Ventilação mecânica

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Ventilação mecânica

  1. 1. Ventilação no Prematuro Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br , [email_address]
  2. 2. Ventilação no Recém-nascido prematuro <ul><li>Manuseio Imediato: 1ª horas de ouro </li></ul><ul><ul><li>Marco da transição normal : </li></ul></ul><ul><ul><li>Conversão dos pulmões cheios de fluidos (vol > CRF) (30ml/Kg) em </li></ul></ul><ul><ul><li>Órgão distendido com ar c/ capacidade de troca gasosa </li></ul></ul><ul><ul><li>Bebês < 32 sem </li></ul></ul><ul><ul><li>-  complacência da parede torácica incapaz de manter pulmão aberto </li></ul></ul><ul><ul><li>-Contração do diafragma distorce caixa torácica -  VC </li></ul></ul><ul><ul><li>-  clearance do liquido pulmonar -  volume de gás pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>requerem suporte para evitar colapso alveolar </li></ul></ul>Sinha S K, 2008 Te Pas AB, 2008 Davis PG, 2008 Esteróide Pré-natal evita <ul><ul><li>CPAP - suporte à via aérea </li></ul></ul><ul><ul><li>-evita colapso alveolar à nível < CFR </li></ul></ul><ul><ul><li>-conserva surfactante </li></ul></ul>
  3. 3. <ul><li>1ª horas de ouro: período vulnerável </li></ul><ul><li>CPAP nasal x Intubação </li></ul><ul><ul><li>Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico </li></ul></ul><ul><ul><li>ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar </li></ul></ul><ul><ul><li>Cascata inflamatória </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>compromete a resposta ao surfactante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Displasia broncopulmonar (DBP) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro Te Pas AB, 2007 Margotto,PR-ESCS
  4. 4. <ul><li>Estudo de Bjorklund </li></ul><ul><li>Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Estudo de Bjorklund Resende JG Bolsa auto-inflável CFR Carneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascer Carneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas Podemos provocar DBP ao nascer! Margotto,PR-ESCS ( 45minutos! )
  5. 5. <ul><li>CPAP Nasal (com insuflação sustentada) x Bolsa auto-inflável </li></ul><ul><ul><li>Te Pas AB (2007): intervenção precoce na CFR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menos intubação nas primeiras 72 horas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Necessitou < doses surfactante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Menor incidência de DBP severa/moderada </li></ul></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS O desconforto respiratório ao nascer nos prematuros pode traduzir esforço no clearance do liq.pulmonar
  6. 6. <ul><li>Resende JG (1994): C ontinuous Flow Reviver (CFR) </li></ul><ul><li>J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8 </li></ul><ul><ul><li>-Pressão limitada </li></ul></ul><ul><ul><li>-Ciclado a tempo </li></ul></ul><ul><ul><li>Resende JG (2006): ventilação com bolsa auto-inflável (carneiros) </li></ul></ul><ul><ul><li>49% das vezes: PIM > 40 cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>38% das vezes: VC > 20 ml /Kg </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro
  7. 7. <ul><li>Morley C (2008 ): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min </li></ul><ul><li>Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88 ) </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><li>Menos dias em: </li></ul><ul><li>-em VM (3 x 4 dias p< 0,001) </li></ul><ul><li>-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24 </li></ul><ul><li>-suplemento de O 2 : (42 x 49 dias): p = 0,07 </li></ul><ul><li>-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09 </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS
  8. 8. <ul><li>Morley C et al (2008) </li></ul><ul><ul><li>Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 </li></ul></ul><ul><ul><li>Sem associação com adventos adversos (morte, HIV, DBP) </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto <ul><ul><li>CPAP nasal </li></ul></ul><ul><ul><li>-alternativa aceitável a intubação </li></ul></ul><ul><ul><li>-Intubação: é difícil </li></ul></ul><ul><ul><li>-O’Donnell, 2006 -excede o tempo </li></ul></ul><ul><ul><li>recomendado </li></ul></ul>
