Ortopedico Dottore Marco Spoliti Roma San Camillo illustra come Gestire la lesione di cuffia dei rotatori della spalla

1. Gestione delle lesioni della
Cuffia dei Rotatori
M. SPOLITI
U.O.C. DI CHIRURGIA ORTOPEDICA
Az.Osp. SAN.CAMILLO-FORLANINI
Primario: Prof. S. Rossetti

2. Identificare la procedura
più idonea di riparazione di una Rottura della
Cuffia dei Rotatori (RCR)
Riconoscere le Caratteristiche specifiche / CLASSIFICARE
GESTIRE

3. ARTROSCOPIA
VISUALIZZAZIONE DA
DIVERSE PROSPETTIVE
NON LIMITAZIONI
VALUTAZIONE
TRIDIMENNSIONALE
MIGLIORE
COMPRENSIONE

4. TIPO DI PAZIENTE
TIPO LESIONE DI CUFFFIA
GESTIONE DELLA RIPARAZIONE

5. TIPO DI PAZIENTE
TIPO LESIONE DI CUFFFIA
Topografia
Età
Grandezza
Richiesta funzionale
Forma
Sintomatologia
Mobilità
Mobilità
Retrazione
Qualità Del Tessuto
GESTIONE DELLA RIPARAZIONE

6. Matsen’s clinical entities associated with rotator cuff pathology
(Matsen 1998)
1. Asymptomatic cuff failure
2. Posterior capsular tightness
3. Subacromial abrasion without significant defect in the rotator cuff
4. Partial thickness cuff lesion
5. Full thickness cuff tear
6. Cuff tear arthropathy
7. Failed acromioplasty
8. Failed
cuff surgery

7. Rotator cuff repair: Relevance of patient age
Hattrup J.S. JS&ES 1995
A review of patients after repair of a rotator cuff tear was done to determine the overall results, the
influence of teardella riparazione sono migliori nelle RCR grandi patients were
I risultati size, and the importance of patient age. A total of 88 o
studied………………………………….
massive ; l’età avanzata sembra essere un indice
…..Excellent results decreased from 89.2% in small or medium tears to 80.4% in large or massive
prognostico sfavorevole
tears. Although more challenging tears and fewer excellent results can be expected in the older
patient, a gratifying outcome can usually be anticipated.
Age-related prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders.
Seigbert T. et Al JS&ES 1999
To determine the prevalence of rotator cuff tears in asymptomatic shoulders we conducted a
prospective clinical and ultrasonographic study of 411 volunteers……… ……An astonishingly
high rate L’incidenza di RCR asintomatiche aumenta in modo was thus
of rotator cuff tears in patients with asymptomatic shoulders
demonstrated with increasing patient age. At thisetà più avanzata. however, which
impressionante nei pazienti di stage it remains unclear,
parameters convert an asymptomatic rotator cuff tear into a symptomatic tear. As a result, rotator cuff
tears must to a certain extent be regarded as “normal” degenerative attrition, not necessarily causing
pain and functional impairment.
Correlation of age, acromial morphology, and rotator cuff tear pathology diagnosed
by ultrasound in asymptomatic patients.
Worland RL, et AL J South Orthop Assoc 2003
The patient's age (degeneration) and acromialè uno dei fattori in grado are two
L’età dei pazienti (degenerazione) morphology (impingement) di
of the factors involveduna RCR. rotator cuff tears. The incidence of cuff tears and
determinare in causing L’incidenza di RCR si è dimostrata
type III acromions was high in this group of entirely asymptomatic volunteer
elevata tra i pazienti asintomatici.
subjects.

