Presentatie van drs. Naomi Jessurun

1. Geneesmiddelen die
osteoporose kunnen
t u n
veroorzaken
h ur
ig ss
r e
&
Bijwerkingen van
y J
p i
o
geneesmiddelen die worden
C m
gebruikt ter preventie van
fracturen
a o
. N
d rs
Naomi Jessurun, ziekenhuisapotheker
Beoordelaar
www.lareb.nl

2. Inhoud
n
h ut ru
ig ss
I. Spontane rapportage van bijwerkingen
r e
bij Lareb
y die osteoporose
p i
II. Geneesmiddelen J
C m overoorzaken – geneesmiddel
o
kunnen
a
geïnduceerde deficienties
N
.
drsgebruikt worden ter preventie van
III. Bijwerkingen van geneesmiddelen die
(volgende) fracturen

3. t u n
h ur
ig ss
r e
y J
o p i
C m
a o
. N
d rs

4. Lareb - Causaliteit
t u n
h ur
Causaliteitsbeoordeling door Lareb:
r eig ss
Intrinsiek: y J
p i
C o structuur, latentietijden,
farmacologische plausibiliteit, pharmacokinetiek,
-dynamie, chemische m
a o
N
dechallenge, rechallenge, co-medicatie
.
rs achtergrondincidentie, databanken,
Extrinsiek:
d
Literatuur,
disproportionaliteit

5. t u n
Osteoporose veroorzaakt door ur
h
ig ss
r e
y J deficiënties
p i
o
C m
geneesmiddel geïnduceerde
a o
. N
d rs

6. Osteoporose door geneesmiddel
geïnduceerde deficiënties
t u n
u r
hinterfereren met
g uitscheiding van
ien/of ss
r e
Geneesmiddelen die kunnen
y van het bot:
p i
belangrijke bouwstenen J
absorptie, metabolisme
C m o
a o
N
Calcium, vitamine D, vitamine K
. treden op na langdurig gebruik.
rs moeilijk onomstotelijk vast te leggen
Latentietijd:
d
Bijwerkingen
Relatie

7. Osteoporose door Geneesmiddel
geïnduceerde deficiënties
t u n
Cumarinederivaten:
ig ss h ur
r e
y bij de vorming van
o p iJ
Vitamine K is belangrijk
C van deze middelen leiden tot
langdurige innameom
eiwitten in het bot. M.n. bij kinderen kan
N a
. belang voor de carboxylatie van
osteopenie en op latere leeftijd tot osteoporose.
Vit K rs
d is van
osteocalcin

8. Osteoporose door Geneesmiddel
geïnduceerde deficiënties
t u n
Lisdiuretica: h ur
ig ss
r e
y tot een verhoogde
p iJ
uitscheidingCo
Chronisch gebruik leidt
m
van calcium.
o
a
N m.n. bij risicogroepen zoals
.
Mogelijk gevolg: hypocalciemie en een verhoogd
rs
risico op fracturen,
d niet eenduidig over dit verband
ouderen.
Studies

9. Osteoporose door Geneesmiddel
geïnduceerde deficiënties
t u n
Glucocorticosteroïden h
g ssu r
i
r e
y wijzen met het
p iJ
metabolisme o vitamine D.
Interfereren op diverse
C van m
o
a bij gebruik van
BovendienN
.
neemt
d rsde uitscheiding van calcium toe
corticosteroïden de absorptie van calcium af en
neemt

10. Osteoporose door Geneesmiddel
geïnduceerde deficiënties
tu n
Protonpompremmers ig
h ur
y Jr ess
o p i van calcium.
C m fracturen na circa 5
Afname intestinale absorptie
a o
Osteoporose gerelateerde
N
jaar vooral bij risicogroepen
.
d rs
Kwaliteit van het bewijs is erg laag

11. Meldingen bij Lareb- samenvatting
t u n
h ur
Therapeutische # meldingen Aanvullende informatie
ig ss
groepen
r e
y J
Cumarinederivaten 1 Verband niet onomstotelijk
p i
vastgesteld
o
Lisdiuretica geen meldingen
C m
Glucocorticosteroiden 10 Niet van zorgverleners
a o
N
Protonpompremmers Pantoprazol: 2 Latentietijd 10 jaar (2x)
.
Omeprazol: 2 Latentietijd 3 jaar (2x)
rs
Ondersteuning:
Dichtheidsbepaling, cal-
d
spiegels, heupfracturen

12. t u
Geneesmiddelen die osteoporose n
h ur
igof waarvan een
r ess
y J
p i
kunnen veroorzaken
o
C bestaat dat ze dit
o m
a
vermoeden
. N
d rs
kunnen doen

