500 jours plus tard: les DRG, contrainte ou opportunité?
Conférence du 27 juin 2013
Organisé par Paianet & Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Intervention:
Stratégies gagnantes et mesures concrètes au niveau international et local
De nouvelles règles, donc une nouvelle stratégie: expériences internationales
Johan Kips
Université de Leuven
Des benchmarks aux plans d'actions- Cédric Alfonso (Clinique Générale-Beaulie...
De nouvelles règles, donc une nouvelle stratégie: expériences internationales ( Johan Kips, Université de Leuven)
1. Pourquoi l’hôpital doit-il transformer son
fonctionnement et comment le faire
Johan Kips
Ecole de santé publique, KU Leuven, Belgique
2. Le système DRG dans le financement
hospitalier
• Impact du système DRG sur le fonctionnement de
l’hôpital
• Opportunités liées au système DRG
3. Organisation des hôpitaux en Belgique
• Organisation duale
– “non-profit” institutions (majorité privée)
– Médecins indépendants
- participation dans la gestion de l’hôpital fixée dans la loi
• Financement dual
– Activités de l’hôpital : Budget des Moyens Financiers
- basé sur l’activité (case-mix sur base d’APR-DRG) en dedans
d’un budget national fermé (40%)
– Prestations médicales
– “fee-for-service” sur base de tarifs nationaux (40%)
– co-financement de l’hôpital prévu dans la loi
4. Budget des Moyens Financiers
• Sous-partie A : support des investissements (8 %)
• Sous-partie B : fonctionnement journalier (90 %)
– Coût d’entretien
– Coût du personnel
• Sous-partie C : support des coûts de financement (2 %)
5. BMF : calcul sous-partie B
1. par APR/DRG/SOI nombre de journées de séjour
« justifiées» basé sur moyenne nationale (calculée sur 3
années)
2. journées justifiées / (taux d’occupation normatif x 365)
- pédiatrie/gynéco : 70 %
- chirurgie/médecine interne : 80 %
- gériatrie : 90 %
=> nombre de lits justifiés
3. Budget national prédeterminé / nombre total de lits justifiés
ainsi calculés = valeur nationale du lit
=> budget par hôpital : valeur nationale (2012 : 23.609, 35 €) x
propre nombre de lits
6. DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
• Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal + co-
morbidité + procédures effectuées)
Système actuel purement basé sur l’activité : pas de pénalités pour
co-morbidité survenue au cours du séjour
=> risque de surcodage !
=> changements dans les instructions d’encodage et version du 3M
grouper (15 vers 28)
- moins de co-morbidité tenu en compte
- distinction entre co-morbidité présente à l’admission et
survenue au cours du séjour
=> shift vers proportion plus importante des SOI 1 and 2.
=> perte relative de financement pour les pathologies lourdes
=> non-paiement pour co-morbidité survenue au cours du séjour ?
7. DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
• Attention à une durée de séjour < moyenne de séjour nationale /
APR-DRG
• Imprévisibilité du budget alloué
Système induit une réduction en durée de séjour nationale /APR-DRG
et donc du nombre total de lits justifiés (=> à budget national
constant, augmentation de la valeur/lit)
Delais entre activité et financement : budget juin 2012/ juin 2013 basé
sur activité clinique de 2009
• Elargissement du systéme DRG vers le financement d’autres
domaines du fonctionnement hospitalier :
- coûts des médicaments pour patients hospitalisés (tranche d’un budget
national fermé)
- coût “all-in” maximal pour une liste limitative de pathologies fréquentes
(avec remboursement en cas de dépassement)
8. Le système DRG dans le financement
hospitalier
• Impact du système DRG sur le fonctionnement de
l’hôpital
• Opportunités liées au système DRG
9. DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
• Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal
+ co-morbidité + procédures effectuées)
⇒ Receuil fiable de données par pathologie
⇒ Possibilité d’optimiser le trajectoire clinique
11. La gestion intégrée de qualité des soins
• Les caractéristiques de la qualité des soins :
- sûre
- efficace
- orientée vers le patient
- opportune
- efficiente
- juste
Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001
12. But de la gestion intégrée de qualité des
soins: création de valeur ajoutée
La valeur des soins =
Le résultat des soins
Le coût
13. Le programme de soins intègre les différentes spécialités
pour un groupe de patients homogène et vise à offrir aux
patients, au sein d'une structure multidisciplinaire
coordonnée, les moyens diagnostiques et thérapeutiques les
plus adéquats
Les éléments de base d’un programme de soin
• une population de patients spécifique par type de pathologie
et de besoins de santé
• la garantie d’un continuum de soins entre les différents
disciplines
• axé sur des résultats concrets
Programmes de soins : définition
14. Conception programme de soins basée sur
des directives cliniques
Groupe
homogène
de
pa/ents
par
pathologie
BehandelingsModule
1
Diagnos/sche
Module
1
Revalida/eModule
1
Follow
up
Module
1
Résultat
désiré
A
C’
s
Module
diagnos/que
..
