NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA NGỰC LÕM BẨM SINH Phí tải 20.000đ Liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. 11
BỘ Y TẾBỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y HÀ NỘIĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
NGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾTNGHIÊN CỨU ĐÁNH GIÁ KẾT
QUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮAQUẢ PHẪU THUẬT SỬA CHỮA
NGỰC LÕM BẨM SINHNGỰC LÕM BẨM SINH
NGUYỄN VĂN TRƯỜNGNGUYỄN VĂN TRƯỜNG
Người hướng dẫn:Người hướng dẫn: PGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚCPGS.TS NGUYỄN HỮU ƯỚC

2. 2
ĐẶT VẤN ĐỀĐẶT VẤN ĐỀ
• Bệnh ngực lõm (Pectus Excavatum) là một dị
dạng bẩm sinh của thành ngực trước, trong đó
xương ức và một vài xương sụn sườn hai bên
xương ức phát triển bất thường làm cho thành
ngực trước lõm xuống hoặc tạo thành hố.
• Trên TG: ghi nhận từ TK 16, PT từ đầu TK 20.
• Ở Việt Nam: chưa có đánh giá tổng quan về dị
dạng NLBS.

3. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨUMỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
phương pháp phẫu thuật dị dạng ngực
lõm bẩm sinh.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật dị dạng ngực
lõm bẩm sinh tại bệnh viện Việt Đức.

4. 4
TỔNG QUAN (1)TỔNG QUAN (1)
1.Lịch sử nghiên cứu dị dạng ngực lõm bẩm sinh
1.1. Thế giới
- Johan Schenck (1531-1590) mới ghi lại trong y
văn, W.Ebstein (1882) lần đầu mô tả đầy đủ TC dị
dạng NLBS. Tỷ lệ bệnh 1/400 – 1/300 trẻ sinh sống.
- Các GĐ phẫu thuật NLBS:
+ GĐ 1911-1920: PT cắt bỏ thành ngực trước
(Sauerbrush).
+ GĐ 1920- 1930: khung kéo ngoài (Sauerbruch,
Ravitch).
+ GĐ 1940-1950: cắt SS biến dạng, mở ngang XƯ,
không dùng dụng cụ hỗ trợ XƯ (Ravitch kinh điển).

5. 5
TỔNG QUAN (2)TỔNG QUAN (2)
+ Từ 1950: cắt ngang hoặc cắt bỏ SS biến dạng và
mở ngang xương ức, nâng XƯ bằng dụng cụ.
Trở thành PP chuẩn ĐT NLBS trên TG (PP Ravitch
cải tiến).
+ Năm 1996, Donald Nuss báo cáo 10 năm KN PT
NLBS bằng PP xâm nhập tối thiểu. Nhanh chóng
được chấp nhận và thay thế PP Ravitch cải tiến.
1.2. Việt Nam
- Chưa có thống kê DTH.
- PT ở BV VĐ > 10 năm, có 4 BC về KQ ĐT ở TP
HCM và Đà Nẵng (2008, 2010).

6. 6
TỔNG QUAN (3)TỔNG QUAN (3)
2.Phôi thai học và sinh lý PT khung xương lồng ngực.
2.1. Các xương sụn sườn: PT từ mầm trung mô của
mỏm sườn từ tuần thứ 6. Có 7 đôi tấm sụn sườn.
2.2. Xương ức: tạo ra từ hai đám trung mô tụ đặc gọi
là hai tấm ức (từ tuần thứ 6).
3.Tóm lược GP lồng ngực ứng dụng trong NLBS
3.1. Khung xương LN và mảng sụn sườn trước:
3.2. Xương ức: gồm cán, thân và mũi ức. Dài khoảng
17 cm ở người trưởng thành.
3.3. Trung thất: TT trước là phần LQ đến PT.

