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Pourquoi l’hôpital doit-il transformer son
fonctionnement et comment le faire
Johan Kips
Ecole de santé publique, KU Leuven, Belgique
Le système DRG dans le financement
hospitalier
•  Impact du système DRG sur le fonctionnement de
l’hôpital
•  Opportunités liées au système DRG
Organisation des hôpitaux en Belgique
•  Organisation duale
–  “non-profit” institutions (majorité privée)
–  Médecins indépendants
- participation dans la gestion de l’hôpital fixée dans la loi
•  Financement dual
–  Activités de l’hôpital : Budget des Moyens Financiers
- basé sur l’activité (case-mix sur base d’APR-DRG) en dedans
d’un budget national fermé (40%)
–  Prestations médicales
–  “fee-for-service” sur base de tarifs nationaux (40%)
–  co-financement de l’hôpital prévu dans la loi
Budget des Moyens Financiers
•  Sous-partie A : support des investissements (8 %)
•  Sous-partie B : fonctionnement journalier (90 %)
–  Coût d’entretien
–  Coût du personnel
•  Sous-partie C : support des coûts de financement (2 %)
BMF : calcul sous-partie B
1. par APR/DRG/SOI nombre de journées de séjour
« justifiées» basé sur moyenne nationale (calculée sur 3
années)
2. journées justifiées / (taux d’occupation normatif x 365)
- pédiatrie/gynéco : 70 %
- chirurgie/médecine interne : 80 %
- gériatrie : 90 %
=> nombre de lits justifiés
3. Budget national prédeterminé / nombre total de lits justifiés
ainsi calculés = valeur nationale du lit
=> budget par hôpital : valeur nationale (2012 : 23.609, 35 €) x
propre nombre de lits
DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
•  Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal + co-
morbidité + procédures effectuées)
Système actuel purement basé sur l’activité : pas de pénalités pour
co-morbidité survenue au cours du séjour
=> risque de surcodage !
=> changements dans les instructions d’encodage et version du 3M
grouper (15 vers 28)
- moins de co-morbidité tenu en compte
- distinction entre co-morbidité présente à l’admission et
survenue au cours du séjour
=> shift vers proportion plus importante des SOI 1 and 2.
=> perte relative de financement pour les pathologies lourdes
=> non-paiement pour co-morbidité survenue au cours du séjour ?
DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
•  Attention à une durée de séjour < moyenne de séjour nationale /
APR-DRG
•  Imprévisibilité du budget alloué
Système induit une réduction en durée de séjour nationale /APR-DRG
et donc du nombre total de lits justifiés (=> à budget national
constant, augmentation de la valeur/lit)
Delais entre activité et financement : budget juin 2012/ juin 2013 basé
sur activité clinique de 2009
•  Elargissement du systéme DRG vers le financement d’autres
domaines du fonctionnement hospitalier :
- coûts des médicaments pour patients hospitalisés (tranche d’un budget
national fermé)
- coût “all-in” maximal pour une liste limitative de pathologies fréquentes
(avec remboursement en cas de dépassement)
Le système DRG dans le financement
hospitalier
•  Impact du système DRG sur le fonctionnement de
l’hôpital
•  Opportunités liées au système DRG
DRG dans le financement
Impact sur le fonctionnement de l’hôpital
•  Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal
+ co-morbidité + procédures effectuées)
⇒ Receuil fiable de données par pathologie
⇒ Possibilité d’optimiser le trajectoire clinique
Usage opérationel des DRG
Cancer du poumon
La gestion intégrée de qualité des soins
•  Les caractéristiques de la qualité des soins :
- sûre
- efficace
- orientée vers le patient
- opportune
- efficiente
- juste
Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001
But de la gestion intégrée de qualité des
soins: création de valeur ajoutée
La valeur des soins =
Le résultat des soins
Le coût
Le programme de soins intègre les différentes spécialités
pour un groupe de patients homogène et vise à offrir aux
patients, au sein d'une structure multidisciplinaire
coordonnée, les moyens diagnostiques et thérapeutiques les
plus adéquats
Les éléments de base d’un programme de soin
• une population de patients spécifique par type de pathologie
et de besoins de santé
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disciplines
• axé sur des résultats concrets
Programmes de soins : définition
Conception programme de soins basée sur
des directives cliniques
	