Module
thérapeu/que
Module
de
revalida/on
…
Module
de
suivi
…
Programme
de soins
15. Aspects opérationnels des programmes de
soins
L'étiquetage en HIS (KWS)
- Identification/suivi des itinéraires cliniques des patients
- Calculs de valeur (les résultats et les coûts) des itinéraires cliniques des patients
- L’optimisation administrative (e.a. consultations,…)
- Liaison des parcours de soins coordonnés au PdS (e.a. plan de soins)
Identifier et contrôler l’ amélioration de la performance (Lean)
- Raccourcir la durée du séjour
- Usage rationnel des médicaments
Établir un système de communication autour des programmes de soins
- Interne : programmes de soins prévus – élément éducation
- Externe : illustrer l'expertise du personnel et des services concernés
16.
PdS pneumopathies interstitielles
Itinéraire clinique pour soins infirmiers
17. PdS transplantation cellules souches
2007
2008
2010
2011
Median
383.29
399.34
291.24
247.17
St
Dev
482.52
341.61
285.86
181.80
Prescription d’anti-émétiquesNumberofpatients
Cost per patient
19. Value Based Purchasing
• Appliqué a tous patients Medicare
• Réduction du financement basé sur l’activité de 1 % (sera
augmenté à 2 %)
• Bonus à mériter sur base de critères de performance:
- processus de soins (70 %)
- aspects de satisfaction patients (30 %)
• Extension dans les années à venir :
- inclusion d’indicateurs de résultats de soins (mortalité)
- inclusion d’éléments coûts
• Bonus attribué pour amélioration partant d’un seuil et/ou pour
atteindre un benchmark prédéterminé
20. PdS lymphome : besoins en PET/CT
• Project d’optimisation: études récentes démontrent que le nombre
de PET/CT dans le suivi des patients avec un lymphome invasif/
maladie d’Hodgkin peut être réduit sans risque pour le patient
• Practique adaptée:
– Suivi initial lymphome (Hodgkin) :
• Risque de rechute haut : 10 (8) PET/CT dans le suivi
• Risque de rechute bas : 10 (8) PET/CT dans le suivi
– Suivi actuel lymphome (Hodgkin) :
• Risque de rechute haut : 4 (3) PET/CT dans le suivi
• Risque de rechute bas : 0 (0) PET/CT dans le suivi
21. Réduction coûts examens diagnostiques (thérapie et suivi)
Lymphome agressif
Approche initiale Approche nouvelle
560378,00 € 186047,12 €
-374330,88 € è 66 % de réduction
Maladie Hodgkin
Approche initiale Approche nouvelle
190771,28 € 60120,08 €
-130651,20 € è 69 % de réduction
PdS lymphome : besoins en PET/CT
22. DRG dans le financement hospitalier
Conclusions
• Impact sur le fonctionnement :
Importance de la durée de séjour
Importance d’un encodage exhaustif
• Opportunités :
Renforcer la gestion intégree de qualité des soins :
Création de valeur ajoutée partant de l’efficacité de soins
Implique la participation active des cliniciens
Vise à une optimisation du processus de soins liée à une
pathologie :
- éviter sur/sous/mauvaise utilisation de ressources
- réduction de la variabilité injustifiée de soins