  9. 9. <ul><li>Vanpée M et al (2007) </li></ul><ul><li>< 28 sem (Boston: 70 / Estocolmo 102) </li></ul><ul><li>-Suécia: CPAP na Sala de Parto: 56% </li></ul><ul><li>-Prevalência VM 1º 7 dias: 22% </li></ul><ul><li>-Boston: todos intubados </li></ul><ul><li>O 2 com 40 sem IGpc > Boston </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro CPAP Nasal na Sala de Parto Margotto,PR-ESCS
  10. 10. <ul><li>O início da ventilação: oportunidade para lesar o pulmão (principalmente nas 1ª 15 min de vida) </li></ul><ul><li>Fatores não ventilatórios influenciam? </li></ul><ul><li>Alison BJ (2008): ventilação intra-útero (1h, 6h, 12h) </li></ul><ul><li> (ovelhas com 110 dias gestação) </li></ul><ul><li> reproduz pulmão 26 sem </li></ul><ul><li>7 dias após </li></ul><ul><li>-  da densidade das cristas septais secundárias </li></ul><ul><li>- simplificação dos sacos aéreos distais </li></ul><ul><li>(devido a depósito anormal de colágeno e elastina; diferenciação de mio fibroblastos e proliferação celular) </li></ul><ul><li>Reproduziu as alterações da DBP </li></ul><ul><li>O uso da PEEP posterior não protegeu o pulmão da lesão </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro (Polglase G,2008, Jobe, 2008) Margotto,PR-ESCS
  11. 11. <ul><li>Neopuf ® x bolsa auto-inflável </li></ul><ul><li>Bennett S et al (2005) </li></ul><ul><li>-Grande variabilidade com bolsa (chegando até 50 cm H 2 O) </li></ul><ul><li>CFR X Bolsa auto-inflável </li></ul><ul><li>Resende JG et al (2006) </li></ul><ul><li>-Grande variabilidade com a bolsa: </li></ul><ul><li>49% das vezes > 40 cmH 2 O; 67% das vezes < 20 cm H 2 O </li></ul><ul><li>CFR: 94% das vezes se obteve pressão pico de 30 cm H 2 O </li></ul><ul><li>Microscopia pulmonar : Bolsa auto-inflável: ↑ áreas alveolares </li></ul><ul><li> ↓ áreas parenquimatosas </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS X X X CFR Bolsa
  12. 12. Ventilação no Recém-nascido prematuro 1ª horas de ouro <ul><li>a segurança da ventilação com a bolsa é questionável </li></ul><ul><li>48% das unidades neonatais na Austrália e </li></ul><ul><li>14% EUA: dispositivo com PIM/PEEP </li></ul><ul><li>A SBP acena para o próximo ano o uso do dispositivo </li></ul><ul><li>com PIM/PEEP </li></ul><ul><li>A Unidade Neonatal do HRAS/DF: 1994 </li></ul>Mensagens Margotto,PR-ESCS
  13. 13. <ul><li>Suporte Respiratório para RN prematuro extremos </li></ul><ul><li>INSURE ( In tubação Sur factante E xtubação) </li></ul><ul><li>Respiração espontânea </li></ul><ul><li>CPAP nasal estabilização: 20 min </li></ul><ul><li>Intubação </li></ul><ul><li>Surfactante (<1 hora) </li></ul><ul><li>Extubação </li></ul><ul><li>Cochrane (2006 ): ↓ Necessidade de VM: 0,67 (0,57 – 0,79) </li></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>↓ DBP: 0,51 (0,26 – 0,99) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Avaliação: CURPAP: Estudo multicêntrico Europeu </li></ul></ul><ul><ul><li>(25 – 28 sem 6 dias) em andamento </li></ul></ul><ul><ul><li>CPAP Nasal precoce – surfactante </li></ul></ul><ul><ul><li>“ A ausência de evidência não é a evidência da ausência ” </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido-prematuro 1ª horas de ouro Margotto,PR-ESCS
  14. 14. ESTRATÉGIAS PROTETORA PULMONAR <ul><li>Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar </li></ul><ul><ul><ul><li>Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer: </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante </li></ul></ul><ul><ul><li>A nível microscópico: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Altera a estrutura e função pulmonar </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP) </li></ul></ul></ul>Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO Margotto,PR-ESCS
