1. Мужская инфертильность.
Мужское бесплодие встречается так же часто, как и женское. Оно развивается
вследствие нарушения анатомии или физиологии половых органов мужчины. Мужское
бесплодие принято делить на секреторное и экскреторное.
 Секреторное бесплодие связано с нарушением процесса образования мужских
половых клеток и спермы. Такое бесплодие характерно для аномалий развития или
заболеваний яичек и придатков. Оно встречается также при некоторых болезнях
обмена веществ (например, при ожирении) и эндокринных заболеваниях.
 Экскреторное бесплодие связано с нарушением процесса выделения спермы,
поэтому иногда его называют обтурационным бесплодием, т.е. бесплодием,
связанным с закупоркой семявыносящих протоков.
И действительно, довольно часто мужское бесплодие связано с невозможностью
нормального выхода спермы вследствие воспаления в семявыносящем протоке, аномалий
развития протока и других причин.
Одна из ярких причин - инфекционные болезни половых органов, обязательным
компонентом которых является воспаление. Но бывают и другие варианты экскреторного
бесплодия.
Мужское бесплодие может развиваться также при нарушении физиологии
эякуляции (аномалии процесса семяизвержения). Такое случается при импотенции.
Интересен тот факт, что словосочетание импотенция мужская (impotentia generandi)
является синонимом понятия «мужское бесплодие», хотя в жизни импотенция и
бесплодие не отождествляются.
Обычно под импотенцией понимают половое бессилие, т.е. неспособность
совершать полноценный половой акт. Наиболее часто импотенция связана с нарушением
работы нервной системы – рецепторов половых органов или половых центров спинного
мозга. Это приводит к полной или частичной эректильной дисфункции, т.е. нарушению
должного кровенаполнения полового члена и, как следствие, семяизвержения.
Таким образом, мужское бесплодие может быть вызвано нарушением
анатомического строения половых органов, нарушением процесса образования или
выделения спермы, причем нарушение выделения может быть вызвано как закупоркой
или неправильных развитием семявыводящих протоков, так и нарушением способности к
81

2. полноценному половому акту. Но нужно помнить, что в половине случаев мужское
бесплодие связано с воспалительными заболеваниями простаты.
Оценка эякулята
Сперма (греч. sperma - семя; синонимы - семенная жидкость, эякулят) - смесь
выделяемых во время эякуляции продуктов секреции мужских половых органов: яичек и
их придатков, предстательной железы, семенных пузырьков, куперовых желез, уретры.
Нормальный эякулят состоит из сперматозоидов, клеток сперматогенеза, лейкоцитов и
секрета дополнительных половых желез (спермоплазмы). Основную часть объема
эякулята обеспечивают секреты семенных пузырьков 50-60%, предстательной железы (25-
35%) и секрет яичка 5-10% от объема эякулята.
Сперма взрослого мужчины представляет собой вязкую неоднородную и
непрозрачную жидкость с характерным запахом сырого каштана. В течение 20-30 секунд
сперма разжижается, становится гомогенной, вязкой и имеет непрозрачный беловато-
серый цвет. Количество её индивидуально и может колебаться от 1-2 до 10 мл и более.
Средний объем спермы, при условии, что эякуляция происходит с 3-дневными
перерывами, составляет от 3 до 5 мл. Количество спермы может колебаться в зависимости
от возраста, состояния здоровья, количества выпитой жидкости и так далее. Большой
объём спермы не означает её более высокой оплодотворяющей способности, а иногда
взаимосвязан с частыми выкидышами у женщины. Количество эякулята зависит также от
частоты семяизвержений. Чем чаще совершаются половые или мастурбаторные акты, тем
меньше объём каждой последующей порции эякулята. В целом оплодотворяющую
способность спермы характеризует не столько её объём, а количество сперматозоидов в 1
мл спермы, которое в норме составляет 20-120 млн. При этом подвижные сперматозоиды
должны составлять не менее 50% от их общего количества. Нижней границей нормы (по
данным ВОЗ) принято считать не менее 20 млн. сперматозоидов в 1 мл.
Сперма слагается из двух раздельных частей: семенной плазмы - в основном
образующейся из секреции предстательной железы и незначительном участии выделений
яичек, их придатков и протоков семенной железы, и из форменных элементов
(сперматозоидов или первичных половых клеток яичек).
Семенная плазма.
Семенная плазма отличается особенностью состава, заключающейся в наличии
большого количества специфических химических веществ и составных, присутствие
которых обнаруживается и в других жидкостях и тканях организма, но в значительно
меньшем объеме, чем в семенной жидкости. Состав семенной плазмы комплексный: он
82

3. содержит значительное количество белков, жиров и углеводов, также ряд ферментов,
гормонов и прочих веществ. Для лучшего понимания биологической значимости
составных частей семенной плазмы следует не забывать, что секреция и трофика
дополнительных половых желез зависят от уровня тестостерона, а в связи с этим качество
семенной жидкости обусловлено секрецией этого гормона яичками.
Азотсодержащие вещества. Иммунологические исследования выявили в семенной
жидкости наличие специфических белковых соединений, из предстательной железы и
семенных пузырьков. После семяизвержения протеины быстро разрушаются в
аминокислоты под воздействием протеолитических ферментов, весьма активных в
семенной плазме. В семенной жидкости, в количественно нисходящем порядке, находятся
следующие, выделяемые белками, основные аминокислоты: глютаминовая кислота,
лизин, серин, гистидин, аспарагиновая кислота, лейцин, изолейцин, глицин и тирозин. В
нормальной семенной жидкости среднее содержание аминокислот составляет 0,0125 г/мл.
Помимо белков и аминокислот следует уделить внимание и свободным аминам,
таким как холин, спермин и спермидин, причем последний находится в большом
количестве (30-366 мкг/мл). Наличие свободного креатина (витамин роста, имеет важное
значение для функционирования сердечно-сосудистой системы, улучшения деятельности
мозга, питания и лечения детей, регуляции веса, при интенсивных физических нагрузках)
отмечено в большой концентрации и составляет характерную составную часть семенной
жидкости. Его присутствие коррелируется с большой концентрацией
креатинфосфокиназы (КФК) - фермент, активность которого сохраняется в пятнах
семенной жидкости в течение 6 месяцев, свойство, применяемое в судебной медицине для
отождествления пятен семенной жидкости.
Углеводы находятся в семенной жидкости либо в свободном состоянии, либо
связанные с белками. Наибольшая часть свободных углеводов состоит из фруктозы, на
которую возложена первостепенная роль в активности сперматозоидов. У взрослого в
норме значения фруктозы семенной жидкости колеблются от 1 до 5 мг/мл. Высокие
показатели фруктозы отмечены в семенной жидкости лиц, страдающих гипогонадизмом и
сахарным диабетом, а низкие показатели - при заболеваниях предстательной железы и
семенных пузырьков и у пожилых. Фруктоза представляет собой основной источник
энергии для движения сперматозоидов, и поскольку ее концентрация в семенной
жидкости положительно согласуется с численностью и моторикой сперматозоидов, она
применяется как показатель качества семенной жидкости (чем слаще тем лучше).
Помимо фруктозы в семенной жидкости отмечается наличие и следующих
свободных углеводов: сорбитол, инозитол, глюкоза в небольшом количестве, рибоз, фукоз
83

