Seminário Neurofisiologia Dor
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O documento discute a insensibilidade congênita à dor (ICD), incluindo sua fisiopatologia, classificação, casos clínicos e implicações. A ICD é causada por mutações no gene SCN9A que codifica um canal de sódio envolvido na transdução de dor, levando à ausência total de percepção de dor. Indivíduos com ICD enfrentam riscos devido a lesões e infecções não detectadas.
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- 1. Carla Lanza Débora Neves Luana Reis Sarah de Pinho Stéphano Lunardi Vitória Ferreira Seminário de Neurofisiologia e Neuroanatomia
- 2. Sensação desagradável; “Indispensável” à vida; Mecanismo de proteção do corpo; O quinto sinal vital.
- 3. Dor rápida: pontual, aguda; Dor lenta: pulsátil, crônica.
- 4. Receptores Nociceptivos: Transdução ◦ Hiperalgesia: aumento da sensibilidade dos nociceptores em um local que foi lesado.
- 5. Estímulos dolorosos Mecânico Térmico Químico: K+, enzimas proteolíticas acetilcolina, etc. Estímulos Dor rápida Dor lenta
- 6. Vias duplas de transmissão Via Neoespinotalâmica • Fibras dolorosas Aδ transmitem dor mecânica e térmica aguda. • Terminam na Lâmina I dos cornos dorsais • Secretam glutamato de forma rápida e pouco duradoura. • Áreas reticulares do TE • Complexo ventro basal no tálamo • Córtex somatossensorial
- 8. Via Paleoespinotalâmica • Fibras C, não mielinizadas, transmitem dor lenta-crônica. • Terminam nas Lâminas II, e III (Substância gelatinosa); • Secretam glutamato (duração rápida) e Substância P+ (duração lenta); • Terminam no TE de forma difusa: núcleos reticulares do bulbo, ponte e mesencéfalo; - área tectal do mesencéfalo; - região da substância cinzenta periaquedutal ~¼ segue para núcleos intralaminares e ventrolaterais no tálamo, hipotálamo e regiões basais do encéfalo.
- 10. Sistemas de supressão da dor ◦ Componentes: Áreas periventricular e da substância cinzenta periaquedutal Núcleo magno da rafe e núcleo reticular paragigantocelular Complexo inibitório da dor nos cornos dorsais (bloqueiam a dor antes de ser transmitida). ◦ Neurotransmissores: Encefalina, serotonina; ◦ Teoria da comporta da dor: Estimulação tátil reduz estímulo doloroso. ◦ Opióides (Morfina - atua na área 1); Anti-inflamatórios não esferoidais; Adjuvantes (antidepressivos, etc).
- 12. Nelaton, em 1852, foi o primeiro a descrever um paciente com Neuropatia Sensitiva Autonômica Hereditária (HSAN); Em 1932, Deaborn reportou o primeiro caso de um paciente com uma inabilidade congênita de perceber a dor. Dyck e Ohta (1983) classificaram a NSAN em 5 tipos diferentes de acordo com o modo de herança, a neuropatologia e os sintomas clínicos; ◦ foi revista, em 2003, por Nagasako;
- 13. Mudança na Classificação ◦ Até 1983: insensibilidade congênita à dor indiferença congênita à dor ◦ A partir de 1983 (Dyck et al.): insensibilidade congênita à dor indiferença congênita à dor Indiferença congênita à dor passa a ser reservado para as condições de defeito nos componentes afetivos-emocionais da percepção da dor, mas com respostas sensoriais periféricas normais.
- 14. Possível relação com os casamentos consanguíneos: ◦ Doença rara, com maior presença em algumas populações, que são focos de estudo: Famílias do norte do Paquistão; Escandinavos (Suécia Noruega e Dinamarca); Israelitas-beduínos;
- 15. A expectativa de vida geralmente não ultrapassa a segunda década Riscos associados à própria doença Ausência de tratamento específico
- 16. Nos pacientes com ICD a analgesia é universal, mas todas as outras modalidades sensitivas (tato, sensações térmicas) permanecem intactas. Entender a modulação e a inibição da dor lança bases à formulação de hipóteses em busca da descrição da fisiopatologia em profundidade. Entendendo a fisiopatologia, pode-se pensar em projetos terapêuticos eficazes para os portadores da ICD.
- 20. Foram descobertas múltiplas mutações do tipo perda de função no gene SCN9A em portadores de ICD. Os dados demonstraram nitidamente que mutações truncadas no gene SCN9A resultam em perda funcional da proteína Nav 1.7. SCN9A codifica uma proteína de membrana do plasma: na figura, a membrana plasmática é mostrado em cinza; a região extracelular é a superior; e a região intracelular é a inferior. Nav1.7 está prevista para dobrar em quatro domínios semelhantes, com cada domínio que compreende seis alfa-hélices transmembranares (marcadas 1-6). Segmentos transmembrana 5 e 6 são os segmentos de revestimento de poros e o sensor de tensão está localizado no segmento transmembra de cada domínio 4 (representado por um sinal de adição). As setas vermelhas indicam a localização da mutação sem sentido em cada família. (Cox et al., 2006)
- 21. O acompanhamento multidisciplinar e contínuo durante toda vida do portador é essencial; Verificação diária de possíveis lesões nas mucosas e na pele e presença de febre; Consultas frequentes com um médico; Evitar atividades de risco.