  15. 15. <ul><li>- Estratégias protetoras pulmonares : </li></ul><ul><ul><li>Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação. Não alterou a incidência de DBP </li></ul></ul><ul><ul><li>Atelectrauma: repetido colapso e re-abertura do alvéolo </li></ul></ul><ul><ul><li>Melhor estratégia: - Adequada PEEP </li></ul></ul><ul><ul><li>Para manter a CRF* evitar o atelectrauma: </li></ul></ul><ul><ul><li>- Ótimo VC </li></ul></ul><ul><ul><li>Para evitar o volutrauma </li></ul></ul>*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO
  16. 16. Miller JD, Carlo WA, 2008 VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS
  17. 17. Determinação do Volume Corrente (VC) VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS
  18. 18. VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  19. 19. VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  20. 20. VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  21. 21. VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  22. 22. VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  23. 23. VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  24. 24. VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Determinação do Volume Corrente (VC) Margotto,PR-ESCS
  25. 25. <ul><li>- Mudanças apenas na estratégia ventilatória </li></ul><ul><li>modo ventilatório / VC) </li></ul><ul><ul><li>Improvável ↓ significante na incidência de DBP </li></ul></ul><ul><ul><li>Doença multifatorial </li></ul></ul><ul><ul><li>No entanto, evitar: </li></ul></ul>Inadequada Manutenção da CFR com PEEP alto VC <ul><ul><li>Parece ser uma prática benéfica na </li></ul></ul><ul><ul><li>UTI Neonatal </li></ul></ul><ul><ul><li>Volutrauma </li></ul></ul>Miller JD, Carlo WA (2008) VENTILAÇÃO NO RECÉM- NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS
  26. 26. <ul><li>T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg </li></ul><ul><li>Pressão Inspiratória Máxima (PIM) </li></ul><ul><ul><li>10 – 20 cmH 2 O :↑ 1- 2 cm H 2 O para adequar </li></ul></ul><ul><ul><li>-movimento da caixa torácica </li></ul></ul><ul><ul><li>-ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg </li></ul></ul><ul><li>Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm </li></ul><ul><li>PEEP moderada: 4 – 5 cm H 2 O </li></ul><ul><ul><li>É preferível ↑ eliminação de CO 2 por ↑ da FR; </li></ul></ul><ul><ul><li>O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma </li></ul></ul><ul><ul><li>Se ↓ PaCO 2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica é adequado </li></ul></ul><ul><ul><li>Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM, </li></ul></ul>Ambalavanan,Carlo ,2006 VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Margotto,PR-ESCS
  27. 27. <ul><li>EXTUBAÇÃO : </li></ul><ul><ul><li>Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.63 (IC 95%:0,52 – 0,76 ); Canal arterial :0,62 (IC a 95% 0,53-0,82). </li></ul></ul><ul><ul><li>-adequada resp. espontânea </li></ul></ul><ul><ul><li>-baixos parâmetros: </li></ul></ul><ul><ul><li>FR= 10-25/min, FiO 2 < 40%, </li></ul></ul><ul><ul><li>PIM: 10 – 18 cm H 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li> CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva) </li></ul></ul><ul><ul><li>1/3 – falha </li></ul></ul><ul><ul><li>Previne falha extubação(30%); DBP (33%) </li></ul></ul>Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006 ; Owen L, 2007, Owen L,2008,Owen L(consulta,2008) PEEP: 6;PIM; >2cmH 2 O da que estava;TI:0,4seg;FR: 20-25; Fluxo: 8-10L´min;FiO 2 : mesma da venti. convenc VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATURO ESTRATÉGIA PROTETORA PULMONAR Hutchison,2008
  28. 28. <ul><li>O desmame deve iniciar tão logo a ventilação é iniciada e a função respiratória é estabelecida </li></ul><ul><li>Ordem para iniciar ↓ dos parâmetros (de acordo c/ os riscos associados) </li></ul><ul><ul><li>-Enfisema intersticial: ↓ pressões e VC </li></ul></ul><ul><li>-Distúrbio Hemodinâmico:↓ PEEP e MAP ( pressão média vias aéreas ) </li></ul><ul><li>-Se possível medir volume VC: </li></ul><ul><li>-↓ PIM com VC na faixa do normal (3 – 5 ml/Kg) </li></ul><ul><li>Se não for possível medir o VC: ↓ PIM </li></ul><ul><ul><li>avaliando mov .da caixa torácica; grau de aeração (Rx) e níveis de PaCO 2 </li></ul></ul><ul><li>-↓ PEEP: 4 – 5 cm H 2 O </li></ul><ul><li>-↓ FiO 2 (de acordo com PSaO2/PaO 2 ) </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para/CPAP / VNI Bancalari, Claure (2008) Margotto,PR-ESCS