7. 7
TỔNG QUAN (4)TỔNG QUAN (4)
Khung xương lồng ngực Trung thất (nhìn 2 bên)

8. 8
TỔNG QUAN (5)TỔNG QUAN (5)
- Cán ức, xương và sụn
sườn 1,2 hầu hết bình
thường.
- XƯ và một số xương sụn
sườn lõm ra sau.
- Giảm khoảng cách trước
sau lồng ngực.
Hình minh họa xương ức lõm
ra sau
4. Giải phẫu – Sinh lý bệnh của NLBS
4.1. Giải phẫu bệnh

9. 9
TỔNG QUAN (6)TỔNG QUAN (6)
4.2. Sinh lý bệnh
- Biến đổi chức năng phổi
- Các dấu hiệu trên ĐTĐ
- Chức năng tim
5. Chẩn đoán
5.1. Lâm sàng
- TS ngực lõm từ nhỏ
- Khám: + Vùng lõm thành ngực trước.
+ Cán ức và XS 1,2 bình thường.
+ Dấu hiệu bụng phệ.
+ Nghe tim

10. 10
TỔNG QUAN (7)TỔNG QUAN (7)
5.2. Cận lâm sàng
- Xquang ngực thẳng nghiêng và CT scanner ngực
Chỉ số LVI = BC/AC Chỉ số Haller = A/C
Bình thường = 0,25 Bình thường = 2,56
- CNHH, ĐTĐ, SÂ tim, XN máu…
Low Vertebral Index

11. 11
TỔNG QUAN (8)TỔNG QUAN (8)
5.3. Phân loại NLBS:
- Theo Hyung Joo Park chia thành 3 thể: đồng tâm
(I), lệch tâm (II), hỗn hợp (III).
- Theo Jean Bedouelle (hay thể GP lâm sàng) chia
ra: thể phễu, thể ngực phẳng, thể chảo X.Ư.
5.4. Chỉ định điều trị:
- Theo lâm sàng: + Có TC cơ năng.
+ Yếu tố tâm lý- thẩm mỹ.
Kết hợp thêm CT ngực: HI > 3,25.
- Theo tuổi: nhiều quan điểm khác nhau.

12. 12
TỔNG QUAN (9)TỔNG QUAN (9)
6. Phương pháp phẫu thuật
6.1. Các KT nhỏ: KT Brown, tạo hình cơ thẳng to
(Garnier), lấp đầy chảo ức.
6.2. Các PT can thiệp lớn vào thành ngực (tạo hình
sụn - ức): PP Ravitch cải tiến, PP Brunner, PP Judet..
6.3. PP can thiệp tối thiểu ( PP Nuss).

13. 13
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (1)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (1)
1. Đối tượng NC:
Gồm các BN được CĐ NLBS và được điều trị PT tại
BV VĐ, từ tháng 7/2000 đến tháng 7/2010.
1.1. TC lựa chọn đối tượng:
- Các BN đã được PT điều trị NLBS tại BV Việt Đức.
- Không phân biệt tuổi tác, giới tính.
- HS BA đảm bảo đủ các yêu cầu NC.
1.2. TC loại trừ đối tượng:
- PT NLBS kết hợp với PT khác (tim BS, TV hoành).
- HS BA không đảm bảo các yêu cầu NC.

14. 14
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (2)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (2)
2. Địa điểm NC: Bệnh viện Việt Đức.
3. Phương pháp nghiên cứu:
3.1. Thiết kế NC: PP NC mô tả cắt ngang.
3.2. Cỡ mẫu NC: dự kiến n ≥ 30
3.3. Các bước tiến hành:
- Xây dựng ĐCNC và mẫu “phiếu thu thập SL”.
- Lấy DS đối tượng và TT số liệu từ HS BA lưu trữ
theo mẫu thống nhất, tham gia vào quá trình CĐ, PT
và ĐT với nhóm Đ.Tượng từ 9/ 2009 – 7/2010.
- XL số liệu và viết LV.

15. 15
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (3)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (3)
3.4. Các tham số NC:
3.4.1. Đặc điểm LS và CLS:
- Dịch tễ học: tuổi, giới…
- Đặc điểm LS:+ LD khám bệnh.
+ TC cơ năng.
+ TC thực thể.
+ PL lõm theo Bedouelle và Park.
- Đặc điểm CLS:
+ Xquang ngực thẳng- nghiêng (900
): chỉ số LVI.
+ CT scanner ngực: chỉ số HI.

16. 16
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (4)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (4)
+ CN HH, ĐTĐ, SÂ tim, XN máu- nước tiểu...
3.4.2. Đặc điểm phẫu thuật:
* PP vô cảm:
* PP phẫu thuật:
* Các chỉ số trong mổ:
- TG phẫu thuật (phút).
- Lượng máu mất (ml)
- Lượng máu truyền (ml)
- Số DL, vị trí đặt (khoang MP, trước và sau XƯ).