4. и пр. Миоинозитол - фактор роста микроорганизмов и человеческих клеток в тканевьк
культурах - является одновременно существенным витамином для отдельных видов
млекопитающих. О его роли в воспроизведении говорит тот факт, что, у крысы, яичко
основное место синтеза инозитола из глюкозо-6-фосфата. В семенной жидкости инозитол
используется в основном в качестве составного элемента жиров, входящих в структуру
клеточных мембран, и второстепенно - как источник энергии для сперматозоидов.
Жиры семенной плазмы состоят из фосфолипидов, холестерина и жирных кислот,
известных под названием простагландины. Средняя концентрация общего холестерина
составляет 0,5 мг/мл, из них 40% в свободной форме, и образуется он видимо в
предстательной железе. С учетом того факта, что при обструкционной или экскреторной
азооспермии отмечены высокие значения холестерина, а при секреторной - низкие
показатели, сделано предположение о возможности использования его дозировки в
качестве критерия дифференциации этих двух видов азооспермии.
Простагландинам отведена важная роль в плодовитости и она составила предмет
ряда исследований на протяжении последних лет. Простагландины - биологически
активные жиры - по существу ненасыщенные жирные кислоты, располагающие свойством
стимулировать гладкую мускулатуру, понижать артериальное давление, оказывать
защитное действие на кожу и слизистые оболочки в т.ч. желудочно-кишечного тракта.
Кроме того, они регулируют кровоток в слизистой оболочке желудка и снижают секрецию
соляной кислоты . Мышечный слой стенки матки женщины реагирует на весьма малое
количество семенной жидкости или простагландина усилением маточной моторики, в то
время как крупные дозы подвергают гладкую мускулатуру сильному угнетающему и
расслабляющему действию. Биологическая значимость простагландинов в процессе
воспроизведения еще не достаточно определена, тем не менее их массивное присутствие в
семенной жидкости и чувствительность матки к ним в момент овуляции, свидетельствуют
об их положительной роли в физиологии человеческого воспроизведения. Применение
противовоспалительных, угнетающих синтез простагландина медикаментов
(индометацин, аспирин) понижает уровень простогландинов в семенной жидкости.
Высказывается мнение о том, что уровень простогландинов видимо связан с
оплодотворяющей способностью семенной жидкости.
Ферменты. Семенная жидкость быстро свертывается после извержения, а ее
разжижение - катализованное ферментами - происходит самопроизвольно в течение 20
мин. in vitro и, возможно, за такой же интервал и во влагалище. Фактор разжижения,
который, весьма вероятно, представляет собой протеолитический фермент, активность
которого в 100-200 раз больше трипсина. Концентрация этого фактора больше в первой
84

5. части выбрасываемой семенной жидкости, что свидетельствует о его
предстательножелезистой природе, в то время как образование сгустка сочетается со
второй частью извергаемой семенной жидкости, в основном происходящей из семеных
пузырьков. В ненормальных случаях семенная жидкость представляется как твердый
неразжижающийся гель, который препятствует моторике и продвижению сперматозоидов.
Тем самым она составляет причинный фактор мужской неплодовитости, а это
оправдывает заключение, согласно которому в основе неплодовитости мужчин за счет
неполноценности гомогенизации находится дефицит протеинразрушающих ферментов.
Наряду с протеинразрушающих ферментами семенная жидкость человека содержит и
значительное число других ферментов. Важную роль в обмене сперматозоидов
выполняют окисляющие и гидролитические ферменты. К первой группе относятся:
лактикодегидрогеназа (LDH), малико- и изолимонная дегидрогеназы. LDH-фермент,
выполняющий важную роль в клеточном обмене веществ. В семенной жидкости зрелого
мужчины отмечено наличие крупных значений-1600- 18 000 Е/л, средняя которых
составляет 5 600 Е/л, т.е. в 10 раз больше, чем в крови. При раке предстательной железы и
простатовезикулите активность LDH повышена.
Гидролитические ферменты включают глюкозидазы, мальтазы, кислотную
фосфатазу и ряд других ферментов, участвующих в метаболизме нуклеиновых кислот,
нуклеотидов и нуклеозидов. У человека мальтаза - фермент, продуцируемая
предстательной железой - андрогенозависима и в семенной жидкости проявляет
активность в семь раз больше, чем в сыворотке. В семенной жидкости фермент появляется
в период половой зрелости, достигает максимальной активности у взрослых и понижается
с возрастом. Кислая фосфатаза - фосфомоноэстераза - находится на фазе оптимальной
активности при рН 4,8-5,5 и в семенной жидкости располагает значительно большей
активностью, чем соответствующего фермента в крови и других тканях. Фермент берет
свое начало в выделениях предстательной железы, в связи с чем определение ее
активности используется как показатель функции предстательной железы. Активность
кислой фосфатазы так же как и мальтазы, отмечается при половой зрелости, достигает
максимальных значений в зрелом возрасте и понижается с возрастом. Нормальные
значения колеблятся в зависимости от применяемой техники. Активность кислой
фосфатазы понижается при воспалениях предстательной железы и повышается
значительно при ее карциноме. Фосфорилирующая нуклеотиды способность плазмы
семенной жидкости относится за счет этого фермента.
Глюкозофосфатизомераза - другой, имеющийся в семенной жидкости, фермент,
способствует преобразованию глукозо-6-фосфата в фруктозо-6-фосфат. Вместе с LDH
85