  29. 29. <ul><li>Predição de Sucesso: Nível de FiO 2 e suporte ventilatório </li></ul><ul><ul><li>FiO 2 : 30 – 40% </li></ul></ul><ul><ul><li>FR< 15 </li></ul></ul><ul><ul><li>PIM: 15 cmH 2 O </li></ul></ul><ul><ul><li>Níveis de gases aceitáveis </li></ul></ul><ul><ul><li>Falha na extubação: </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuficiente esforço respiratório </li></ul></ul><ul><ul><li>Episódios severos de apnéia </li></ul></ul><ul><ul><li>Perda do volume pulmonar D. Respiratório e ↑ O 2 </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro Como desmamar: para CPAP / VNI Bancalari, Claure ,2008 Margotto,PR-ESCS
  30. 30. <ul><li>IMV ou Sincronizado IMV (SIMV ): </li></ul><ul><li>-↓ parâmetros se respiração mais consistente </li></ul><ul><li>-PaCO 2 na faixa do normal </li></ul><ul><li>Assisto controlada (A/C) ou pressão de suporte (PS ) </li></ul><ul><ul><li>-PaCO 2 na faixa do normal </li></ul></ul><ul><ul><li>Reduzir e avaliar a resposta: </li></ul></ul><ul><ul><li>gasometria/oximetria de pulso </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame:tipo de estratégia ventilatória usada Bancalari, Claure, 2008 Margotto,PR-ESCS
  31. 31. -Insuflação mecânica adicionada ao CPAP nasal -RN que “falham” no CPAP nasal (CPAP nasal inicial:46-50%;Extubação para CPAPn:25-40%) -Devido a extubação precoce de RN prematuros extremos 48% das Unidades Neonatais da Inglaterra usam a VNI Ventilação no Recém-nascido prematuro VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (VNI ) Margotto,PR-ESCS Davis PG, 2008
  32. 32. <ul><li>Parâmetros HRAS </li></ul><ul><li>-PEEP: 6 cm H2O (2 cm H 2 O> ventilação convencional) </li></ul><ul><li>-Tinsp: 0,4 seg </li></ul><ul><li>-FR: 20 – 25 ipm </li></ul><ul><li>-Fluxo de 8 – 10 lpm </li></ul><ul><li>-FiO 2 : a menor da vent convencional </li></ul><ul><li>Desmame </li></ul><ul><ul><li>-Após 72 h CPAP Nasal </li></ul></ul><ul><li>Falha: </li></ul><ul><ul><li>-pH< 7,25 e FiO 2 > 60% PaCO 2 > 60 mmHg </li></ul></ul><ul><ul><li>-> 6 episódios de apnéia – estimulo táctil </li></ul></ul><ul><ul><li>ou > 1 episódio em ventil. com máscara </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro Desmame para Ventilação Não Invasiva (VNI) Owen L ,2007, 2008 Margotto,PR-ESCS
  33. 33. <ul><li>Como funciona </li></ul><ul><ul><li>↑ da extensão faríngea </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ do drive respiratório </li></ul></ul><ul><ul><li>Indução do reflexo paradoxal de Head </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ MAP (recruta alvéolos) </li></ul></ul><ul><ul><li>↑ CRF </li></ul></ul><ul><li>Inidicação </li></ul><ul><ul><li>Pós extubação: (159 crianças: ↓ em 32% a falha de extubação) </li></ul></ul><ul><ul><li>Modo 1º ventilação: faltam estudos randomizados </li></ul></ul><ul><ul><li>Dispositivos: prongas bi-nasais </li></ul></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Owen L, 2007 Margotto,PR-ESCS
  34. 34. <ul><li>Contra-indicações potenciais </li></ul><ul><li>Anomalias congênitas na via aérea e pulmão </li></ul><ul><li>Deficiência de surfactante não tratada </li></ul><ul><li>Choque/hipovolemia/sepse </li></ul><ul><li>Doença abdominal/distensão </li></ul><ul><li>Canal arterial patente (hemodinâmicamente significativo) </li></ul><ul><li>Diminuição do drive respiratório (apnéia severa/sedação) </li></ul><ul><li>Trauma nasal </li></ul>Ventilação no Recém-nascido prematuro VNI Hutchison AA,Bignall S. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed.2008;764-F68
  35. 35. Existem apenas duas maneiras de ver a vida; Uma é pensar que não existem milagres e a outra é que tudo é um milagre. Albert Einstein Muito Obrigado !

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