- 22. Steven Pete, 31 anos, norte- americano: ◦ "A primeira vez que ficou claro para os meus pais que algo estava errado foi quando eu tinha apenas cinco meses de vida.Eu comecei a mastigar minha língua à medida que meus dentes nasciam. Meus pais me levaram a um pediatra, onde passei por uma bateria de exames.” ◦ “Hoje, não me considero uma pessoa particularmente imprudente. Acho até que sou mais atento do que a maioria, porque sei que, se eu me machucar, não saberei a gravidade do machucado.”
- 23. Marisa de Toledo, 27 anos, brasileira: ◦ No primeiro parto, uma cesariana, ela não precisou de anestesia e, durante o nascimento do segundo de seus três filhos, ela pegou no sono. ◦ "Eu falo para as pessoas 'como pode doer tanto', como em um parto. Para mim, eu fico imaginando como é a dor. Um dia queria ter dor, mas acho que nunca vou ter porque desde criança eu não tenho.“ ◦ "Quero sentir dor. Quando você sente dor, você corre para o médico. Quando você se corta, ou outra coisa, mas eu não sinto isso. Então (o corte) fica inflamado. Minha perna está fora do lugar, se eu tivesse dor, eu nem estaria andando", afirmou.
- 24. Mutação do canal de sódio em: ◦ Camundongos – rápida mortalidade em relação aos humanos Hipóteses: cuidado parental e diferente padrão de expressão ou função do canal
- 25. Mutação de um único gene em uma via numerosa e complexa: ◦ Completa falta de recepção nociceptiva.
- 26. A descoberta desse tipo de canalopatia é crucial para pesquisas sobre drogas inibitórias da dor crônica: ◦ Bloqueio da função do canal de sódio.
- 27. http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692002000300020 OLIVEIRA, Carlos Rogério Degrandi et al . Anestesia em paciente com insensibilidade congênita a dor e anidrose. Rev. Bras. Anestesiol., Campinas , v. 59, n. 5, p. 602-609, Oct. 2009 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034- 70942009000500009&lng=en&nrm=iso>. access on 08 May 2015. http://dx.doi.org/10.1590/S0034-70942009000500009 NASCIMENTO, F. P.; FUJIKI, E. N.; FUKUSHIMA, W. Y.; WAISBERG, G.; FURLAN, C.; GRACITELLI, M.; TARDINI, R.; MILANI, C. Complicações osteoarticulares da analgesia congênita. Arquivos Brasileiros de Ciências da Saúde, v.35, n. 1, p. 57-61, dez. 2009 http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2012/07/120717_americano_semdor_pai.shtml?print=1#p age-top http://www.bbc.co.uk/portuguese/noticias/2015/05/150501_mulher_sem_dor_fn#orb-banner MINDE, JK. Norrbottnian congenital insensitivity to pain. Acta Orthopaedica. Supplementum. Sweden, 77, 321, 2-32, Apr. 2006. ISSN: 1745-3690 An SCN9A channelopathy causes congenital inability to experience pain. Cox JJ1, Reimann F, Nicholas AK, Thornton G, Roberts E, Springell K, Karbani G, Jafri H, Mannan J, Raashid Y, Al-Gazali L, Hamamy H, Valente EM, Gorman S, Williams R, McHale DP, Wood JN, Gribble FM, Woods CG. http://www.dol.inf.br/Html/compreendendoDor.html Acesso em 09/05/2015. GUYTON, A.C.; HALL, J.E. Tratado de Fisiologia Médica. 11ª ed. Rio de Janeiro, Elsevier Ed., 2006. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp- medicine/5249/dor_cronica_%E2%80%93_anne_louise_oaklander.htm Acesso em 09/05/2015 Berne & Levy: Fisiologia(*), 6ª ed., Ed. Elsevier, Rio de Janeiro, RJ (2011) 859p. SCHÜNKE, M.; SCHULTE, E.; SCHUMACHER, U. Prometheus: atlas de anatomia - Cabeça e Neuroanatomia. v.3. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2007. 418p. http://www.medicinanet.com.br/conteudos/acp-medicine/5249/dor_cronica_%E2%80%93_anne_louise_oaklander.htm Acesso em 09/05/2015.
