Ficha clínica

1. Historia Clínica

2. Definición
Documento médico legal donde
constan todos los datos del paciente
respecto de su enfermedad actual y
de las enfermedades o hechos que
atañen a ésta, tanto de él como de
su familia.

3. Generalidades
Es un documento, en
el que se registran los
antecedentes
biológicos del
individuo
™Es imprescindible para
el control de la salud y
el seguimiento de las
enfermedades.
™Es fundamental en
estudios
epidemiológicos
™Es útil para la
planificación
educativa de las
comunidades
™De gran importancia
médico-legal
™Es el punto de partida
del razonamiento
médico
™Es el instrumento
utilizado por todos los
profesionales de la
salud y sirve de nexo
entre las diferentes
disciplinas

4. ORGANIZACIÓN
 Cada institución o servicio tiene diferentes
organizaciones de la historia clínica relacionado a sus
objetivos y necesidades.
 El orden cómo se va recogiendo la información podrá
variar de una persona a otra, de cómo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al
final, lo importante, es captar lo que a la persona le está
ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda
ser pertinente.

5. Documento medico-legal
Nos salva o nos
condena
legalmente
“Lo que no figura
en la historia
clínica, no se
hizo”
Las evoluciones
diarias deben
tener fecha, hora
y estar firmadas
La letra debe ser
LEGIBLE
Las hojas deben
estar numeradas
y firmadas
Debe figurar todo
incluso lo que no
se hace pero se
pide
Deben constar
TODOS los datos
de a enfermedad
actual
Debe estar
anotados los
antecedentes
familiares
Datos son
confidenciales

6. Ante un conflicto legal
“Lo que no figura en la
historia clínica, no se
hizo”
“Lo que no se entiende
no figura, lo que no
figura no se hizo”

7. • Cronológica
• Tradicionalmente usada en los
hospitales
• Orientada por problemas de salud
• Manejada sobre todo
en atención primaria
• Protocolizada
• Con preguntas cerradas
• Se utiliza para el seguimiento de
enfermedades muy concretas
• Se usa en unidades
especializadas.
Modelos

8. Soporte físico
Papel
• Serie de formularios que se
ordenan en una carpeta.
•Puede ser individual o
familiar.
Electrónico
•Denominada historia clínica
electrónica almacenada en
ordenadores mediante la
utilización de programas
informáticos

9. Funciones
•Es la principal, y la que le da sentido a la creación y manejo continuo en
la relación médico-paciente. Clínica o asistencial
•Permite aprender tanto de los aciertos como de los errores de las
actividades desarrolladas. Docencia
•A partir de la información que aporta la historia clínica se pueden
plantear preguntas de investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables.
Investigación
•Con los datos acumulados en las historias clínicas, se puede extrapolar
perfiles e información sanitaria local, nacional e internacional. Epidemiología
•Es considerada como un derecho del paciente, derivado del derecho a
una asistencia médica de calidad. Su estudio y valoración permite
establecer el nivel de calidad asistencial prestada.
Mejora continua
de calidad
•es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios
médicos de las instituciones sanitarias. Gestión y administración
•Es un documento legal, que se usa habitualmente para enjuiciar la
relación médico-paciente. Médico-legal

10. Considerar
Paciente
vertical
• Es el que se encuentra de pie
• Es el que concurre a la consulta
• Por sus medios
• Llevado
Paciente
horizontal
• Es el internado, acostado
• Está imposibilitado de concurrir
a la consulta

11. ¿En qué y cuantas partes consta la
historia clínica?
Anamnesis
Examen
físico
Emitir
diagnóstico
sindrómico
Plan
terapéutico
Diagnóstico
definitivo
Evolución
Alta y
Epicrisis

12. ANAMNESIS o Interrogatorio
 Es el arte para averiguar y conocer a través del relato oral o
gesticulaciones, datos fundamentales para el diagnóstico de la
enfermedad actual. Durante el cual se indaga al paciente
 Anamnesis Directa, o a sus allegados (pacientes Inconscientes,
Psicópatas, niños, etc)
 Anamnesis Indirecta ó a Terceros ,sobre padecimientos actuales y
pasados y sobre otros datos que pueden ser de interés para llegar a
un diagnóstico y sobre antecedentes de enfermedades de sus
familiares o allegados
 El lenguaje deberá adaptarse al del paciente, a su inteligencia y
conocimientos.
 Es el primer paso de la historia clínica y el mas difícil de la historia
clínica

13. Generalidades de la Anamnesis
Técnica:
Ambiente
agradable
El paciente
debe
expresar
libremente
sus molestias
Los términos
usados
deberán
tener el
mismo
significado
para el
médico y el
paciente
Las
preguntas
NO deben
inducir
respuestas.
Serán
sencillas y
concretas
Debe SABER
ESCUCHAR
Se debe
aprender en
que
momento
debe
intervenir
efectuado
preguntas
Anotar
fecha y
hora en el
que se
realiza