6. этот фермент существен для метаболизации углеводов в молочную или пировиноградную
кислоту, и обычно находится в тканях, использующих гликолитический путь. Активность
этого фермента в семенной жидкости достигает 13 000 Е/л по сравнению с 45 Е/л
активности в сыворотке. Высокий показатель активности этого фермента в крови
подсказывает мысль о наличии заболевания половых органов мужчины, несмотря на то,
что такие же высокие значения могут быть обнаружены и при заболеваниях печени и
поджелудочной железы, раке предстательной железы с метастазами в костях.
Гормоны. Находящиеся в плазме гормоны не отражают их концентрацию в крови.
Так, например, показатель тестостерона в семенной жидкости составляет десятую долю
его показателя в сыворотке крови. Одновременные определения несопряженного
тестостерона в периферической крови и в плазме семенной жидкости показали, что у
плодовитых мужчин значения тестостерона в семенной жидкости колеблятся от 281 до
850 нг/100 мл, в то время как у неплодовитых мужчин от 0,35 до 1,80 нг/мл. Выявлена
положительная корреляция количества тестостерона в плазме и числа сперматозоидов.
Помимо гормонов, плазма содержит химические вещества, которые, попадая в
кровь, ведут себя как природные антидепрессанты (Archives of Sexual Behaviour).
Прочие вещества. Наличие лимонной кислоты в семенной жидкости человека
доказано впервые Schersten (1929), причем она вырабатывается исключительно
предстательной железой. Значения лимонной кислоты в семенной жидкости человека
колеблятся, в зависимости от автора, от 0 до 2 340 мг/100 мл (7), 96-143 мг/100 мл (20) или
180-835 мг/100 мл, при средней 510 мг. В связи с наличием лимонной кислоты в семенной
жидкости человека предложены несколько гипотез. Некоторыми авторами сделано
предположение, что наличие этой кислоты необходимо в процессе свертывания -
разжижения, возможно ее связыванием с ионами кальция.
Минералы. Различными исследователями изучались электролиты семенной плазмы
в целях выявления взаимоотношения концентрации отдельных солей и качества семенной
жидкости. Семенная жидкость содержит соли натрия, кальция, калия, магния.
Концентрация цинка (отмечено важное значения цинка для интеллектуальной
деятельности, суточная потребность в цинке - 15 мг) в семенной жидкости очень велика
по сравнению с его содержанием в других тканях и жидкостях. Так, в крови концентрация
цинка колеблется от 0,75 до 0,115 мкг/мл, в то время как в семенной жидкости от 0,15 до
0,30 мг/мл. При этом основная часть цинка поступает из предстательной железы.
Дробное семяизвержение.
Выброс продуктов секреции отдельных добавочных желез полового тракта
мужчины вовремя семяизвержения осуществляется в определенной последовательности.
86

7. В большинстве случаев начало семяизвержения определяют секреция желез мочевого и
луковично-мочеиспускательного каналов, затем секреция предстательной железы, после
того поступающая из яичка и его придатка фракция с обильным содержанием
сперматозоидов, и лишь потом конечная фракция, происходящая из семенных пузырьков.
Отдельные фракции могут быть получены методом дробного семяизвержения,
позволяющего отбор трех различных фракций семенной жидкости. Характерной чертой
секреции предстательной железы, составляющей первую часть извергнутого семени
является наличие крупных концентраций кислой фосфатазы и лимонной кислоты. Вот
почему определение этих соединений служит критерием оценки функционального
состояния предстательной железы.
Секреция семенного пузырька, составляющая конечную часть семяизвержения,
содержит наибольшее количество фруктозы. Начальная часть семенной жидкости не
свертывается или сразу разжижается в связи с наличием литического фактора. В
противоположность этому конечная часть свертывается и разжижается медленно.
Иммуноглобулины IgA и IgG, трансферин и белок отличаются наиболее высоким
показателем концентрации в первой части извергаемой семенной жидкости. Трансферин и
лактоферин это протеины, связывающие железо и характеризующиеся
бактериостатичекими свойствами. Особое внимание следует уделять наличию
иммуноглобулинов (IgA и IgG), которые, видимо, принадлежат системе антител семенной
плазмы и частично ответственны за отдельные иммунологические аспекты
неплодовитости мужчин.
Структура сперматозоидов.
Сперматозоиды человека не являются однородной популяцией. Согласно
Руководству ВОЗ по спермиологическим исследованиям, в эякуляте фертильного
мужчины должно содержаться не менее 30% морфологически нормальных
сперматозоидов. Остальные 70% могут составлять атипичные формы, среди которых
встречаются формы с аномалиями головки, шейки и жгутика в различном количественном
соотношении. У пациентов с диагнозом "тератозооспермия" часто преобладает какая-либо
одна форма патологии сперматозоидов. В норме зрелые сперматозоиды человека имеют
плоскую овальную головку с хорошо различимой акросомой, занимающей 40-70%
площади головки. В некоторых случаях головка может быть слегка заострена в
постакросомном районе. Длина головки сперматозоида достигает 3-5 мкм, толщина 2-3
мкм. Средний отдел жгутика гладкий, его длинная ось совпадает с длинной осью головки
сперматозоида, толщина менее 1 мкм, длина примерно в 1,5 раза больше длины головки.
87

8. В среднем отделе жгутика может быть видна цитоплазматическая капля, размер которой
не должен превышать половины площади головки. Основной отдел жгутика однороден по
толщине, немного тоньше средней его части. Жгутик не должен быть закрученным, его
длина достигает примерно 45 мкм. Именно такие сперматозоиды составляют большую
часть клеточной популяции в верхних отделах шейки матки после коитуса, т.е. именно
такие сперматозоиды преодолевают ряд функциональных презиготических фильтров и
способны к оплодотворению.
Рисунок 40. Ультраструктура нормальных сперматозоидов в сканирующем и трансмиссионном
электронном микроскопе.
Функциональная анатомия и аномалии ядер сперматозоидов человека.
Головка сперматозоида состоит из ядра с плохо различимой ядерной оболочкой и
гомогенной, плотно упакованной массой хроматина. Такая структура ядра мужской
гаметы является результатом физико-химической и морфологической трансформации,
которая осуществляется на поздней стадии сперматогенеза и продолжается во время
прохождения сперматозоидов через придаток яичка. При этом происходит элиминация
РНК, замещение соматических гистонов протаминами, богатыми аргинином, образование
между протаминами дисульфидных мостиков, обусловливающих стабильность
хроматина, что является завершающим этапом дифференцировки. Тонкогранулярный
хроматин сперматид ранних стадий постепенно превращается в компактный плотно
конденсированный хроматин зрелых сперматозоидов. Ядра зрелых сперматозоидов
устойчивы к различным внешним воздействиям, в том числе и к бактериальным токсинам.
У большинства видов млекопитающих замещение гистонов протаминами в
головках сперматозоидов является полным, у человека около 15% гистонов остается
ассоциированными с ДНК сперматозоидов, при этом участки нуклеогистонов чередуются
с участками нуклеопротаминов.
У морфологически зрелых сперматозоидов хроматин представляет собой
гомогенную гиалиноподобную массу. Аномальная конденсация хроматина при
88

