Endoskopische lumbale Bandscheibenoperation

Zentrum für endoskopische und
minimalinvasive
Wirbelsäulenoperationen

Wirbelsäulen-Symposium
Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall
operiert werden?
Endoskopie versus Mikrochirurgie,
Bandscheibenregeneration,
Chondrozytentransplantation

Christian Woiciechowsky
prof@woiciechowsky.de
www.neurochirurgie-berlin.org

Das Bewegungssegment


Bei jeder Bewegung werden die Bandscheiben beansprucht. Dabei wirken Kräfte auf den
weichen Kern und den Faserring .



Die Bewegung wird zudem durch die Wirbelgelenke gesteuert.

Rückenneigung

Bewegungsachsen

extension

Beugung

flexion

www.spine-berlin.com

Die Aufgaben der Bandscheiben
Bewegung zu erlauben, unterstützen, absichern.
 6 Freiheitsgrade
 Umfang der Bewegung ist abhängig von der Bandscheibenhöhe.
 Minderung der Bandscheibe um 50% bedeutet Bewegungsverlust.
Axiale Kräfte kompensieren, so genannte Stoßdämpferfunktion.

Die Bandscheibe kann sich verformen

Der Bandscheibenvorfall


Wie sollte ein lumbaler
Bandscheibenvorfall operiert werden?

Das Problem sollte beseitigt werden ohne
zusätzlichen Schaden


Wie kann dies erreicht werden?
Minimierung des operativen Traumas

 Minimales Muskeltrauma.
 Minimale Manipulation des epiduralen Fettgewebes.
 Keine bis minimale Entfernung von Knochen/Gelenk
 Instabilitäten vermeiden
 Risiko einer epiduralen Narbenbildung minimieren
(Postdiscektomie-Syndrom vermeiden)
 Osteochondrose vermeiden
 Sofortige postoperative Mobilisation ermöglichen


Endoskopische Bandscheibenchirurgie
interlaminärer Zugang
für Neurochirurgen
vertrauter, universeler
Zugang

transforaminaler, lateraler Zugang
(klassisch wäre postero-lateral)
bei intra-, extraforaminalen Vorfällen und
Vorfällen, die auf das Fach beschränkt
sind (mediane Protrusionen).


Endoskopische Bandscheibenzugänge
der ideale Patient
Interlaminärer Zugang
• weicher lateraler Vorfall
• großes Fenster

transforaminaler Zugang
• weicher Vorfall
• großes Foramen,
Pedikellänge


Der interlaminäre Zugang


Der interlaminäre Zugang
Platzierung des Trokars, der Hülse,
Eröffnung Flavum

Eröffnung des L. long. dorsale

Entfernung des
Bandscheibenprolaps


Das endoskopische Fräsen


Fallbeispiele interlaminäre Zugang

präoperativ

postoperativ


Der transforaminale Zugang


Der transforaminale Zugang

Lateraler Zugang

Posterolateraler Zugang

Zugangsplanung für optimalen Eintrittspunkt

Der transforaminale Zugang lateral
Criteria for choise
Criteria for choise

Foramen

Mobility

Iliac crest

Der transforaminale Zugang posterolateral
Posterolateral Approach – Entry Point

cm

Fallbeispiele transforaminale Zugang

präoperativ

postoperativ


Abwinkelbare Fräse


Bandscheibenoperation beseitigt
nicht Bandscheibenschaden
• Möglichkeiten der Bandscheibenregeneration.
• Spätfolgen der Osteochondrose verhindern.
• Dauerhaften Erfolg sichern.