8. La prevalenza del dolore di spalla nella popolazione più anziana varia dal 21%
al 27%.
Le RCR aumentano con l’età avanzata determinando una notevole
diminuzione di autonomia in pazienti che spesso non possono essere
sottoposti a chirurgia.
Il GOAL nel gestire le RCR nei pazienti più anziani sta nell’utilizzare il
trattamento conservativo per recuperare una funzione e una biomeccanica
normali migliorando le condizioni di vita
Nonsurgical treatment for rotator cuff injury in the elderly.
Lin J.C. et alJ Am Dir Med Assoc 2008
Ci sono evidenze isufficienti sulla efficacia della riparazione chirurgica
rispetto al trattamento conservativo in pazienti più anziani .
Treatment of rotator cuff tears in older individuals: a systematic
review. Downie BK ,Miller BS J Shoul Elb Surg 2012

9. Trattare pazienti attivi con richiesta funzionale adeguata per prevenire
evoluzione peggiorativa delle RCR in termini di degenerazione articolare,
degenrazione grassa e retrazione muscolotendinea.
Does open repair of anterosuperior rotator cuff tear prevent muscular atrophy and
fatty infiltration?
Di Schino M et Al , CORR 2012
(Studio radiografico su 75 pazienti)
La riparazione delle RCR dovrebbe essere effettuata prima che si possa
verificare il restringimento dello spazio di scorrimento sotto-acromiale.
A Radiographic Classification of Massive Rotator Cuff Tear Arthritis.
Hamada K CORR 2011
1
2
4a
3
4b
5

10. Nelle lesioni massive la riparazione non riduce significativamente la
degenerazione grassa del muscolo riparato.
The results of repair of massive tears of the rotator cuff.
Gerber et Al , JBJS Am 2000
(Studio su 74 pazienti)
The fatty degeneration of supra and infraspinatus is an important prognostic
factor of the anatomical and functional results after surgical repair of the
cuff. More-over, when it is present, the surgeon may have some difficulties to
close the tear during surgery. This study confirms that it is probably better to
operate rotator cuff tears before the appearance of irreversible muscular
damage, particularly when the lesions extend posteriorly to the supraspinatus.
Impact of fatty degeneration of the suparspinatus and infraspinatus msucles on
the prognosis of surgical repair of the rotator cuff.
Goutalier D et Al, Rev Chir Orthop ReparatricIe Appar Mot. 1999

11. TIPO DI PAZIENTE
RCR Full-thickness
Attivo
Under 75
Sintomatico
Deficit funzionale
RCR Partial-thickness
Attivo/sportivo
Under 50
Sintomatico
Deficit funzionale
TIPO DI TRATTAMENTO
RIPARAZIONE
ARTOSCOPICA
RCR Full/Partial-thickness
Over 75
Sintomatico
Deficit funzionale
CONSERVATIVO
RCR Full/Partial-thickness
Asintomatico

12. Gestione della riparazione
CARATTERISTICHE:
Topografia
Grandezza
Forma
Mobilità
Retrazione
Qualità Del Tessuto
Cronicità Della Rottura

13. CARATTERISTICHE:
Topografia
Grandezza
Forma
Mobilità
Retrazione
Qualità Del Tessuto
Cronicità Della Rottura
TECNICA DI
RIPARAZIONE

14. 1934 Codman EA
…the proper understanding of the pattern of
the tear is important to ensure an accurate and
anatomic rotator cuff repair.

15. …WE OBSERVED THAT THE TYPE OF TEAR PATTERN
DETERMINED THE NUMBER OF SUTURES REQUIRED
AND THE METHOD OF REPAIR OF THE ROTATOR CUFF
LESION…
SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy
RICONOSCERE UNA LESIONE DI CUFFIA SECONDO TUTTE LE
SUE CARATTERISTICHE (ad es. 3 cm, crescent, mobile,
recente) NE PERMETTE UNA RIPARAZIONE MIGLIORE E
INDIRIZZA IN MANIERA PIÙ PROFIQUA IL GESTO
CHIRURGICO.