  
	
  
	
  
	
  
	
  
Groupe	
  
homogène	
  
de	
  pa/ents	
  
par	
  
pathologie	
  
BehandelingsModule	
  1	
  
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  Module	
  1	
  
Revalida/eModule	
  1	
  
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  up	
  Module	
  1	
  
Résultat	
  désiré	
  
A
C’
s
Module	
  diagnos/que	
  ..	
  
Module	
  thérapeu/que	
  
Module	
  de	
  revalida/on	
  …	
  
Module	
  de	
  suivi	
  	
  …	
   Programme
de soins
Aspects opérationnels des programmes de
soins
L'étiquetage en HIS (KWS)
- Identification/suivi des itinéraires cliniques des patients
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Établir un système de communication autour des programmes de soins
- Interne : programmes de soins prévus – élément éducation
- Externe : illustrer l'expertise du personnel et des services concernés
 
	
  
PdS pneumopathies interstitielles
Itinéraire clinique pour soins infirmiers
PdS transplantation cellules souches
2007	
   2008	
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Median	
   383.29	
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St	
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   482.52	
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Prescription d’anti-émétiquesNumberofpatients
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PdS rétinovasopathie
Optimisation opérationelle (temps par patient)
Reduced variability
Shift in mean
Number	
  of	
  
pa/ents	
  
time
Value Based Purchasing
•  Appliqué a tous patients Medicare
•  Réduction du financement basé sur l’activité de 1 % (sera
augmenté à 2 %)
•  Bonus à mériter sur base de critères de performance:
- processus de soins (70 %)
- aspects de satisfaction patients (30 %)
•  Extension dans les années à venir :
- inclusion d’indicateurs de résultats de soins (mortalité)
- inclusion d’éléments coûts
•  Bonus attribué pour amélioration partant d’un seuil et/ou pour
atteindre un benchmark prédéterminé
PdS lymphome : besoins en PET/CT
•  Project d’optimisation: études récentes démontrent que le nombre
de PET/CT dans le suivi des patients avec un lymphome invasif/
maladie d’Hodgkin peut être réduit sans risque pour le patient
•  Practique adaptée:
–  Suivi initial lymphome (Hodgkin) :
•  Risque de rechute haut : 10 (8) PET/CT dans le suivi
•  Risque de rechute bas : 10 (8) PET/CT dans le suivi
–  Suivi actuel lymphome (Hodgkin) :
•  Risque de rechute haut : 4 (3) PET/CT dans le suivi
•  Risque de rechute bas : 0 (0) PET/CT dans le suivi
Réduction coûts examens diagnostiques (thérapie et suivi)
Lymphome agressif
Approche initiale Approche nouvelle
560378,00 € 186047,12 €
-374330,88 € è 66 % de réduction
Maladie Hodgkin
Approche initiale Approche nouvelle
190771,28 € 60120,08 €
-130651,20 € è 69 % de réduction
PdS lymphome : besoins en PET/CT
DRG dans le financement hospitalier
Conclusions
•  Impact sur le fonctionnement :
Importance de la durée de séjour
Importance d’un encodage exhaustif
•  Opportunités :
Renforcer la gestion intégree de qualité des soins :
Création de valeur ajoutée partant de l’efficacité de soins
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Vise à une optimisation du processus de soins liée à une
pathologie :
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De nouvelles règles, donc une nouvelle stratégie: expériences internationales ( Johan Kips, Université de Leuven)