17. 17
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (5)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (5)
3.4.2. Kết quả:
◘ Kết quả sớm: TG 30 ngày kể từ ngày PT.
* Các thông số HP cơ bản:
- TG thở máy SM (giờ):
- TG điều trị ở HS SM (ngày):
- Tổng lượng dịch máu SM qua DL (ml):
- Lượng máu truyền SM (ml):
- TG rút dẫn lưu (ngày):
- TG nằm viện (ngày):
* Các thuốc và dịch sử dụng SM: KS, dịch.

18. 18
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (6)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (6)
* BC sớm SM:
* ĐG sớm hình dạng lồng ngực SM: hết lõm (phẳng),
đỡ lõm, không thay đổi so với trước mổ.
* ĐG kết quả sớm sau mổ (TC đánh giá SM của
Goretsky MJ): tốt, khá, trung bình, xấu.
◘ Kết quả xa: SM 30 ngày đến khi khám lại.
* TG khám lại (tháng):
* Cải thiện TCCN:
Tốt:hết lõm, ko BC; Khá: hết lõm+có BC or đỡ lõm ko BC; TB: đỡ lõm+ BC; Xấu: vẫn lõm.

19. 19
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (7)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (7)
* TG rút thanh đỡ sau XƯ (tháng):
với PP Brunner và Ravitch cải tiến.
* Hình ảnh lâm sàng:
- Hình dạng LN: phẳng, đỡ lõm, vẫn lõm.
- Sẹo mổ: đẹp, xấu.
* Biến chứng:
- Di lệch thanh đỡ:
- NT XƯ.
* Cận lâm sàng:
- Xquang ngực thẳng nghiêng: chỉ số LVI

20. 20
ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (7)ĐỐI TƯỢNG VÀ PPNC (7)
- Đo CN HH: VC, FEV1.
* Mức độ hài lòng về lồng ngực: có hoặc không .
* Đánh giá kết quả trung hạn giá dựa theo tiêu
chuẩn đánh giá của Goretsky MJ: tốt, khá, trung
bình, xấu.
4. Xử lý SL:
Các SL được xử lý theo PP y học trên MT bằng phần
mềm SPSS 15.0. Các GT kiểm định có ý nghĩa TK khi
p< 0,05.
Statistical Package for the Social Sciences

21. 21
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (1)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (1)
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng:
1.1. Dịch tễ:
* Tuổi: Nhóm tuổi n Tỷ lệ %
< 6 2 6,7
6 – 18 26 86,6
>18 2 6,7
Tổng 30 100
Tuổi trung bình = 14,5 ± 3,9 (4 - 21)
Trần Thanh Vỹ: 10,2
Vũ Hữu Vĩnh: 14
Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi.
Abdullah Erdogan: 12,6
Hiroshi Iida: 13,3

22. 22
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (2)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (2)
* Giới: nam/ nữ là 5,0.
Giới n Tỷ lệ %
Nam 25 83,3
Nữ 5 16,7
Tổng 30 100
Bảng 2: Phân bố giới.
Trần Thanh Vỹ: 4
Vũ Hữu Vĩnh: 2,1
Jaroszewski: 3,17
Kowalewski: 2,4
Fonkalsrud: 3,42

23. 23
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (3)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (3)
* Bệnh BS kèm theo và yếu tố GĐ:
- Có 1 BN kèm TLN kích thước nhỏ (3,3%)
Oschner và DeBakey, Bauhinus, Brown AL ghi nhận
có sự liên quan đến bệnh DT khác: Marfan, loạn sản
ĐS ngực, tim BS…
- 1 BN có chú ruột cũng bị NLBS (3,3%) ở mức độ
nhẹ, không gây TCCN.
+ Vũ Hữu Vĩnh: không có liên quan di truyền
+ Andre Hebra là 35%, Shamberger là 37%.

24. 24
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (4)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (4)
1.2. Đặc điểm LS:
* Lý do khám bệnh:
Lý do n Tỷ lệ % (n=30)
Ngực lõm bất thường 30 100
Đau ngực 3 10,0
Khó thở 6 20,0
Nhanh mệt khi gắng
sức
7 23,3
Tâm lý mặc cảm 30 100
Bảng 3: Phân bố lý do khám bệnh
Hebra: NL bất thường
100%, đau ngực+ khó thở
> 80%.
Haller: NL bất thường
100%, đau ngực + khó thở
> 50%