9. электронно-микроскопическом исследовании выражается в наличии грубогранулярного
ядерного вещества, характерного для сперматид на стадии удлинения ядер. Для таких
ядер употребляется термин "незрелый хроматин". ДНК ядер с незрелым хроматином
менее устойчива к денатурации, описана связь низкой степени конденсации хроматина с
наличием в гамете хромосомных аберраций и с высоким содержанием тестис-
специфических гистонов, незамещенных протаминами. У бесплодных пациентов выявлен
высокий уровень предшественников протаминов.
Имеется связь между нарушениями организации хроматина сперматозоидов и их
способностью к оплодотворению, а также определено влияние организации хроматина на
развитие эмбрионов после ЭКО. У лиц с идиопатическим бесплодием электронно-
микроскопически показано значимое увеличение количества сперматозоидов со
сниженной степенью конденсации хроматина.
Рисунок 41. Ультратонкий срез через ядро сперматозоида, содержащее гранулированный
("незрелый") хроматин и вакуоли.
Функциональная анатомия и дефекты строения акросомы сперматозоидов
человека.
При светооптических исследованиях на переднем конце ядер сперматозоидов
выявляется так называемая ядерная шапочка, или акросома. Последняя является
производной аппарата Гольджи. При формировании акросомы несколько проакросомных
89

10. гранул сливаются в одну большую гранулу, которая контактирует с ядерной оболочкой.
Она распластывается на поверхности ядра и формирует "шапочку", занимающую 25-60%
ядерной поверхности. В этот период гликопротеины переносятся из комплекса Гольджи в
акросому посредством мембранных пузырьков.
Акросома зрелого сперматозоида содержит лизосомные ферменты, необходимые
для пенетрации сперматозоидами фолликулярных клеток яйценосного бугорка и
прозрачной оболочки яйцеклетки. Оценка аномалий головки сперматозоидов и акросомы
обычно проводится при помощи специальных методов окраски либо функциональных
тестов. Эти методы визуализируют наличие акросомной реакции и позволяют
дифференцировать истинную акросомную реакцию от ложной. Первая является
результатом капацитации, вторая - следствием дегенеративных изменений
сперматозоидов.
Рисунок 42. Ультратонкий срез через ядро сперматозоида с деформированной акросомой. В
расширенном периакросомальном пространстве - мембранная вакуоль.
При ультраструктурном исследовании выявляются такие дефекты строения
акросомы, которые не определяются при светооптических методах исследования:
деформация акросомы, отхождение ее от ядра, Т-образные акросомы двуядерных
сперматозоидов, дупликации акросомы, наличие внутриакросомных вакуолей. Подобные
дефекты описаны у пациентов с бесплодием и отрицательными тестами пенетрации
сперматозоидами пациента ооцитов золотистого хомячка. При этом анализы проб
90

11. эякулята на светооптическом уровне позволяли выявлять количество, подвижность и
морфологию сперматозоидов, соответствующие нормальным параметрам.
Глобулозооспермию (округление головок сперматозоидов) часто связывают с
полным отсутствием акросомы. Деструктивные изменения сперматозоидов, которые, как
предполагают, могут быть обратимы, описаны у наркоманов. При ультраструктурном
анализе была выявлена характерная триада признаков - тотальный агенез акросомы,
гранулярный "незрелый" хроматин, округлая форма головок.
Рисунок 43. Ультратонкий срез эякулята пациента глобулозооспермией. Акросома отсутствует.
Агенезия акросомы приводит к необратимому бесплодию. Было показано, что
беременность может наступить у половых партнерш пациентов с глобулозооспермией
лишь при использовании интрацитоплазматической инъекции сперматозоидов (ИКСИ).
Так как при ИКСИ отсутствует селекция гамет, важно определить степень риска переноса
потомству генетического дефекта D. Carrel и соавт показали, что у пациентов с
глобулозооспермией частота анеуплоидии в половых клетках выше по сравнению с
контрольной группой. Эти данные заставляют с осторожностью подходить к включению
пациентов с глобулозооспермией, обусловленной агенезией акросомы, в программу
ИКСИ.
91

12. Функциональная анатомия и дефекты строения жгутиков сперматозоидов
Жгутик сперматозоида разделяется на шейку, средний, основной и концевой
отделы. Морфологическую основу жгутика составляет аксонема, состоящая из
микротрубочек, организованных по универсальной схеме 9+2, характерной для
большинства типов ресничек и жгутиков клеток эукариотических организмов. Аксонема
тянется вдоль всей длины жгутика. В среднем отделе аксонема жгутика окружена слоем
из 9 дополнительных фибрилл (9+9+2), кнаружи от которых расположены митохондрии. В
основном отделе они заменяются фиброзным слоем, в концевом отделе остается только
аксонема.
Рисунок 44. Схематическое изображение аксонемы жгутика нормального сперматозоида на
поперечном срезе. Ультратонкие поперечные срезы через основной участок жгутика пациента с
нормозооспермией и сперматозоида пациента с астенозооспермией. В аксонеме жгутика
сперматозоида в полностью отсутствуют динеиновые ручки периферических дуплетов
микротрубочек.
Шейка сперматозоидов.
Центриолярный комплекс и аксонема формируют соединительный участок, или
шейку, соединяющую головку сперматозоида и жгутик. Шейка сперматозоида имеет
сложное строение. На тотальном препарате она выявляется как утолщение жгутика. У
сформированного сперматозоида шейка представляет собой усеченный конус,
содержащий проксимальную и измененную дистальную центриоли. Усеченный конус
шейки на уровне дистальной центриоли состоит из 9 удлиненных поперечно исчерченных
столбиков. Эти столбики напротив центриолярного отростка сливаются, теряют
индивидуальные очертания и совместно продолжаются по направлению к головке,
сливаясь с базальной пластинкой, лежащей у основания имплантационной ямки.
92

