Aansluitend zal door Dr. Natalia Kuchuk ingegaan worden op de preventie van fracturen tijdens GC-gebruik. Zijn er nieuwe inzichten in de pathophysiologie? Hoeveel calcium en vitamine D is nodig? Van welke medicamenten is fractuurreductie aangetoond tijdens GC-gebruik? Hoe lang anti-osteoporose medicatie voorschrijven bij langdurig prednisongebruik?
2. Programma:
! 1. Pathofysiologie van frakturen tijdens
glucocorticoid (GC) gebruik
! 2. Calcium en vitamine D voor fractuurpreventie
tijdens GC gebruik
! 3. Van welke medicamenten is fractuurreductie
aangetoond tijdens GC-gebruik?
3. Pathofysiologie van frakturen
tijdens GC gebruik
! GC beinvloeden
transcriptie van 1%
van genoom
! Klassieke
genomische
mechanismen
! Non-genomische
mechanismen
http://www.epgonline.org/images
5. GC en bot
Hardy, Cooper. Front. Endocrinol., 27 August 2011
PPARγ 2,
Runx2
6. Rizzoli et al, Calcif Tissue Int (2012) 91:225–243
Ca excretie in nieren
PTH > botresorptie
Matrix eiwitten:
collageen type I,
osteocalcine
bot mineralisatie
7. GC en bot
! inflammatoir proces:
– TNF a
– DKK-1, sclerostine
– mobiliteit
! CAMERA II:
– RA patienten met MTX
– Wel/geen prednison 10 mg
– 2 jaar BMD niet verschillend
Van der Goes, Jacobs. Osteoporos Int 2012; 24: 1429-36
8. GC en bot
! Invloed op bot niet alleen negatief
! Gebaseerd op meerdere mechanismen
! Overal: botvorming, botarchitectuur
– Bij zelfde BMD, meer frakturen bij GC gebruikers
Van Staa, Arthritis Rheum 2003; 48: 3224-9.
9. GC en frakturen:
! Meta-analyse op 89 artikelen (66 BMD, 23 ##):
– binnen 3-6 maanden na starten GC >5 mg per dag
– Risico op fraktuur vergroot
– Onafhankelijk van onderliggende ziekte, leeftijd en
geslacht
! Botachteruitgang deels reversibel
! Overal gebruik botprotectieve medicatie laag
(4-5%)
van Staa et al. Osteoporos Int 2002; 13: 777-87.
van Staa et al. J Bone Miner Res 2000; 15: 993-1000
van Staa et al. QJM 2000; 93: 105-11.
10. Management van GIOP/preventie frakturen:
! 1. Bewustwording (van professionals) over GIOP,
infrastructuur, richtlijnen
! 2. “Tailoring” van GC regime (zo laag en kort
mogelijk)
! 3. Inschatting van fraktuurrisico, assessment
osteoporose, leefstijl, Ca/D, medicatie
! 4. Compliantie (oa adherence, persistance)
! 5. Evaluatie, reflectie, verbetering
11. Calcium en vitamine D:
! Consensus:
suppleren tenzij adequate Calcium inname en
vitamine D status.
Compston J. Clin Endocrinol (Oxf) 2011
Salmonsea, by Carl Warner; carlwarner.comhttp://www.wallseemly.com/
12. Vitamine D:
! Langdurige vitamine D tekort kan leiden tot:
- mineralisatie defecten osteomalacie
- secundaire hyperparathyroidisme botverlies
- beiden kunnen leiden tot fracturen, (heup).
! Optimaal serum 25(OH)D
– (volledige) PTH
onderdrukking
• 30-50 of 75-80 nmol/L
– BMD toename
• tot 80 nmol/L
Dawson-Hughes B, 2005 Osteoporos Int
13. Vitamine D:
! Optimale vitamine D status voor Calcium homeostase en
bot: diverse eindpunten
– 1,25(OH)2D, productie nl bij 25 (OH)D > 15 ng/ml
– PTH: daalde alleen bij suppletie van baseline (25(OH)D < 20
ng/ml
– Ca absorptie in de darm: geen invloed bij 25(OH)D > 15 ng/ml,
wel bij hoge farmacologische doseringen
– BMD: verbetert niet bij 25 (OH)D > 20 ng/ml
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Aug;98(8)
15. Vitamine D en frakturen:
! Monotherapie met vitamine D niet effectief:
! Fraktuurreductie van vitamine D met Calcium:
– meta-analyse van 6 RCTs in 45 509 patienten: risicoreductie van
– 12% voor non vertebral#
RR, 0.88; 95% CI, 0.78, 0.99)
– 21 % voor heupfraktuur
RR, 0.82; 95% CI, 0.71, 0.94)
Boonen, Lips . J Clin Endocrinol Metab.
