人

!  真實面對環境

!  正確﹑清楚﹑對等

聖嚴法師

家庭會議成功的要訣

!  放下身段!

!  展現誠意!

!  多談一點!

!  多聽一些!

!  多等一會!

家庭會議全方位溝通得重要

25
生死兩無憾:不要讓筆簽DNR的
人〈配偶或兒女〉是被罵得很慘
，叫簽字的人，一輩子受不孝之
罪名，活得好辛苦。

鼓山小月

倫理原則

自主性(Autonomy)：以尊重病人，滿足病人需
求為主要精神，但在實際照顧中常會面臨
與家屬的要求或醫療人員的專業有所衝突
的困境。

行善及不傷害

(beneficence

non-maleficence)：常應用在照顧
策略及治療決定時利弊的分析，如是否告
知病情真相、藥物使用利弊權衡等。

公平性（justice）:即個人需求與社會資源分配
之均衡，如照顧場所的選擇及安排等。

面對醫療極限

!  醫療團隊要
勇敢的說
”不”

l 很抱歉我們無法救您的父親

l 但是我們會好好照顧他

l 我們的計畫是…⋯
Respir Care 2008;53(4):480–487

病患要活得好，死的好
讓活著的人要活得更好

社會壓力

!   受責難的太太

!  
簽署DNR承何其之重

!  
幫助家屬解套

含怨含恨的家屬會咬人

!   最後ㄧ句話沒講
!   沒見最後ㄧ面
!   不孝
!   沒盡力
!   被放棄

!   病人受苦

不要讓家屬遺憾！
!  資訊清楚

!  決策完美

!  盡人事

!  聽天命

請放心！我们會盡力照顧病人的！

Nonabandonment
!   Announcement
清楚的說明舒適照顧計劃

!   Assurance and reassurance
再三保證，千萬不要說「不知道」

!   Action
以行動來表現

J palliative care 2005; 8:797-807

家屬通常認為以下列方式為：

Nonabandonment
!   保證病人是舒適，沒痛苦

!   保證生命末期的尊嚴

!   陪伴在側

!   保證所有的可能性，包括：治愈及放手

!   醫師容易找得到

J palliative care 2005; 8:797-807

DNR之迷失

!   簽了DNR簽不是代表了安寧照護

!   簽了DNR不是代表一定得死

!   簽了DNR
不是代表甚麼事都不用做

!   簽了DNR是善終的起點

!   簽了DNR不過是建立死亡照護計劃共識而已

!   簽了DNR是我們對家屬的允諾

!   重點是：DNR之後如何問心無愧的面對病患與家屬

家庭會議

多談一點!多聽一點!

舉行家庭會議的時機

!   超長住院(大於14天)

!   醫病不同調

!   內部不同調

!   潛在醫糾

!   預後不清楚

!   照護目標不清楚

!   家屬要求

!   預後不好

!   無效醫療

!   情緒、靈性及社會問題

!   末期疾病

!   DNR困境

!   嚴重失能狀態

!   考慮常規舉行

!   其他

家庭會議啟動

!   符合上述列狀況由護理長主動發起經由主治醫師同意者。

l  主護護士告知護理長，護理長認為有需求，經由主治醫師同
意者。

l  主治醫師主動發起。

!   參加家庭會議之成員

l  病人家屬及親友，醫師（相關專家、住院醫師）、護理長、
護士、社工

!   家庭會議之時間決定

l  儘量由家屬主導，最容易成功

加護溝通會議注意事項及流程

! 事前準備

了解病況

醫療團隊之協調，確定會議之目標

了解出席的成員

確定會場

! 開場

語言

人員介紹：注意稱謂

首先感謝大家的參予，今天你們的意見對我們很有幫助…⋯.