13. Рисунок 45. Схематическое изображение шейки сперматозоида и ультратонкий срез через шейку
нормального сперматозоида.
Центриоли человека, также как и некоторых видов млекопитающих (овец, коров,
сумчатых) наследуются через отцовские половые клетки и после оплодотворения
становятся основой формирования астросферы спермия. В ооциты человека при
оплодотворении переносится проксимальная центриоль сперматозоидов. Авторы
показали, что на ранних этапах дробления зиготы астросферa спермия остается связанной
с остатками аксонемы жгутика. Функциональный центр образования микротрубочек
астросферы спермия человека связан с центриолями сперматозоидов. Так, у
диспермических зигот формируются трехполюсные веретена дробления. При
ультраструктурном изучении клеток эякулята человека мы наблюдали двухвостые
сперматозоиды с двумя проксимальными центриолями у основания.
В двуядерных сперматидах эякулята мы обнаруживали 2 пары не разошедшихся в
делении созревания центриолей. Возможно, что нерасхождение центриолей может быть
причиной аномалий развития, приводящих к полиплоидизации клеток плода и к
самопроизвольному прерыванию беременности.
Аномалией строения шейки является наличие остаточных цитоплазматических
капель, размер которых превышает величину головки. К патологическим изменениям
шейки сперматозоидов относят гетероаксиальность - те случаи, когда головка
сперматозоида и жгутик расположены под углом друг к другу.
93

14. Рисунок 46. Двуядерная сперматида на ультратонком срезе.
Мы описали две морфологические картины гетероаксиальности. При отклонении
головки от оси симметрии на угол менее 90° видна асимметрия самой головки с
сохранением ультраструктурных компонентов шейки. При более выраженном отклонении
головки от оси симметрии (более 90°) структуры, обусловливающие контакт шейки и
головки (базальная пластинка, сегментированные столбики, capitulum), могут не
выявляться.
Рисунок 47. Сперматозоид с цитоплазматической каплей на шейке и закрученным в цитоплазме
жгутиком в сканирующем и трансмиссионном электронном микроскопе.
94

15. Рисунок 48. Сперматозоид с гетероаксиальностью (отклонение головки от оси симметрии менее 90°) в
сканирующем и трансмиссионном электронноммикроскопе.
Рисунок 49. Сперматозоид с гетероаксиальностью (отклонение головки от оси симметрии более 90°) в
сканирующем и трансмиссионном электронном микроскопе. В зоне шейки наблюдается
проксимальная центриоль, остальные структуры соединительного участка отсутствуют.
Средний и основной отдел жгутика.
При ультраструктурном анализе половых клеток эякулята с помощью ряда
морфологических критериев можно четко отличить астенозооспермию, вызванную
некрозооспермией (по таким несомненным признакам, как фрагментация плазматической
мембраны, дегенеративные изменения акросомы, кариолизис и кариорексис) от
астенозооспермии, являющейся результатом генетически обусловленных патологических
изменений жгутиков сперматозоидов, и от астенозооспермии, вызванной преходящими
функциональными изменениями митохондрий (просветление матрикса митохондрий,
набухание их крист. Морфологические аномалии различных компонентов аксонемы
жгутиков некоторой части сперматозоидов могут встречаться у фертильных пациентов,
95

16. однако значительные нарушения подвижности сперматозоидов коррелируют со
структурными дефектами аксонемы жгутиков всех сперматозоидов или их большей части.
Проведение количественного анализа морфологических аномалий аксонемы имеет
прогностическое значение у пациентов с астенозооспермией. Наиболее частым дефектом
строения аксонемы является отсутствие одной или обеих центральных микротрубочек
(дефект 9 + 1 или 9 + 0)], что выражается в значительном уменьшении или полном
отсутствии подвижности сперматозоидов. Достаточно часто встречаются такие аномалии
аксонемы, как:
- отсутствие динеиновых ручек около периферических дуплетов микротрубочек - и
наружных и внутренних, либо только наружных или только внутренних;
- дезорганизация какого-либо периферического дуплета;
- отсутствие радиальных спиц аксонемы.
Проведение количественного электронно-микроскопического анализа показало, что
в группе пациентов со значительно сниженной подвижностью сперматозоидов (менее 20%
подвижных) нарушения ультраструктуры различных аксонемных элементов встречаются
значительно чаще. Примерно в 50% случаев такие нарушения встречаются в сочетании с
классической триадой синдрома Картегенера - хронические синуситы, бронхоэктазы, situs
viscerum inversus. В некоторых случаях, но не всегда, мужчины с синдромом Картагенера
бесплодны. В литературе имеются сообщения о наличии подвижных сперматозоидов у
мужчин с отсутствием динеиновых ручек в ресничках клеток эпителия дыхательных
путей, и, наоборот, об изолированных дефектах только жгутиков сперматозоидов без
патологии клеток реснитчатого эпителия.
По-видимому, аксонемная организация жгутиков и ресничек находится под
контролем различных генов. Структурные аномалии дополнительных фибрилл
встречаются реже, чем аномалии аксонемы, и могут выражаться в изменении их формы,
уменьшении количества или топографических нарушениях. С помощью негативного
контрастирования показано, что в группе пациентов с астенозооспермией аномалии
дополнительных фибрилл встречаются статистически достоверно чаще.
Нарушения митохондриального слоя среднего отдела жгутиков при
астенозооспермии могут быть выражены в различной степени - от уменьшения количества
или нарушения спиральной упаковки митохондрий до полного их отсутствия.
Количественные изменения в строении митохондриального листка могут развиться
вследствие генных мутаций. Однако в ряде случаев у больных с астенозооспермией и
инфекционными процессами урогенитального тракта выявляются качественные
изменения - набухание крист и просветление матрикса митохондрий, что является
96