2007;92:1415–1423.
17. Vitamine D en frakturen:
! Actieve vitamin D3 analoga beschermen bot
gedurende GC therapie beter dan placebo of gewon
vitamine D
! Zijn effectief in risicovermindering op wervelfrakturen
! Bisphosphonaten zijn effectiever dan actieve vitamine
D3 analoga
De Nijs, Jacobs. Osteoporos Int. 2004 Aug;15(8):589-602
23. Effects of Teriparatide vs Alendronate for Treating GIOP
Saag K. Arthritis Rheum.2009 Nov;60(11):3346-55.
24. Comparative Effects of Teriparatide
and Risedronate in GIOP in Men
! 20 mg/d teriparatide (n=45) or 35 mg/week risedronate (n=47) for
18 months
! Computed tomography scans were performed at 0, 6, and 18 m
! teriparatide showed larger improvements in spinal BMD,
microstructure, than risedronate
Gluer, J Bone Miner Res. 2013 Jun;28(6)
25. Raloxifene for prevention of
glucocorticoid induced bone loss:
! Raloxifene:
– N=144, 60 mg met Calcium/vitamine D
– 6.7±5.9 mg/dag prednison
– Toename in BMD na 12 mnd in raloxifen groep
– 3 fracturen in placebo groep
– Botmarkers dalen
in raloxifene groep
Mok C, Ann Rheum Dis 70(5):778–784
26. Strontium ranelate
! Geen studies bij GIOP bij mensen
! Studie bij ratten: Strontium ranelate leek beter
dan alendronate in preventie van GC-
geinduceerde osteopenie.
27. Denosumab
! RANKL/RANK/OPG route
! humaan monoclonaal
antilichaam tegen RANKL
! Data in GIOP volgen nog
Miller P. Ther Adv Musculoskelet Dis. 2011
December; 3(6): 271–282.
28. Conclusie GIOP:
! Meer aandacht voor GIOP nodig
! Calcium/vitamine D bij inadequate inname/status
! Preventie van frakturen van groot belang
! 1e keus bisfosfonaten, 2e teriparatide?
29. Met dank aan:
J.W.J. Bijlsma
J.W.G. Jacobs
J.N. Hoes
W.F. Lems
P. Lips
N.M. van Schoor
S.M.F. Pluijm
J.H. Smit
30. Dank u voor uw aandacht!
“Foods of Switserland” by Carl Warner
31. Gezondheidsraad 2008
! De commissie vindt het wenselijk dat
! • dagelijks 10 microgram vitamine D extra wordt
gebruikt door:
– kinderen tot 4 jaar*
– personen van 4 tot 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
donkere huidskleur hebben of onvoldoende buitenkomen;
– vrouwen tot 50 jaar die een sluier dragen;
– vrouwen die zwanger zijn of borstvoeding geven;
– personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
lichte huidskleur hebben en voldoende buitenkomen.
Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.
32. Vitamine D en frakturen:
! This meta-analysis demonstrated a clinically and
statistically significant prevention of bone loss at the
lumbar spine and forearm with vitamin D and calcium in
corticosteroid treated patients.
! Because of low toxicity and cost all patients being
started on corticosteroids should receive prophylactic
therapy with calcium and vitamin D.
33. Gezondheidsraad 2008
! • dagelijks 20 microgram vitamine D extra wordt
gebruikt door:
– personen die osteoporose hebben of in een verzorgings- of
verpleeghuis wonen,
– personen vanaf 50 (vrouwen) of 70 (mannen) jaar die een
donkere huidskleur hebben, onvoldoende buitenkomen en
vrouwen vanaf 50 jaar die een sluier dragen.
Hierbij veronderstelt de commissie dat de inname van calcium
voldoende is.
Gezondheidsraad. Naar een toereikende inname van vitamine D. Den Haag:
Gezondheidsraad; 2008. Publicatienr. 2008/15.