16. Diversi autori si sono impegnati in classificazioni
utilizzando solo una o alcune delle caratteristiche come la
grandezza, la forma o la retrazione senza considerare
tutto nell’insieme.
McLaughlin H. : Lesions of the musculotendieous cuff of the shoulder. J B J Surg Am 1944
Wolfgang GL: Surgical repairs ofof tears of the rotator cuff of the s… J B J Surg Am
1974
Cofield RH: Path.of rotator cuff tearing in methods repair. Orthop trans 1985 +AS
1985
Neer CS : Cuff Tears, Biceps Lesionsand Impingement. Neer CS Shoulder rec
1990
Patte D. Classification of rotator cuff lesions. Clin Orth And Rel Res
1990
Snyder S. Partial thickness rotator cuff tears: results of arthroscopic treatment.Arth.opy. 1991
Ellman H.
(Arthroscopic shoulder surgery and related disorders Lea & Fabiger)
Goutallier D. Fatty muscle degeneration in cuff ruptures. Pre and post op ev. Clin Orth And Rel Res
1993
1994

17. Burkhart S.S. : AM.
Sallay P.I. et Al:
JOURNAL OF SPORT MEDICINE
ARTHROSCOPY
2003
2007
hanno realizzato classificazioni complete, rapide e di
facile utilizzo, arricchite da un significato chirurgico simile
a quello delle stadiazioni neoplastiche

18. Gestione della riparazione
Cofield 1987
DIMENSIONI
Piccole: < 1cm
medie: >1cm <3cm
grandi: >3cm <5cm
massive: >5cm
A.E.S.S.

19. Gestione della riparazione
Topographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane
Patte D 1990, CORR, (254) 81-86,
Segment 1: Isolated subscapularis tear
Usually traumatic associated with LHB dislocation
Segment 2: Isolated Coracohumeral ligament tear
Segment 3: Isolated supraspinatus tear
Seg 3 + Seg 1 combination = anterosuperior defect
Segment 4: Complete supra and one-half infraspinatus tear
Segment 5: Complete supra and infraspinatus tear
Segment 6: Complete subscapularis, supra and infraspinatus tear
Topographic classification of rotator cuff tears in the sagittal plane :
Habermeyer 2006, JBJS (A)
Sector A: Anterior lesions- Subscap tendon, rotator interval and LHB
Sector B: Central superior lesions- supraspinatus tendon
Sector C: Posterior lesions- infraspinatus and teres minor lesions

20. Gestione della riparazione
Cuff tear retraction in the frontal plane :
Patte D1990, CORR, (254) 81-86,
Stage 1: Proximal stump close to bony insertion
Stage 2: Proximal stump at level of humeral head
Stage 3: Proximal stump at glenoid level

21. Gestione della riparazione
Partial Thickness rotator cuff tears : Arthroscopic classification
Ellman H 1990
CORR, (254) 64-74
Grade 1: Partial tear < 3mm deep
Grade 2: Partial tear 3-6 mm deep
depth not exceeding one-half of the tendon thickness
Grade 3: Partial tear > 6mm deep.

22. Gestione della riparazione
Full thickness rotator cuff tear:
Ellman and Gartsman Classification 1993
Open repair of full thickness RCT. Pg 181-202, Philadelphia, 1993
FORMA
1 - Crescent
2 - Reverse L
3 - L shaped
4 - Trapezoidal
5 - Massive tear Full thickness rotator cuff tears

23. Gestione della riparazione
Pattern delle lesioni
 Crescent-shaped tears
 U-shaped tears
 L-shaped tears
 Massive tears
 Retracted Immobile tears
S.S. Burkhart 2003

24. Gestione della riparazione
Fatty degeneration of cuff muscles:
Goutallier’s classification
Goutallier et al, CORR, 304:78-83, 1994
Prognostic importance. Stages 3 and 4 have less chance of
return to function
Stage 0 - Normal muscle
Stage 1 - Some fatty streaks
Stage 2 - Less than 50% fatty muscle atrophy
Stage 3 - 50% fatty muscle atrophy
Stage 4 - Greater than 50% fatty muscle atrophy