25. 25
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (5)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (5)
* TC lâm sàng:
Triệu chứng n Tỷ lệ % (n= 30)
Cơ năng*
Có 8 36,4
Không 22 63,6
Thực thể
Ngực lõm 30 100
Cán ức và XS 1,2 BT 29 96,7
DH Bụng phệ 29 96,7
Mỏm tim lệch quá sang trái 6 20,0
Tiếng thổi tâm thu 0 0
Bảng 4: Phân bố TC cơ năng và thực thể
TTCN: Abdullah 33,3%
Lester 25%
Moghissi 35%
TCTT: rất điển hình trên
lâm sàng
Đau ngực, khó thở, ho, nhịp tim nhanh

26. 26
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (6)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (6)
* Phân loại theo Bedouelle:
Thể bệnh n Tỷ lệ % (n= 30)
Thể phễu 23 76,7
Thể ngực phẳng 6 20
Thể chảo ức 1 3,3
Bảng 5: Phân loại Bedouelle.
Cách phân loại này hiện nay hầu như không
còn sử dụng.
Hiện nay áp dụng phân loại của Park.

27. 27
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (7)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (7)
* Phân loại theo Park:
Thể n Tỷ lệ %
IA 16 53,3
IB 3 10
IIA 7 23,4
IIB 3 10
IIC 0 0
III 1 3,3
Bảng 6: Phân loại theo Park
Trần Thanh Vỹ: KT 53%, DR 42%.
Park: KT 64%, DR 6,8%.
Mansour: KT 59,7%, DR 36,4%
Khu trú (IA+IIA): 76,7%; Diện rộng (IB+IIB): 20%

28. 28
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (8)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (8)
1.3. Đặc điểm CLS:
* Xquang ngực T-N: đo chỉ số LVI
LVI tb = 0,35 ± 0,047 (0,28 – 0,48)
LVI bt = 0,25 khác biệt có ý nghĩa TK (p< 0,05).
* CT scanner ngực (HI bt = 2,56), có 12 BN chụp CT.
Chỉ số HI tb là 5,0 ± 1,1 (4 - 8).
Low Vertebral Index
Arturas: 0,32 Ohno K: 0,33 ± 0,08
Schalamon: 0,3
Goretsky: 4,8 Fonkalsrud: 4,88 ± 1,8

29. 29
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (9)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (9)
* CN hô hấp:
2/14 BN đo CN HH có VC
và FEV1 <80% (14,3%)
Kowalewski: 52,9%
Morshuis: 28%
Lawson : 13%
2. Đặc điểm PT
2.1. PP phẫu thuật: 4 loại
Brunner(14), Judet(10),
Ravitch cải tiến(3), kéo
liên tục(3).
Phân bố PP PT
33%
10%10%
47%
Brunner Judet Ravitch Kéo LT

30. 30
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (10)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (10)
Abdullah (8 năm): 30 BN PP Brunner
Singh (77 BN): 19 Ravitch KĐ, 19 Brunner, 39
Ravitch cải tiến.
Hiroshi Iida (11 năm): 54 Ravitch KĐ, 8 Judet.
2.2. TG phẫu thuật: trung bình là 117 ± 34 phút (60-180)
TG PT trung bình của 4 PP tương tự nhau.
Trần Thanh Vỹ: 83,28 Fonkalsrud: 133 ± 19
Nuss: 85
Schalamon: 70

31. 31
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (11)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (11)
2.3. Số lượng dẫn lưu
4 TH đặt 1 DL (13,3%).
26 TH đặt 2 DL trở lên (86,7%).
Fonkalsrud, Genc O, Haller: chỉ đặt 1 DL
3. Kết quả PT
3.1. KQ sớm
* TG rút DL: 3,67 ± 1,3 (2-8 ngày).
Fonkalsrud: 24 - 36 h.
Jaroszewsky: 1 – 2 ngày.

32. 32
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (12)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (12)
* TG nằm viện SM: 7,6 ± 4,3 (4 – 20 ngày).
Fonkalsrud: 4 (3 - 6) Trần Thanh Vỹ: 6,11
Mansour: 4 (3 - 8) Donal Nuss: 4,3
Abdullah: 8 (5 - 14) Park HJ: 5
* Hình dạng LN:
Tác giả Hết lõm Đỡ lõm
Chúng tôi 27(90%) 3(10%)
Mansour 90,9% 9,1%
Haller 90% 10%
Hiroshi 81% 19%