17. обратимым процессом и, возможно, связано с воспалительной реакцией, в том числе с
высокой концентрацией лейкоцитов в эякуляте.
Сперматозоиды с дефектами строения аксонемы не способны проходить через
женские половые пути и достигать верхних отделов маточных труб, однако они дают
акросомную реакцию и пенетрируют ооциты. Таким образом, сперматозоиды с дефектами
аксонемы могут участвовать в оплодотворении in vitro. При отсутствии наружных
динеиновых ручек благоприятный прогноз деторождения возможен только при ИКСИ.
Электронно-микроскопическое изучение половых клеток эякулята позволяет
оценить структурную целостность и, следовательно, функциональную адекватность
субклеточных структур, ответственных за осуществление клеточного движения,
пенетрирующей и оплодотворяющей способности сперматозоидов. Метод
ультраструктурной диагностики патоспермии помогает выявить связь между
нормальными показателями спермограммы и длительным, идиопатическим бесплодием.
Только электронно-микроскопичекий анализ информативен у пациентов с
астенозооспермией при "нормальных" результатах рутинных методов обследования
(особенно при патологии аксонемы или митохондрий). У пациентов с аномалиями
строения хроматина (незрелый хроматин) и акросомы ультраструктурный анализ может
быть использован вместо/вместе с другими функциональными тестами. Проведение в этих
случаях ультраструктурного анализа для исключения возможности генетически
обусловленной патологии имеет прогностическое значение при выборе методов терапии
или вспомогательной репродукции. Ультраструктурный анализ может быть использован в
качестве функционального теста для прогнозирования исхода оплодотворения (особенно в
случаях ЭКО). Единственным ограничением для использования метода электронной
микроскопии при функциональной диагностике качества сперматозоидов и причин
недостаточности генеративной функции является недостаточная информированность
врачей-клиницистов о таком диагностическом подходе. Достоинством метода является
возможность длительного (до 1 мес) хранения фиксированного материала, что позволяет
различным андрологическим центрам пользоваться услугами специализированной
лаборатории электронной микроскопии.
Исследование эякулята проводят однократно:
- если первый анализ эякулята в норме
- при азооспермии у мужчин с маленькими размерами яичек с анамнезом или признаками
врожденной патологии.
При остальной патологии исследование эякулята повторяют.
97

18. Если результат второго анализа значительно отличается от первого, необходимо
сделать дополнительное исследование через более длительный промежуток времени.
Исследование эякулята включает:
- Спермограмму – исследование физических свойств эякулята (объем, вязкость, рН),
морфологии и подвижности сперматозоидов.
- Биохимию семенной плазмы.
- Определение уровня антиспермальных антител.
Спермограмма
Несмотря на то, что анализ спермы не является тестом на фертильность, тщательно
проведенное исследование позволяет оценить функциональное состояние гормональной
регуляции, сперматогенез и проходимость репродуктивного тракта. Единственный
истинный показатель фертильности - это наступление беременности и этот феномен
связан с состоянием супружеской пары в целом. Необходимо иметь в виду, что границы
нормальных показателей спермограммы сложно определить у фертильных мужчин в их
репродуктивный период. Клинические исследования пациентов с бесплодием позволили
установить "границы нормы", ниже которых шансы наступления беременности
уменьшены. Эти границы не абсолютны, т.к. у некоторых фертильных мужчин параметры
спермы могут быть ниже установленных границ нормы. И наоборот, мужчины,
обратившиеся с проблемой бесплодия при стандартных методах обследования могут
иметь нормальные показатели спермограммы, т. к. стандартное обследование не
позволяет оценить функциональные способности сперматозоидов. При проведении
спермограммы настоятельно рекомендуется пользоваться "Лабораторным руководством
по анализу спермы человека и исследованию взаимодействия спермы с шейкой матки"
Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ).
Большинство специалистов исследуют, по крайней мере, три образца спермы,
показатели которых отличаются друг от друга в пределах 20%, прежде, чем сделать
заключение о состоянии спермы. Для анализа лучше всего использовать образец спермы,
полученный методом мастурбации после 2-3 дней воздержания от половой жизни.
Исследование образца должно быть проведено в течение 1-2 часов после получения.
Также для анализа можно, но менее желательно, использовать образцы спермы,
полученные методом coitus interruptus или из силиконового презерватива, не содержащего
спермициды. Поэтому лучше всего, если образцы спермы бывают получены
непосредственно в месте проведения исследования. Помимо погрешностей при
98

19. проведении исследования в лаборатории, в разных образцах спермы, полученных от
одного и того же мужчины, такие показатели, как плотность, подвижность и морфология
сперматозоидов, могут варьировать. Во многом на такой разброс показателей влияет
длительность периода воздержания. С каждым дополнительным днем воздержания (до 1
недели) объем семени увеличивается на 0,4 мл, концентрация сперматозоидов на 10-15
миллионов, а общее количество сперматозоидов на 50-90 млн. Подвижность и
морфология сперматозоидов не изменяется в течение 5-7 дней воздержания, но при более
длительном периоде отмечается снижение подвижности сперматозоидов. Интерпретация
результатов спермограммы должна учитывать различия между разными образцами.
Минимальное число образцов спермы, необходимое для установления хорошего
или низкого качества спермы, - три образца с интервалом 6-8 недель и периодом
воздержания 2-3 дня. При обследовании как фертильных мужчин, так и пациентов с
проблемой бесплодия, было обнаружено, что у 97% обследуемых с первоначально
хорошими результатами спермограммы такие же результаты будут сохраняться при
проведении в динамике 3-6 исследований. Если же при первом визите были обнаружены
нарушения, то эти нарушения сохранялись и в дальнейшем. В случае сомнительных
результатов при первом обследовании требовалось, по крайней мере, 3 повторных анализа
для пролучения стабильных результатов.
С целью определения общей продукции спермы яичками учитывается объем
эякулята. Хотя, по существу, объем эякулята влияет на фертильность только при
уменьшении объема менее 1,5 мл, т.к. это приводит к неадекватной буферизации кислого
содержимого влагалища, либо при увеличении объема более 5 мл. Небольшой объем
эякулята может быть связан с неполным сбором материала, ретроградной эякуляцией,
обструкцией семявыбрасывающего канальца или дефицитом андрогенов.
Большинство врачей расценивают концентрацию сперматозоидов менее 20 млн в 1
мл, как нижнюю границу нормы. Наиболее важный показатель качества спермы -
подвижность сперматозоидов, и у мужчин с олигозооспермией сниженное количество
сперматозоидов может компенсироваться подвижностью.
Подвижность сперматозоидов, как правило, оценивается двумя способами: %
подвижных сперматозоидов от общего числа и качеством прямого прогрессивного
движения сперматозоидов, т.е. на сколько быстро и прямо перемещаются сперматозоиды.
Степень прогрессирующей подвижности оценивается по основным типам подвижности
сперматозоидов. Различают несколько степеней подвижности (от 0, отсутствие
подвижности, до 4, отличная подвижность). Лучше всего, когда не менее 50%
сперматозоидов имеют хорошее поступательное движение. При микроскопии
99