  • 1. Pourquoi l’hôpital doit-il transformer son fonctionnement et comment le faire Johan Kips Ecole de santé publique, KU Leuven, Belgique
  • 2. Le système DRG dans le financement hospitalier •  Impact du système DRG sur le fonctionnement de l’hôpital •  Opportunités liées au système DRG
  • 3. Organisation des hôpitaux en Belgique •  Organisation duale –  “non-profit” institutions (majorité privée) –  Médecins indépendants - participation dans la gestion de l’hôpital fixée dans la loi •  Financement dual –  Activités de l’hôpital : Budget des Moyens Financiers - basé sur l’activité (case-mix sur base d’APR-DRG) en dedans d’un budget national fermé (40%) –  Prestations médicales –  “fee-for-service” sur base de tarifs nationaux (40%) –  co-financement de l’hôpital prévu dans la loi
  • 4. Budget des Moyens Financiers •  Sous-partie A : support des investissements (8 %) •  Sous-partie B : fonctionnement journalier (90 %) –  Coût d’entretien –  Coût du personnel •  Sous-partie C : support des coûts de financement (2 %)
  • 5. BMF : calcul sous-partie B 1. par APR/DRG/SOI nombre de journées de séjour « justifiées» basé sur moyenne nationale (calculée sur 3 années) 2. journées justifiées / (taux d’occupation normatif x 365) - pédiatrie/gynéco : 70 % - chirurgie/médecine interne : 80 % - gériatrie : 90 % => nombre de lits justifiés 3. Budget national prédeterminé / nombre total de lits justifiés ainsi calculés = valeur nationale du lit => budget par hôpital : valeur nationale (2012 : 23.609, 35 €) x propre nombre de lits
  • 6. DRG dans le financement Impact sur le fonctionnement de l’hôpital •  Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal + co- morbidité + procédures effectuées) Système actuel purement basé sur l’activité : pas de pénalités pour co-morbidité survenue au cours du séjour => risque de surcodage ! => changements dans les instructions d’encodage et version du 3M grouper (15 vers 28) - moins de co-morbidité tenu en compte - distinction entre co-morbidité présente à l’admission et survenue au cours du séjour => shift vers proportion plus importante des SOI 1 and 2. => perte relative de financement pour les pathologies lourdes => non-paiement pour co-morbidité survenue au cours du séjour ?
  • 7. DRG dans le financement Impact sur le fonctionnement de l’hôpital •  Attention à une durée de séjour < moyenne de séjour nationale / APR-DRG •  Imprévisibilité du budget alloué Système induit une réduction en durée de séjour nationale /APR-DRG et donc du nombre total de lits justifiés (=> à budget national constant, augmentation de la valeur/lit) Delais entre activité et financement : budget juin 2012/ juin 2013 basé sur activité clinique de 2009 •  Elargissement du systéme DRG vers le financement d’autres domaines du fonctionnement hospitalier : - coûts des médicaments pour patients hospitalisés (tranche d’un budget national fermé) - coût “all-in” maximal pour une liste limitative de pathologies fréquentes (avec remboursement en cas de dépassement)
  • 8. Le système DRG dans le financement hospitalier •  Impact du système DRG sur le fonctionnement de l’hôpital •  Opportunités liées au système DRG
  • 9. DRG dans le financement Impact sur le fonctionnement de l’hôpital •  Importance d’un encodage exhaustif (diagnostic principal + co-morbidité + procédures effectuées) ⇒ Receuil fiable de données par pathologie ⇒ Possibilité d’optimiser le trajectoire clinique
  • 10. Usage opérationel des DRG Cancer du poumon
  • 11. La gestion intégrée de qualité des soins •  Les caractéristiques de la qualité des soins : - sûre - efficace - orientée vers le patient - opportune - efficiente - juste Crossing the quality chasm, Institute of Medicine 2001
  • 12. But de la gestion intégrée de qualité des soins: création de valeur ajoutée La valeur des soins = Le résultat des soins Le coût