25. Gestione della riparazione
supraspinatus muscle atrophy on MRI
Thomazeau et al1996
Acta Orthop Scand, 67(3): 264-68
Stage 1: Normal/ slight atrophy Occupation ratio(1.00-0.60)
Stage 2: Moderate atrophy
Occupation ratio(0.60-0.40)
Stage 3: Severe atrophy
Occupation ratio(<0.40)
Occupation ratio R = S1 / S2
S1= surface of supraspinatus muscle
S2= surface of entire supraspinatus fossa
Measurement on the scapular cut at level of medial border
of spine of scapula

26. Gestione della riparazione
6 PARAMETRI MOFOLOGICI
1-Pattern
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Transverse Tears 39%
Anterior L-shaped Tears 43%
Posterior L-shaped Tears
Toungue Shaped Tears
V-shaped Tears
U-shaped Tears 7%
Complex Tears 3%
SALLAY PL et Al 2007 Arthroscopy
A
B
C
E
D
F

27. CLASSIFICAZIONI
6 PARAMETRI MOFOLOGICI
2-Size
3-Retraction
Small : < 1cm
Medium : <3cm
Large: >3cm
Poor
Moderate
Maximum
5-Quality
4-Mobility
Excellent (supera il footprint )
Moderate (al fp. Con tensione)
Poor
(non raggiunge il fp.)
Excellent (normale spessore )
Moderate (assott. rimodellato)
Poor
(non tiene le suture.)
6-Chronicity
Acute
<6 WEEKS
Chronic >6 WEEKS
Acute on Chronic
<6 WEEKS + cuff deg.
32%
56%
12%

28. Gestione della riparazione
Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007
Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno
Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.
Based on Intraoperative Evaluation and Preoperative CT / MR
Type
Lesion
I
Partial lesion of superior one-third
II
III
IV
Complete lesion of superior one-third
V
Complete lesion of superior two-thirds
Complete lesion of tendon but head centred and fatty degeneration
classified as less than or equal to Goutalier
stage III
Complete lesion of tendon but eccentric head with coracoid
impingement and fatty degeneration classified as more than or equal to
Goutalier stage III
subscapularis tendon tear Fox and Romeo 2003
Fox J, Romeo A A, in the annual meeting of AAOS, New Orleans, 2003
Type 1: Partial thickness tear
Type 2: complete tear of upper 25 % of subscap tendon
Type 3: complete tear of upper 50 % of subscap tendon
Type 4: complete rupture of subscap tendon

29. Gestione della riparazione
Subscapularis Tear Classification LaFosse 2007
Laurent Lafosse, Bernhard Jost, Youri Reiland, Stéphane Audebert, Bruno
Toussaint and Reuben Gobezie. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:1184-1193.
TYPE
TYPE
II
TYPE
I
TYPE
III
IV
TYPE
V

30. Gestione della riparazione
Non lo
conosco
bene Prof.
ma dicono
di non
contraddi
rlo

31. RCR PARZIALI
3-6 mm
>6mm
Lesioni Parziali BURSALI
DEBRIDEMENT
RIPARAZIONE
Lesioni Parziali ARTICOLARI
DEBRIDEMENT
COMPL.+RIP.
versante articolare
versante BURSALE
Coronale T1
Coronale T2
Coronale T2

33. RCR a TUTTO SPESSORE

34. RCR a TUTTO SPESSORE
Crescent Shaped Tears
Riparazione “Direct to bone”
Coronale T2
Assiale T2

35. RCR a TUTTO SPESSORE
Riparazione “Direct to bone”

36. RCR a TUTTO SPESSORE
Riparazione “Direct to bone”
Single Row
Double Row
Equivalent Clinical Results of Arthroscopic Single-Row and Double-Row Suture Anchor Repair
for Rotator Cuff Tears
A Randomized Controlled Trial
Franceschi F. et Al Am J Sport Med 2007
Conclusion: Single- and double-row techniques provide comparable clinical outcome at 2 years. A
double-row technique produces a mechanically superior construct compared with the single-row method
in restoring the anatomical footprint of the rotator cuff, but these mechanical advantages do not translate
into superior clinical performance.