病況簡介：診斷、目前治療、預後

提出主要治療目標：例：「今天會議的目的是討論有關黃先生的後續治療」

依家屬的需要加以調整說明內容

! 確定家屬了解程度

「以上是我的報告，就你們所了解的，有什麼問題嗎？」

「對以上說明有任何疑問嗎？」

! 其他醫療團人員有沒要補充的

! 了解病人及家屬希望的目標

「就你們所了解的，有甚要求嗎？有什麼是我們需要配合的嗎？」

! 達成共識

! 結束

最後的問題

!   感謝詞

!   結論

如何做得更好？

!   V.今天的意見對我們很有幫助

!   A.我知道你們都很焦慮、擔心、、、

!   L.請把你們的想法告訴我們（耐心請聽）

!   U.我們依定會盡全力讓病人舒適、沒有痛苦

!   E.有任何疑問請儘量提出來

Respir Care 2008;53(4):480–487

雕蟲小計

!   Attitude:
真誠
積極

!   Prepare:
準備

!   Persons:
多專業

!   Listen:
倾聽

!   Environment:
環境

!   Silence-Tolerate:
忍受沉默

Tips
!   語言：國語？台語？避免專業用語

!   稱謂：跟著key
person叫

!   時間限制：很抱歉！今天我只能與會50分鐘

!   事情交辦

!   保證

!   再確認

確定家屬了解程度，鼓勵家家屬發問

!   「以上是我的報告，就你們所了解的，有什麼問題嗎？」

!   「對以上說明有任何疑問嗎？」

!   「有任何疑問請儘量提出來」

!   「謝謝大家的參與，你們的意見對病人的照護有很大的有幫助」
!   「我知道你們都很焦慮、擔心、、、」

!   「請把你們的想法告訴我們（耐心請聽）」

!   「我們一定會盡全力讓病人舒適、沒有痛苦」

團隊與病患家屬溝通

!   家庭會議：討論確立之目標及家屬的意願希望

!   與患家屬之溝通前了解內部衝突

!   適時的照會：包含專家、倫理及安寧

!   根據需求不同（文化、靈性、疾病特性）調整溝通策略

!   與病患或家屬有常規的會面並說明病情回答問題

!   確認病人與家屬充分了解會議所訂定的病患照護目標

!   指派專人與家屬每日溝通

!   確認家屬的代表成員

!   協助病患家屬準備面對死亡

醫療極限用心來照顧

不要用冷冰冰的機器和醫療常規

我們有持續在進步嗎?
!   為甚麼病人不能善終?
!   反省

!   檢討

!   改進

!   品管

!   凡事反求諸己！

DNR之後之再溝通

!   告知病情之發展

!   正確估記死亡時間

!   告知目前之治療

!   死亡前後家屬之需求

l  陪伴, 死亡地點, ICU, 病房

l  會客調整

l  遺體護理

l  風俗

l  AAD

DNR之後

!   不斷的醫護溝通

口徑一致

焦慮會傳染

!   不斷的家屬溝通

多看病人

多變的家屬

家屬有意見à
解釋不夠清楚

家屬有問題à
想確定病情

DNR之後積極的有所不為
(清楚的告訴家屬)

!   Withdraw mannitol
!   Withdraw catecholamine
!   Withdraw ventilator: FiO2=25%, RR=8/
min
!   DC Lab
!   Colloid
!   Keep negative balance

在一堆機器之後

你看到了什麼
?

一定要用「機器」，
「醫療常規」照顧顧病人嗎？

難道不能用「心」照顧病人嗎？

「」

我們的問題是

!  
做得多

!  
說的少

!  
聽的少

!  
陪的更少

生命末期導航

!  生命末期對於病患家屬而言，就如
同在沙漠中迷失方向一樣，

!  醫療團隊當然得負起導航的工作

!  大家都迷路時：至少陪伴他們

!  輕鬆的走完辛苦的旅程

貼心的小動作
!  調整會客時間
!  隱私的空間
l 記得拉上幕簾
!  搬塊椅子
!  陪伴傾聽
!  拍拍肩膀
!  遞個紙巾

DNR後之倫理困境
你覺得問心無愧嗎？

DNR之後
積極有所為

!   腫:
Colloid, Lasix, NPO, Levophed
!   喘:

l  有插管Sedatives, NMB
l  沒差管: morphine
!   痛:
analgesics
!   體溫:
Cold packing, Supp
!   皮膚:
完整性

重點是︰「積極」
!   追求善終

!   舒適

!   沒有痛苦

!   尊嚴

倫理困境將會不斷的出現

!   幽谷伴行

!   無我

!   見樹又見林

!   最適切的治療及最好的照顧

!   嚴謹團隊決定,病人/家屬同意

!   適法

邱泰源主任

黃勝堅院長-安寧緩和照護團隊之決策與溝通20130526

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