14. Anamnesis
 Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lógico; de forma
tal que quien los lea sepa de que quien se trata:
 Cual es la causa o motivo de su consulta,
 Cuales son los componentes de su enfermedad
 Cuales son sus antecedentes
 Cuales son sus costumbres y/o hábitos, etc
 Esto unido al examen físico, permitirá que sea formulado un diagnóstico
sindrómico
 No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden
predeterminado.
 PERO LOS DATOS DEBEN SER REGISTRADOS
ORDENADAMENTE

15. Anamnesis
Datos filiatorios
Motivo de
consulta
Enfermedad
actual
Antecedentes
familiares
(convivientes)
Antecedentes
personales
Antecedentes
enfermedad
actual
Antecedentes
hereditarios
(consanguíneos)

16. Anamnesis
Datos de filiación e identificación
Nombre y apellido
Grupo etnico
Edad
Sexo
Estado civil
Lugar de Residencia
•Actual
• Anteriores
Vivienda
Situación socio-económica
Ocupación y Deportes

17. Nombre, apellido y documento
Nos dice de quien se
trata
El Nº de documento lo
individualiza aún
mejor.
• es necesario en algunos
casos. (Ordenes de
internación p.ej )

18. Etnia
Existe incidencia racial de algunas enfermedades.
•Hemocromatosis:
•prácticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 % de los suecos
• Intolerancia a la lactosa
•Común en los europeos del norte
•Hipertensión arterial
•Mayor incidencia entre los negros

19. Edad
Edad real importante por la existencia de
patologías prevalentes en diferentes edades
Cardiopatías congénitas en los niños
Hipertensión arterial en adultos
Enfermedades de transmisión sexual en jóvenes y adultos
jóvenes.

20. Sexo
•Lupus eritematoso sistémico en
mujeres
•Gota en hombres
Prevalencia de
enfermedades
dependiendo
del sexo.
•Cáncer de próstata en
hombres
Enfermedades
dependientes
del sexo

21. Estado civil
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el
problema derivado de preocupaciones
La viudez puede estar asociada a sindromes
depresivos
La soltería s/t en mujeres propende a
transtornos neuróticos

22. Lugar de residencia
Actual y anteriores
Interesa por
algunas patologías
ligadas a ciertas
zonas

23. Vivienda
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee
especialmente por las enfermedades trasmisibles
Tipo de paredes
Agua corriente
Luz eléctrica
Alcantarillad,etc

24. Situación socio
económica
Está ligada a la
posibilidad de acceder a
diferentes medios de
prevención, tratamiento y
rehabilitación
Escolaridad
Relacionada a la
comprensión de su
estado mórbido y/o la
necesidad de controles
periódicos para observar
la evolución de su
enfermedad para realizar
estudios preventivos.
(P.ej. Papanicolau)

25. Profesiones y deportes
 Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede
causar enfermedades (Enfermedades Profesionales)
 Zoonosis en veterinarios
 Patología respiratoria (Silicosis)en obreros de la construcción
 Gases p. Ej el monoxido de carbono en los que trabajan en lugares donde existe
combustión incompleta, etc...
 Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de ellas implica
un riesgo para la vida o salud: policía p. ej
 Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una
enfermedad preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes
con alergia respirador
 Alteraciones de oído, musclares y articulares

26. Motivo de consulta
 Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el cual
concurre, se preguntará:
 ¿Que le ocurre ?
 ¿Porqué viene ?
 ¿Cual es su molestia ?
 La respuesta debe ser registrada de la manera más escueta
posible. Pueden seguirse dos métodos:
 Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras
 Se anotan los datos con lenguaje técnico (médico)
 Ambos son correctos

27. Enfermedad actual o anamnesis
próxima.
Es la parte más importante de
la historia clínica.
Se precisa qué le ha pasado
al paciente
Se mencionan en
forma ordenada los distintos
síntomas que la persona ha
presentado.
Si son varios los problemas, se
precisan en párrafos
diferentes.
Debe ser como un relato
ordenado cronológicamente
En la medida que se sabe
más, investiga los síntomas
según cómo se relacionan
entre ellos.
Es adecuado adaptar el
lenguaje a términos más
técnicos
Las manifestaciones se deben
relatar en la secuencia y en
los días en que se presentan
Mencionar enfermedades de
base

28. Ejemplo
Decir que el paciente tuvo una deposición
melénica, en vez de “deposición negra, de
consistencia pastosa y de muy mal olor”; disuria
dolorosa, en vez de “dolor al
orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy
seguido”).

29. Enfermedad actual o anamnesis
próxima
 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser
objetivos y no prestarse a interpretaciones erradas. No
se deben mencionar diagnósticos que no estén bien
fundamentados, ya que esto puede facilitar que un
error se perpetúe.

30. Antecedentes o Anamnesis Remota
Se mencionan distintos antecedentes
ordenados según su naturaleza.
Mórbidos
médicos,
quirúrgicos,
traumatism
o.
Ginecoobs-tétricos.
Hábitos.
Uso de
medicamen
to
Alergias.
Sociales y
personales.
Familiares.
Inmuniza-ciones.

31. Antecedentes mórbidos
 Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente
ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologías más
importantes.
 Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el
paciente, en esta sección se entregan más detalles: desde cuánto
tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.
 También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones
de productos sanguíneos.