13. Geneesmiddelen die osteoporose
kunnen veroorzaken
t u n
h ur
ig ss
Tal van middelen zijn geassocieerd met
r e
osteoporose; kwaliteit van de evidence niet altijd
hoog.
y J
p i
o
C m
• Hoge dosis levothyroxine
o
• Heparine
Na
• Thiazolidinederivaten (pioglitazon, rosiglitazon)
.
rs
• Antidepressiva
d
• Benzodiazepines

14. Meldingen bij Lareb
t u n
h ur
Therapeutische Meldingen Aanvullende
ig ss
groepen informatie
Hoge dosis
r e
y J
Osteoporose (1) Na 25 jaar
p i
levothyroxine Botpijn (1) Na jaren
o
Heparine 0 -
C m
Thiazolidinedionen 0 -
o
Antidepressiva 0 TCA’s (0)
a
Osteonecrose (2) SSRI’s (0)
. N
Benzodiazepinen 0 -
d rs

15. Geneesmiddelen die osteoporose
kunnen veroorzaken
t u n
h ur
Glucocorticosteroïden:
ig ss
r e
Veroorzaken botverlies en een verhoogd risico op
y J
p i
fracturen door o.a. afname van aantal en functie van
o
osteoblasten.
C m
a o
Ze zorgen ervoor dat osteoblasten en osteocyten
N
(de opvolgers van osteoblasten) apoptose
.
ondergaan.
d rs
Ze verhogen de botresorptie door een toename van
aantal en functie van osteoclasten.

16. Geneesmiddelen die osteoporose
kunnen veroorzaken
t u n
h ur
ig ss
Anti-epileptica (fenytoïne & fenobarbital)
r op vitamine D-
y J
Hebben een negatieve invloed e
o pvoor een verhoogde afbraak
i
C m in de lever zorgen.
spiegels doordat ze
a o
van vitamine D-metabolieten
. N indication mogelijk!
rs
Confounding by
d

17. Geneesmiddelen die osteoporose
kunnen veroorzaken
t u n
Antihormonen: h ur
ig anastrozol):
r(bv. ess
y J
p i van oestrogenen door
Aromataseremmers
o
Chet enzym aromatase.
m
Verhinderen de productie
remming van
a o 1-10%
N
. blokkade van de
Incidentie osteoporose:
d rs
Cyproteron:
androgeenreceptoren + remming
testosteronproductie

18. Geneesmiddelen die osteoporose
kunnen veroorzaken
t u n
h ur
Androgeen deprivatietherapie LHRH-
agonisten (gosereline)
ig ss
r e
Testosteronspiegelp
y maar ook de oestrogeen-
C m o daalt, i J
o
spiegel.
N a sterk botverlies opleveren wat
.
rs
Kan in het eerste jaar
d
op den duur fracturen tot gevolg kan hebben.

19. Meldingen van osteoporose bij het
Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb
t u n
h ur
Therapeutische # Meldingen Aanvullende informatie
ig ss
groepen
Glucocorticosteroiden
r e
y J
>10 Geen meldingen van
p i
zorgverleners
o
Anti-epileptica 3 Oxcarbamazepine (1)
C m
Carbamazepine (1)
o
Fenobarbital / fenytoine (1)
Na
.
Aromataseremmers 2 Anastrozol (2, zorgverlener 1)
rs
Letrozol (1)
d
LHRH-agonisten 2 Gosereline (1, zorgverlener)
Leuproreline (1)
Anti-androgenen 2 Cyproteron (2, waarvan 1
osteoporosis met fractuur)

20. t u n
h ur
ig ss
r e
y J
Bijwerkingen van farmacologische
p i
o preventie van fracturen
C m
interventies ter
a o
. N
d rs

21. Farmacologische interventies ter
preventie van osteoporotische fracturen
t u n
g ssu bv
 Remmers van botafbraak: r
h selectieve
i
r e
y J
bisfosfonaten, oestrogenen,
p i
oestrogeenreceptormodulators (SERM’s,
C m o
raloxifeen), denosumab
o
 Stimulatoren van botaanmaak:
a
N met een gemengd effect:
PTH, teriparatide
 s.
d r strontiumranelaat
Middelen

22. Bijwerkingen – bisfosfonaten
t u n
h ur
ig ss
r e
y J
meestCo
p middelen voor de
Bisfosfonaten:
i
gebruikte
m
o en botombouw,
 remmen a
behandeling van osteoporose:
. N de BMD,
botafbraak
rs
 verhogen
d  verminderen de kans op fracturen

23. Bijwerkingen – bisfosfonaten
t n
u:
h ur
ig ss
Bisfosfonaten po (alendroninezuur en risedroninezuur)
Gastritis, oesofagitis y
roesofagiale ulcera
Gastro-intestinale bijwerkingen
o p i Je
en
C m
(Aantal meldingen bij Lareb waren te voorkomen)
Bisfosfonaten ao
N
IV : (zolendronaat, pamidronaat)
. (zoledronaat)
rs
Griepachtige verschijnselen
d
Nierfunctieverlies