20. разжиженной спермы может быть обнаружена агглютинация сперматозоидов.
Агглютинация возможна в виде нескольких вариантов: головка-головка, головка-хвост, –
и может быть следствием как воспалительных, так и иммунных нарушений. Очень
вариабельна морфология сперматозоидов и образцы спермы, содержащие более, чем 80%
сперматозоидов с нормальной формой головки, достаточно редки.
Морфология сперматозоидов определяется на окрашенных препаратах и требует
просмотра, по крайней мере, 100 клеток. Желательно, чтобы не менее 30%
сперматозоидов имели нормальную форму головки, средней части и хвоста. Увеличение
процента аномальных, аморфных и незрелых клеток в настоящее время уже не
рассматривается как характерное для варикоцеле и отражает скорее нарушение функции
яичек.
Сперма здорового мужчины после эякуляции свертывается, а затем разжижается
через 20-30 минут. Задержка разжижения спермы (более 60 минут) может указывать на
нарушение функции вспомогательных желез. Определение времени разжижения спермы
необходимо в случае, если при проведении посткоитального теста сперматозоиды не были
обнаружены. Если сперматозоиды могут добраться до цервикальной слизи, то
определение времени разжижения спермы важного клинического значения не несет.
Увеличение вязкости спермы, не связанное с феноменом коагуляции - разжижения,
отражает нарушение функции вспомогательных желез и может влиять на точность
определения концентрации и подвижности сперматозоидов. Это клинически важно,
только в случае обнаружения при посткоитальном тесте незначительного количества
сперматозоидов.
Необходимо также учитывать присутствие в сперме лейкоцитов. При стандартном
анализе сложно отличить лейкоциты и незрелые сперматозоиды, т.к. и первые, и вторые
выглядят, как круглые клетки. Использование окраски пероксидазой, а с недавнего
времени – моноклональных антител, позволяет проводить дифференциальную
диагностику. Увеличение количества лейкоцитов (более 1 млн/мл) может указывать на
инфекционный процесс, способствующий снижению репродуктивной функции.
При отсутствии сперматозоидов необходимо проведение качественного теста для
определения фруктозы. Малый объем эякулята, недостаток фруктозы, нарушение
коагуляции спермы указывает на врожденное отсутствие семявыносящего протока или
семенных пузырьков, либо обструкцию эякуляторного протока. Образование фруктозы
происходит в семенных пузырьках под влиянием андрогенов.
Компьютерный анализ спермы (computer-assisted semen analysis (CASA))
использует технологии цифровой обработки видеоизображения. Данная технология
100

21. разрабатывается для более объективной оценки параметров спермы и преодоления
субъективности интерпретации, присущей стандартной спермограмме. CASA позволяет
проводить оценку дополнительных показателей подвижности, таких как криволинейная
скорость, прямолинейная скорость, линейность и частота биений хвоста. Во многих
случаях CASA все еще уступает в точности стандартной ручной оценке показателей
спермограммы, и значение некоторых параметров этого метода до сих пор остается
спорным.
Таблица 4. Нормальная спермограмма (по рекомендациям ВОЗ).
Характеристика сперматозоидов Концентрация >/= 20,0 млн./мл
Подвижность >/= 25% категории «а» или >/= 50% категории «а» + «b»
Морфология >30% нормальных форм
Жизнеспособность >50% живых сперматозоидов
Агглютинация Отсутствует
MAR-тест <50% подвижных сперматозоидов, покрытых антителами
Характеристика плазмы семенной жидкости
Объем >/= 2,0 мл
рН 7,2-7,8
Вид и вязкость Нормальные
Время разжижения <60 мин
Число лейкоцитов <1,0Х 106/мл
Микрофлора отсутствует или <103 КОЕ/мл
Modified from Gilbert, B.R., et al.: Semen analysis in the evaluation of male factor subfertility. AUA Update
Series, Lesson 32, VolumeXI, 1992.
Таблица 5. Другие критерии фертильности эякулята.
Параметры спермограммы Нормальные Пограничные Субфертильные
Объем эякулята, мл 2-4 1-2 1
Концентрация сперматозоидов млнмл > 20 10-20 10
Концентрация сперматозоидов млнмл > 20 10-20 10
Число подвижных форм % >50 > 50 40-50 40
Скорость прямолинейного движения при t=20 С
> 25 20-25 20
мкмс
Число морфологически нормальных
> 30 25-30 20
сперматозоидов, %
Биохимический анализ семенной плазмы (WHO manual, 3rd edition, 1992).
101

22. Маркеры секреторной функции придатка яичка:
- a-глюкозидаза (нейтральная) 20 МЕ в эякуляте
- Карнитин 0.8-2.9 ммоль в эякуляте
Маркеры секреторной функции предстательной железы:
- Цинк (общий) 2.4 ммоль или более в эякуляте
- Кислая фосфатаза (общая) 200 Е или более ммоль в эякуляте
Маркер секреторной функции семенных пузырьков:
- Фруктоза (общая) 13 ммоль или более в эякуляте
Классификация изменений эякулята
При необходимости проводилось двукратное исследование эякулята согласно
методам, описанным в "Руководстве ВОЗ по лабораторному исследованию эякулята
человека и взаимодействия сперматозоидов с цервикальной слизью". Cambridge University
Press, 3-е изд., 1992). Каждый образец эякулята отдельно относили к одной из восьми
категорий, приведенных ниже, и показатели лучшего из них использовали для оценки
сперматогенеза у данного пациента.
Наличие в эякуляте антиспермальных антител МАР-тест или тест с иммунными
шариками: > 50% подвижных сперматозоидов покрыты антителами.
Нормальная сперма: сперматозоиды и семенная плазма
Сперматозоиды
Концентрация: >20,0 млн/мл
и подвижность: > 25% с подвижностью категории А, > 50% с и подвижностью
категорий А + В;
и морфология: >. 30% сперматозоидов с нормальной формой головки;
и МАР-тест/тест с иммунными шариками: < 10% подвижных сперматозоидов
покрыты антителами, агглютинация отсутствует
Семенная плазма
Объем: > 2,0 мл
и внешний вид и консистенция: оба показателя в норме;
и рН: между 7,2 и 7,8 включительно;
и биохимические показатели: норма;
и лейкоциты: меньше 1 млн/мл;
и культуральный анализ: отрицательный, т. е. < 1000 бактерий в мл.
102