Die Struktur der Bandscheibe
Wasser
Hyaluronsäure

Glucosaminoglycan
Aggrecan
(Chondroitinsulfat)

Kollagenfasern

Bausteine aus denen die Bandscheibe besteht
Zellen → Chondrozyten
Fasern → Kollagen
Grundsubstanz → Aggrecan (gehört zu den Proteoglycanen der Chondroitinsulfatfamilie),
Hyaluronsäure, Glucosaminoglycane,
Wasser (70%)

Prozess der Wirbelsäulendegeneration
Disckollaps → Subluxation der Facetten → Spondylarthrosis/Spondylosis →
Instabilität/Deformität → Stenose

DL Kaech and JR Jinkins: Spinal Restabilization Porcedures. Elsevier 2002


Chondrozytentransplantation - Behandlungsablauf

1. Entnahme des Bandscheibengewebes
• Operative Entnahme im Rahmen einer Sequestrektomie, Dekompression oder
eines mikroinvasiven Eingriffes für die Zellkultivierung
• Blutentnahme: ca. 200ml zur Serumgewinnung
2. Vermehrung der Bandscheibenzellen
•Zellisolierung: nach Regularien Arzneimittelgesetz, Guten Herstellungspraxis und des
Qualitätsmanagementsystems (AMG, GMP; DIN EN ISO 9001:2008)
•Zellvermehrung: ausschließlich in patienteneigenem Serum
•Transplantatherstellung: innerhalb von ca. 3-4 Wochen
3. Transplantation
•Transplantatherstellung je nach Diagnose:
- Nach Dekompression bei intaktem Anulus fibrosus nach ca. 3-4 Wochen
- Nach Bandscheibenvorfall nach mind. 3 Monaten (Ausheilung des Anulus
fibrosus)
4. Rehabilitation
•Isometrische Übungen, Orthese (optional) ca. 4 Wochen

--

Chondrozytentransplantation - Biopsatentnahme
und Herstellung

Entnahmemöglichkeiten:
• mikrochirurgische Sequestrektomie
• endoskopische Sequestrektomie

Einbringen der
Biopsie und des
Serums in den
Isolator

• Sequestrektomie kombiniert mit Nukleotomie
• Dekompression (NUKLEOTOMIE®, Faßzange)

Herauslösen der Zellen
und Vermehrung im
patienteneigenem
Serum

Vermehrung

Monolayerkultur (1-dimensional) der
Bandscheibenzellen

Chondrozytentransplantation - Transplantation
3-4 Wochen

Sequestrektomie

1-2 Wochen

Kryokonservierung
min. 3 Monate

Rekultivierung
der Zellen
Transplantation
kontralateral

unter Sichtkontrolle

Monolayerkultur

Lokalanästhesie
Dekompression
3-4 Wochen

Stadium nach Bandscheibenvorfall:

Kryokonservierung für Min. 3 Monate notwendig

 Stadium nach Dekompression:

Kryokonservierung optional

Ergebnisse im Schafsmodell

Controls
1 week

Controls
6 months

PGA
1 week

PGA
6 months


Ergebnisse im Schafsmodell

1.3
1.2

p=0.0043

1.1

T2 intensity
=
index

Operated disc
Healthy disc

1.0
0.9
0.8
0.7
0.6

m
6
PG
A

D
is
c

6

m

on

on
th

th
s

s

k
w
1
PG
A

1

w

ee

ee
k

0.5

D
is
c

T 2 s ig n a l in te n s ity in d e x

The implantation of a cell-free PGA-hyaluronic acid implant induces
regeneration, resulting in improvement of the disc height 6 months after
surgery.


Wie sollte ein lumbaler Bandscheibenvorfall
operiert werden?

Möglichst „unauffällig“, d.h. keine „Kollateralschäden“





Möglichst wenig Wegnahme Knochen und Flavum
Möglichst keine Eröffnung der Gelenkfacette
Keine Bandscheibenausräumung , erhöht das Risiko der Osteochondrose und postoperativer
Lumbalgien. Es dominiert nicht mehr der Beinaschmerzen sondern der Rückenschmerz
Muskelansätze nicht abtrennen

Effektive Entlastung des Nerven, d.h. der Beinschmerzen muß
postoperativ verschwinden
Der Zugang muß der Lokalisation angepaßt werden
 interlaminär
 postero-lateral
 Lateral

Beste Möglichkeit Zielr zu verwirklichen bietet die Endoskopie


Unterschiedliche Probleme benötigen
individuelle Lösung


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