37. SUTURE BRIDGE TECHNIQUE – FOOT PRINT RESTORATION
NON in tutte le lesioni
Mobili - stage 1 di Patte
Effetto di lateralizzazione della giunzione M.T.
Eccessiva tensione mediale
Repair Integrity and Functional Outcomes After Arthroscopic Suture-Bridge Rotator Cuff
Repair
Kyung Cheon Kim, MD, PhD; Hyun Dae Shin, MD, PhD; Woo Yong Lee, MD
J Bone Joint Surg Am, 2012
Arthroscopic suture-bridge repair of full-thickness rotator cuff tears was followed by a re-tear rate
of 15% as seen with imaging and resulted in significant improvement of functional outcomes and
clinical results compared with the preoperative findings.

38. RCR a TUTTO SPESSORE
U- Shaped Tears

39. RCR a TUTTO SPESSORE
U- Shaped Tears
Riparazione
“Margine convergence- to bone”
Hand-off technique

40. Riparazione
“Margine convergence- to bone”
 U-shaped tear
 L-shaped tear
 Side-to-side
 Riduce la tensione ai margini della cuffia
 Protegge la riparazione del tendine all’osso

41. RCR a TUTTO SPESSORE
U- Shaped Tears
Riparazione
“Margine convergence- to bone”

42. RCR a TUTTO SPESSORE
L-Shaped
Riparazione
“Margine convergence- to bone”

43. RCR a TUTTO SPESSORE

44. SOTTOSCAPOLARE
TYPE
II
TYPE
III
TYPE
IV
TYPE
V

45. SOTTOSCAPOLARE

46. SOTTOSCAPOLARE

47. RCR a TUTTO SPESSORE
MASSIVE RETRATTE
INTERVAL SLIDE
Joe Tauro 1999
DOUBLE SLIDE
Burkhart, Lo 2003

48. Lesioni immobili retratte
 Non raggiunge il letto osseo con le normali tecniche
 Richiede Mobilizzazione
 Rappresentano meno del 10
% delle lesioni

49. Concentrazione di parametri sfavorevoli - 2 o più
PZ. Con Rottura massiva >5 cm – 2 tendini - Goutalier STADIO 2 –
Retratte immobili – Età > 65 aa – Livello attività elevato
SCARSA INDICAZIONE A RIPARAZIONE CUFFIA
TRANSFER LATISSIMUS DORSI- - PROTESI INVERSA
(< 65aa - No artropatia – integrità sottoscap.)
(Artropatia deg.- >65aa –assenza cuffia ant.)

50. ARTHOSCOPIC LATISIMUS DORSI TRANSFER
INTERVENTO PER CORREGGERE IL DEFICIT DI
MOBILITÀ NON PER IL DOLORE.
FUNZIONA SE LA CINGHIA ANTERIORE
(sottoscapolare) È INTEGRA O RIPARABILE.
Gervasi Technique

52. ScaffoldS e MSCs

53. Lesione massiva recidiva di cuffiia
Tendine degenerato
Scarsa capacità riparativa
Prelievo di BM /MSC direttamente
dalla spongiosa della testa omero
nel sito di impianto
dell’ancoraggio

54. Aspetto finale
Preparazione e impianto dello
scaffold in mini open dopo aver
riparato la cuffia in artroscopia

55. CONCLUSIONI

56. CONCLUSIONI
Asintomatici
full- tikhness
conservativo
Sintomatici
full- tikhness
Chirurgia
Cortisone?!

57. Sintomatici
Senza lesioni
conservativo
Lesioni
traumatiche
full- tikhness
Chirurgia
Fattori correlati
favorenti
Età - lavoro

58. Fattori correlati
favorenti
Diabete- fumo
pat.tiroidea- pat.
cervicale
Acromionplasti
ca di routine?
NO
Transfers
tendinei
Non differenze
tra suture
anchors e
suture trans
ossee

59. No porcine
xenograft
scaffolds
Crioterapia
Dopo chirurgia
Non differenze
significative tra
sling in abd. o
standard
Non differenze
significative tra
inizio precoce o
ritardato della
mobilità
passsiva e poi
attiva

60. www.marcospoliti
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