32. Antecedentes ginecoobstétricos.
 Respecto a sus menstruaciones
 Edad de menarquia.
 Edad de menopausia.
 Características de las menstruaciones
 Información sobre los embarazos
 Métodos anticonceptivos
 Presencia de otros flujos vaginales
 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de
transmisión sexual, histerectomía).

33. Hábitos
Tipo de
alimentación
Actividad
física
Diuresis Apetito
Hábitos
tóxicos
Alcoholismo
Tabaquismo
Drogas ilícitas

34. Medicamentos
 Importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente
y en qué cantidad
 En algunos casos, también se deben indicar los fármacos que el
paciente recibió en los días o semanas anteriores.
 Ejemplo :
 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre
comercial muy conocido; el nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

35. Alergias.
Medicamentos Alimentos
Sustancias que
están en el
ambiente
Sustancias que
entran en
contacto con la
piel.
Picaduras de
insectos

36. Antecedentes sociales y personales
 En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan
conocerlo mejor. La intención es evaluar y comprender cómo su enfermedad lo
afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de
su previsión, de sus relaciones interpersonales.
 También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias,
de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el
tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o
no ser sometido a ventilación mecánica).
 Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición
a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses
anteriores.

37. Antecedentes heredo-familiares
Se precisan enfermedades que presenten o hayan
presentado familiares cercanos por la posibilidad que sean
heredables
En algunos casos es conveniente dibujar un genograma, se
grafican dos o tres generaciones, precisando quién
desciende de quién.

38. Inmunizaciones
Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser
importante señalar las inmunizaciones que el paciente ha
recibido.

39. Revisión por sistemas.
 La exploración física permite identificar los signos y síntomas
presentes y se recomienda que se realice al final del
interrogatorio.
 Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que
los principales problemas ya fueron identificados en la
anamnesi
 En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se
mencionó en la anamnesis, sino que se mencionan sólo
algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero
que tienen un papel menos importante

40. EXAMEN FÍSICO
 Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la
sola
 observación o inspección del paciente.
 Examen físico especial. Estudia aparatos o sistemas distribuidos en
todo el organismo (piel, celularsubcutáneo, respiratorio).
 Examen físico segmentario. Comprende el examen de regiones,
aparatos o sistemas en forma individual.

41. Examen Físico
 Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clínica
deben ser registrados los datos que se obtienen
mediante las maniobras semiológica básicas (los
SIGNOS)
 Inspección
 Percusión
 Palpación y
 Auscultación

42. Examen físico
 Los primeros datos a anotar serán los referidos a los
signos vitales (pulso, respiración Tensión arterial, etc) y al
estado de conciencia (Lucidez, orientación en el
tiempo y en el espacio, etc.)
 Luego se registrarán los signos obtenidos, siguiendo un
orden topográfico, por órganos o por aparato.
 Así se comenzará a anotar los datos surgidos del
examen de Cabeza y cuello, se seguirá por el torax (ap.
Respiratorio yCirculatorio, abdomen, etc.)

43. Una forma de ordenar esta revisión es por
sistemas
Revisión por sistemas
Síntomas generales
Sistema respiratorio
Sistema cardiovascular
Sistema gastrointestinal o
digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema neurológico
Sistema Endocrino

44. Diagnósticos
 Una vez finalizado el exámen físico tendremos que estar
en condiciones, en primer lugar, de emitir un
diagnóstico sindrómico
 Deberán consignarse los estudios o exámenes
solicitados y el resultado de los mismos con el fin de
llegar a un Diagnóstico Etiológico y Anatómico para
concluir en el diagnóstico definitivo después de haber
evaluado todos los posibles diagnósticos (diagnósticos
diferenciales)

45. Evolución
 En la historia deberán estar registrados todos los datos
referidos a los posibles cambios de los síntomas y de los
signos en el transcurrir del día. La terapéutica instutuida,
los cambios en los signos vitales, los resultados de los
exámenes efectuados, aparición de nuevos síntomas
y/o signos. En fin todos los posibles cambios y los hubiera
en el día a día del paciente

46. Alta
 Una vez efectuado diagnóstico y tratamiento, el paciente deberá ser dado
de alta.
 El paciente internado puede abandonar la institución
 Por haber él decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)
 Por haberse curado (definitivamente con restitución total o con secuelas)
 Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria) Tratamiento
quimioterápico
 Por haber solucionado el brote agudo de una patología crónica. Ej: Crisis
Hipertensiva
 Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio
 Por fallecimiento (Consignar si se efectuo necropsia)
 Estos datos deberán ser adaptados al paciente ambulatorio según el caso

47. Epicrisis
 Una vez registrada el alta del paciente, en la historia
clínica deberá colocarse un resumen referido
exclusivamente a la patología actual y con referencia a
los antecedentes que estén relacionados a la misma
 Constará también el tratamiento efectuado y un
resumen de los resultados de los exámenes que resulten
relevantes
 También la posterior conducta a seguir este resumen,
con el que se cierra la historia clínica es la EPICRISIS