  • 13. Le programme de soins intègre les différentes spécialités pour un groupe de patients homogène et vise à offrir aux patients, au sein d'une structure multidisciplinaire coordonnée, les moyens diagnostiques et thérapeutiques les plus adéquats Les éléments de base d’un programme de soin • une population de patients spécifique par type de pathologie et de besoins de santé • la garantie d’un continuum de soins entre les différents disciplines • axé sur des résultats concrets Programmes de soins : définition
  • 14. Conception programme de soins basée sur des directives cliniques           Groupe   homogène   de  pa/ents   par   pathologie   BehandelingsModule  1   Diagnos/sche  Module  1   Revalida/eModule  1   Follow  up  Module  1   Résultat  désiré   A C’ s Module  diagnos/que  ..   Module  thérapeu/que   Module  de  revalida/on  …   Module  de  suivi    …   Programme de soins
  • 15. Aspects opérationnels des programmes de soins L'étiquetage en HIS (KWS) - Identification/suivi des itinéraires cliniques des patients - Calculs de valeur (les résultats et les coûts) des itinéraires cliniques des patients - L’optimisation administrative (e.a. consultations,…) - Liaison des parcours de soins coordonnés au PdS (e.a. plan de soins) Identifier et contrôler l’ amélioration de la performance (Lean) - Raccourcir la durée du séjour - Usage rationnel des médicaments Établir un système de communication autour des programmes de soins - Interne : programmes de soins prévus – élément éducation - Externe : illustrer l'expertise du personnel et des services concernés
  • 16.     PdS pneumopathies interstitielles Itinéraire clinique pour soins infirmiers
  • 17. PdS transplantation cellules souches 2007   2008   2010   2011   Median   383.29   399.34   291.24   247.17   St  Dev   482.52   341.61   285.86   181.80   Prescription d’anti-émétiquesNumberofpatients Cost per patient
  • 18. PdS rétinovasopathie Optimisation opérationelle (temps par patient) Reduced variability Shift in mean Number  of   pa/ents   time
  • 19. Value Based Purchasing •  Appliqué a tous patients Medicare •  Réduction du financement basé sur l’activité de 1 % (sera augmenté à 2 %) •  Bonus à mériter sur base de critères de performance: - processus de soins (70 %) - aspects de satisfaction patients (30 %) •  Extension dans les années à venir : - inclusion d’indicateurs de résultats de soins (mortalité) - inclusion d’éléments coûts •  Bonus attribué pour amélioration partant d’un seuil et/ou pour atteindre un benchmark prédéterminé
  • 20. PdS lymphome : besoins en PET/CT •  Project d’optimisation: études récentes démontrent que le nombre de PET/CT dans le suivi des patients avec un lymphome invasif/ maladie d’Hodgkin peut être réduit sans risque pour le patient •  Practique adaptée: –  Suivi initial lymphome (Hodgkin) : •  Risque de rechute haut : 10 (8) PET/CT dans le suivi •  Risque de rechute bas : 10 (8) PET/CT dans le suivi –  Suivi actuel lymphome (Hodgkin) : •  Risque de rechute haut : 4 (3) PET/CT dans le suivi •  Risque de rechute bas : 0 (0) PET/CT dans le suivi
  • 21. Réduction coûts examens diagnostiques (thérapie et suivi) Lymphome agressif Approche initiale Approche nouvelle 560378,00 € 186047,12 € -374330,88 € è 66 % de réduction Maladie Hodgkin Approche initiale Approche nouvelle 190771,28 € 60120,08 € -130651,20 € è 69 % de réduction PdS lymphome : besoins en PET/CT
  • 22. DRG dans le financement hospitalier Conclusions •  Impact sur le fonctionnement : Importance de la durée de séjour Importance d’un encodage exhaustif •  Opportunités : Renforcer la gestion intégree de qualité des soins : Création de valeur ajoutée partant de l’efficacité de soins Implique la participation active des cliniciens Vise à une optimisation du processus de soins liée à une pathologie : - éviter sur/sous/mauvaise utilisation de ressources - réduction de la variabilité injustifiée de soins