33. 33
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (13)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (13)
*Biến chứng SM: CM, viêm phổi, NT vết mổ…
Tỷ lệ BC là: 30% (9 BN).
Trần Thanh Vỹ: 11%
Genc O: 17%
Mansour: 14,3%
Park: 15,2%
* Đánh giá KQ sớm: dựa trên tiêu chuẩn xếp loại kết quả
sớm sau mổ của Goretsky MJ, chúng tôi có kết quả
sau

34. 34
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (14)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (14)
Goretsky: 88,3 tốt; 11,3 khá; 0,2% TB; 0,2% xấu.
Jaroszewsky: 98% khá trở lên.
n Tỷ lệ %
Tốt 19 63,4
Khá 10 33,3
Trung bình 1 3,3
Xấu 0 0
Bảng 7: Kết quả sớm

35. 35
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (15)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (15)
3.1. KQ xa: trong NC có 22 BN khám lại, 73,3%.
* TG khám lại: 25,7 ±16,5 (8 - 72) tháng.
* Phân bố BN khám lại theo PP PT
PP PT n Tỷ lệ%
Judet 9 40,9
Brunner 8 36,4
Ravitch 2 9,1
Kéo LT 3 13,6
Tổng 22 100
Bảng 8: Phân bố BN theo PP PT.

36. 36
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (16)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (16)
* Hình dạng LN:
Lồng ngực n Tỷ lệ %
Phẳng 3 13,6
Đỡ lõm 16 72,8
Lõm như cũ 3 13,6
Tổng 22 100
Bảng 9: Phân bố HD LN
Abdullah (6 năm): 90% ngực đẹp, 10% lõm tái phát.
Kowalewsky (7 năm): 91,2 đẹp, 8,8% lõm tái phát.
Singh: 87% ngực đẹp, 13% tái phát.

37. 37
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (17)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (17)
Đẹp Xấu Tổng
Chúng tôi 11(50%) 11(50%) 22
Fonkalsrud 232(91,7%) 21(8,3%) 253
* Tình trạng sẹo:
Bảng 10: So sánh tình trạng sẹo.
* Biến chứng:
• DL thanh đỡ (chỉ với PP Brunner): 5/8 TH, chiếm >50%
Kowalewsky: 4,4%; Abdullah: 3,3%.
• NT XƯ: 3/22 TH.

38. 38
KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (18)KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN (18)
* Xquang ngực T-N: chỉ số LVI sau mổ.
LVI tb = 0,29 ± 0,02 (0,26 – 0,36)
SS với LVI tb trước mổ 0,35 ± 0,05 và LVI bt 0,25.
* Đánh giá KQ xa: dựa trên tiêu chuẩn đánh giá kết quả
xa của Goretsky MJ
Tốt khá Trung bình Xấu
Chúng tôi(%) 13,6 45,6 27,2 13,6
Hecker 57 27 10 6
Goretsky 77 15,3 4,7 3
Terrance Davis 81,3% BN đạt khá trở lên
Bảng 11: Phân bố KQ xa

39. 39
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
Qua NC 30 BN NLBS tại BV Việt Đức chúng tôi đưa
ra KL sau:
1. Đặc điểm LS, CLS và PP phẫu thuật:
- BN thường khám và ĐT ở lứa tuổi vị thành niên
(trung bình 14,5 tuổi).
- Nam gấp 5 lần nữ.
- CĐ dễ dàng dựa vào dấu hiệu LS: ngực lõm
(100%), DH bụng phệ (96,7%), cán ức và XS 1,2
bình thường (96,7%).
- Thể LS hay gặp là thể khu trú ( IA, IIA theo PL của
Park), chiếm 76,7%.

40. 40
KẾT LUẬNKẾT LUẬN
- Có 4 PP PT chính: Brunner (46,7%), Judet (33,3%),
Ravitch cải tiến (10%) và kéo liên tục(10%).
- Thời gian PT tb của 4 PP khác nhau không có ý
nghĩa thống kê.
2. Đánh giá KQ PT dị dạng NLBS tại BV Việt Đức.
2.1. KQ sớm: tương đối tốt với 90% hết lõm, tuy nhiên
TL nhiễm trùng cao (30%) ĐB là NT VM.
2.2. KQ xa: TG theo dõi TB hơn 2 năm.
KQ chưa tốt: với 13,6% hết lõm, 50% sẹo xấu, 81,9%
BN không hài lòng.

41. 41
Một số hình ảnh LSMột số hình ảnh LS
Hà Tuấn Q. 17 T
Trước mổ SM 2 tháng PP Brunner

42. 42