24. Bijwerkingen-bisfosfonaten
t u n
h ur
Atypische femurschacht
ig ss
Osteonecrose van de kaak fractuur
r e
y J
o p i
C m
a o
. N
d rs

25. Bisfonaten - Meldingen bij Lareb
t u n
h ur
Bijwerking Aantal Aanvullende
ig ss
informatie
Fracturen
r e
y J
>30 Waarschijnlijk niet
p i
allemaal atypische
o
fracturen
C m
Osteonecrose 5 Geen van allen
o
osteonecrose van de
a
kaak
N
Aandoeningen aan ± 50 25 meldingen: pijn in
.
de kaak kaak
d rs

26. Bisfonaten – signalen van Lareb
t u n
h ur
Bisfosfonaat Bijwerking Aanvullende informatie
ig ss
Alendroninezuur uveitis (3) Immuonlogisch?
r e
Bisfosfonaten alopecia (5) Mechanisme onbekend; latentietijd
y J
2-3 maanden met 1 uitschieter van 1,5
o p i jaar.
C m
Bisfosfonaten depressie > 10 meldingen van verschillende
bisfosfonaten. Mechanisme onbekend,
o
mogelijk door hypocalciemie.
Na
Bisfosfonaten stomatitis Was alleen genoemd in de SmPC van
.
zoledroninezuur en niet in de andere
rs
SmPC’s van bisfosfonaten.
d

27. Bijwerkingen - Denosumab
t u n
h ur
ig ss
r e
y J
o p i
C m
a o
. N
d rs

28. Meldingen bij Lareb
t u n
Bijwerkingen
h ur
ig ss
Aantal Aanvullende informatie
r e
y J
Bijwerken op het skelet >5 Pijn in kaak (2x)
p i
Osteitis (1x)
o
Hypocalciemie 8 Enkele ernstig meldingen van
C m
zorgverleners
o
Hypofosfatemie 3 1 patiënt met hypocalciemie, -
a
fosfatemie en magnesiemie
N
Hypomagnesiemie 1
.
d rs

29. Bijwerkingen - Raloxifeen
t u n
h ur
ig ss
Selectieve oestrogeenreceptormodulators
r bij e
(SERM’s)
y Josteoporose, wel
pbotmassa waargenomen.
o i
Tamoxifen: geen toepassing
C m
positief effect op de
Raloxifeen: o
a 3x verhoogd
. N
• DVT en longembolieën
d rs in benen
• Warmteopwelling (hot flushes)
• Krampen

30. Meldingen bij Lareb
t u n
h ur
Meldingen van raloxifeen:
ig ss
r e
y J
Geneesmiddelen Aantal Aanvullende informatie
o p i
C m
DVT en longembolieën 4 Longembolie (2), DVT (2)
o
Warmteopwelling / flushes 1
Na
Krampen in benen 3
.
TIA / CVA 7 (totaal) Cave vrouwen met
rs
risicofactoren voor CVA (bv
d
boezemfibrilleren / TIA in VG)
Een verhoogd risico op veneuze trombo-embolie en
herseninfarct met fatale afloop is gevonden.

31. Bijwerkingen - teriparatide
t u n
h ur
ig ss
Teriparatide (N-terminaal fragment, 34 aminozuren)
Parathyreoïd hormoon
y Jr e
Bijwerkingen: p
C mo i
>10% pijn in een extremiteit
a o
N
Bijwerkingen gemeld bij Lareb:
. (0)
rs
Voorbijgaande hypercaliëmie (6)
din een extremiteit (3)
Hypercaliurie
Pijn
> 24 mndn: effectiviteit / veiligheid niet onderzocht

32. Bijwerkingen van strontiumranelaat
t u n
Strontiumranelaat h ur
ig ss
r e
y J
o p i
C m
Bijwerkingen Aantal
Lareb
a o
Misselijkheid 6
N
DVT en 3
.
rs
longembolieën
d
DRESS 1

33. Conclusie
t u n
h ur
 Veel geneesmiddelen worden
ig ss
r e
geassocieerd met osteoporose maar niet
y J
van allen is de kwaliteit van de bewijslast
p i
o interventies ter
hoog
C m
o
 De farmacologische
N a
preventie van osteoporose geven weinig
. bijwerkingen zijn zeldzaam
aanleiding tot zeer ernstige bijwerkingen
d rs
 De ernstige

34. Ook u kunt een bijdrage leveren:
t u n
h ur
ig ss
r e
y J
o p i
C m
a o
. N
d rs