Notas do Editor
- A dor é uma sensação cognitiva, subjetiva e individual.. A sensação da dor altera o humor, o apetite e o sono do paciente, provoca queda no sistema imunológico, leva ao estresse físico e psicológico, e, em alguns casos, pode levar à depressão e ao suicídio. Porém, mesmo com todos os inconvenientes, ela é, sobretudo, um mecanismo de proteção do corpo; ocorre sempre que qualquer tecido estiver sendo lesado e faz com que o indivíduo reaja para remover o estímulo doloroso. Portanto, a dor é indispensável para a vida, pois serve como sinalizadora da presença de condições nocivas e lesivas aos tecidos. A dor, com uma mensuração apropriada, possibilita determinar se os riscos de um dado tratamento superam os danos causados pelo problema clínico e, também, permite-se escolher qual é o melhor e o mais seguro entre diferentes tipos. Uma medida eficaz da dor possibilita examinar a sua natureza, as suas origens e os seus correlatos clínicos em função das características emocionais, motivacionais, cognitivas e de personalidade do cliente. Por isso, ela tem sido considerada um sinal vital, juntamente com temperatura, pulso, respiração e pressão arterial.
- Falar que destacamos os principais marcos históricos da descrição da doença (pq tem outros dados na tabela, mas não precisa detalhar). A primeira vez que algum cientista descreveu a doença foi em 1852 (a demora pra descrever diz muito da raridade da doença), pelo cientista citado. Outro grande avanço, mais atual, em 1983, foi a classificação de acordo com os tipos encontrados da doença, feito por Dick e Ohta, que sofreu algumas modificações em 2003, pelo outro cientista citado.
- Uma das grandes mudanças da classificação, já comentada no slide anterior, feita em 1983 por Dick, foi a diferenciação da insensibilidade e da indiferença congênita a dor. Antes os dois nomes eram “confundidos”, usados para as mesmas ocasiões. A partir daí, o nomes foram diferenciados, e “indiferença” passou a classificar somente os casos que a pessoa não sente dor mesmo tendo respostas sensoriais periféricas normais, indicando que o problema diz respeito a algum defeito em componentes afetivo-emocionais de percepção da dor.
- Embora a doença seja rara, ela está mais presentes em algumas áreas do mundo (citadas), principalmente naquelas em que há uma frequência maior de casamentos consanguíneos (pode ser por religião, isolamento geográfico etc.). Isso mostra a grande relação da causa dessa doença com a genética.
- Devido aos riscos relacionados com a ausência da percepção da dor (podendo não sentir que o organismo está com algum problema), além da não existência de um tratamento específico para a doença (o que existe é principalmente o cuidado), a expectativa MÉDIA de vida é baixa.
- Diversos centros, no tronco cerebral e nas vias descendentes desses centros, contribuem para o sistema de analgesia endógena. Por exemplo, o estímulo na substância cinzenta periaquedutal do mesencéfalo, no lócus cerúleus ou nos núcleos da rafe bulbar inibem os neurônios nociceptivos, no nível da medula e do tronco cerebral, incluindo as células dos tratos espinotalâmico e trigêmeo-talâmico. O sistema de analgesia endógena pode ser subdividido em dois componentes: um componente utiliza peptídeos opioides como neurotransmissores e o outro não. Os opioides endógenos são neuropeptídeos que ativam alguns dos diversos tipos de receptores de opioides. Alguns dos opioides endógenos incluem a encefalina, a dinorfina e a β-endorfina. A analgesia opioide, geralmente, pode ser evitada ou invertida pela naloxona, antagonista opioide. Portanto, a naloxona é frequentemente utilizada para determinar se a analgesia é mediada por mecanismo opioide. O sistema de analgesia, mediado pelos opioides, pode ser ativado pela administração exógena de morfina ou de outros opioides.
- A - Alguns dos neurônios considerados importantes do sistema de analgesia endógena: Os neurônios da substância cinzenta periaquedutal ativam o trato rafe-espinal, o qual, por sua vez, inibe os neurônios espinais nociceptivos, como os neurônios do trato espinotalâmico (TET). Interneurônios que contêm opioides estão envolvidos no sistema em cada nível. B - Possíveis locais de ação pré-sinápticos e pós-sinápticos da encefalina (Enc). A ação pré-sináptica pode impedir a liberação da substância P (Sub P) dos nociceptores. Normalmente, os opioides inibem a atividade neural nas vias nociceptivas. Foram propostos dois sítios de ação para a inibição opioide, pré-sináptico e pós-sináptico. A ação pré-sináptica dos opioides, nos terminais aferentes nociceptivos, se dá pelo impedimento da liberação de transmissores excitatórios, como a SP. A ação pós-sináptica dos opioides produz potencial pós-sináptico inibitório.
- Percepção da dor e sua modulação terapêutica: Este esquema ilustra o fato de que a dor representa um problema clínico complexo, cujo processamento e condução ocorrem em diferentes níveis do sistema nervoso. De acordo com o processamento da dor em diferentes níveis, podemos aliviar essa sensação nesses níveis.
- Para possibilitar um correto aprendizado proprioceptivo e um desenvolvimento físico e psíquico adequado, é necessário o acompanhamento desde a infância. O tratamento não é específico e visa prevenir a ocorrência de lesões. Visitas frequentes ao médico são essenciais para monitorar o possível surgimento de infecções, como a apendicite, cujo principal sintoma é a dor abdominal, o que não é percebida pelos portadores da analgesia congênita. Esses cuidados permitirão uma melhor qualidade de vida, além de uma sobrevida maior do portador.