23. Тератозооспермия
Сперматозоиды -Концентрация > 20,0 млн./мл; подвижность > 25% с
подвижностью категории А (быстрое поступательное движение); морфология < 30%
сперматозоидов с нормальной формой головки.
Астенозооспермия
Сперматозоиды- Концентрация > 20,0 млн/мл;и подвижность < 25% с
подвижностью категории А.
Олигозооспермия
Сперматозоиды Концентрация: < 20,0 млн/мл.
Азооспермия Сперматозоиды
Концентрация: = 0,0 млн/мл. Семенная плазма Объем > 0,0 мл
Аспермия Семенная плазма
| Объем = 0,0 мл
Классификация мужской инфертильности.
В настоящее время существует множество классификаций мужского бесплодия. По
отношению к яичкам Stephen F. Shaban выделяет претестикулярные, тестикулярные и
посттестикулярные причины инфертильности.
Претестикулярные причины бесплодия
Патология области гипоталамуса
 Изолированный дефицит гонадотропинов (синдром Кальмана)
 Изолированный дефицит лютеинизирующего гормона ("фертильный евнух")
 Изолированный дефицит ФСГ
 Врожденный гипогонадотропный синдром
Патология гипофиза
 Гипофизарная недостаточность (опухоли, инфильтративные процессы, операции,
облучение)
 Гиперпролактинемия
 Гемохроматоз
103

24.  Влияние экзогенных гормонов (избыток эстрогенов и андрогенов, избыток
глюкокортикоидов, гипер- и гипотиреоз)
Патология гипоталамической области
Синдром Кальмана, проявляющийся изолированным дефицитом гонадотропинов
(ЛГ и ФСГ), встречается как в виде спорадических мутаций, так и в семейной форме. И,
хотя, встречаемость заболевания невелика (1 случай на 10 000 мужчин), это вторая после
синдрома Кляйнфельтера причина гипогонадизма. При синдроме Кальмана часто
наблюдается аносмия, врожденная глухота, заячья губа, расщелина твердого неба,
черепно-лицевая асимметрия, нарушение функции почек, цветовая слепота.
Гипоталамический ГнРГ отсутствует. При стимуляции гипофиза экзогенным ГнРГ
происходит выброс ЛГ и ФСГ. Помимо дефицита гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) функция
передней доли гипофиза не нарушена. Наследование аутосомно-рецессивное, либо
аутосомно-доминантное с неполной пенетрантностью. Дифференциальный диагноз
проводится с задержкой полового развития. Отличительная особенность синдрома
Кальмана - размеры яичек менее 2 см в диаметре и характерный семейный анамнез в
плане наличия аносмии.
Фертильный евнух "Fertile eunuch" патология, связанная с изолированной
недостаточностью ЛГ гипофиза. Для пациентов характерно евнухоидное телосложение с
различной степенью выраженности вирилизации и гинекомастии; крупные размеры яичек
и снижение количества сперматозоидов в сперме. Содержание ФСГ в плазме крови в
норме, в то время, как уровень и ЛГ, и тестостерона снижен. Причина заболевания в
частичном дефиците гонадотропинов, при котором сохраняется адекватная стимуляция
ЛГ синтеза тестостерона и происходит запуск сперматогенеза, но уровень тестостерона
недостаточен для формирования вторичных мужских половых признаков.
Изолированная недостаточность ФСГ встречается редко. Типично нормальное
развитие вторичных половых признаков по мужскому типу, нормальные размеры яичек и
базальные уровни ЛГ и тестостерона. Сперма содержит от 0 до нескольких
сперматозоидов. Уровень ФСГ в плазме крови низкий и не отвечает на стимуляцию ГнРГ.
Врожденный гипогонадотропный синдром характеризуется вторичным
гипогонадизмом и множественными соматическими нарушениями. Синдром Прадера-
Вилли проявляется гипогонадизмом, мышечной гипотонией у новорожденных,
ожирением. Синдром Лоренса-Муна-Барде-Бидля наследуется по аутосомно-
рецессивному типу и характеризуется олигофренией, пигментным ретинитом,
104

25. полидактилией и гипогонадизмом. Оба синдрома связаны с нарушением выработки
гипоталамусом ГнРГ.
Патология гипофиза
Гипофизарная недостаточность может быть следствием опухолей, кровоизлияний,
носить ятрогенный характер вследствие оперативных вмешательств или облучения при
инфильтративных процессах. Если нарушения функции гипофиза возникают до периода
полового созревания, то основные клинические проявления - замедление роста, связанное
с недостаточностью функции надпочечников и щитовидной железы. Гипогонадизм,
встречающийся у взрослых мужчин, как правило, развивается вследствие опухоли
гипофиза. Жалобы на импотенцию, снижение либидо, бесплодие могут возникать за
несколько лет до появления симптомов роста опухоли (головные боли, нарушения
зрения,снижение функции щитовидной железы, либо надпочечников). Если мужчина уже
достиг нормальной половой зрелости, то, если заболевание не связано с недостаточностью
надпочечников, требуется длительный промежуток времени для того, чтобы исчезли
вторичные половые признаки. В конечном итоге яички станут мягкими и уменьшенными
в размерах.
Диагноз устанавливается на основании низкого уровня тестостерона в крови в
сочетании со сниженными или находящимися на нижней границе нормы концентрациями
гонадотропинов. В зависимости от выраженности снижения функции гипофиза в плазме
крови будут снижены уровни кортикостероидов, тироксинсвязывающего глобулина и
гормона роста.
Гиперпролактинемия может быть причиной как репродуктивных, так и
сексуальных нарушений. Пролактин-секретирующие опухоли гипофиза, от микроаденомы
(менее 10мм) до макроаденомы, могут приводить к уменьшению либидо, импотенции,
галакторее, гинекомастии и прекращению сперматогенеза. Пациенты с макроаденомами
обычно в первую очередь предъявялют жалобы на нарушение полей зрения и головные
боли. В этой ситуации необходимо обследование, включающее компьютерную
томографию или МР-сканирование области гипофиза, лабораторное определение
гормонов передней доли гипофиза, щитовидной железы, надпочечников. У этих
пациентов отмечается сниженный уровень тестостерона крови при снижении или
тенденции к нижней границе нормы ЛГ и ФСГ, что отражает неадекватный ответ
гипофиза на снижение продукции тестостерона.
Около 80% мужчин, больных гемохроматозом, имеют нарушение функции яичек.
У этих пациентов гипогонадизм может развиваться вторично на фоне отложения железа в
105