Russian Neurosurgical Journal; Vol 5, No 1, 2013

2. Том V, № 1, 2013
Российский
нейрохирургический
журнал
имени профессора А.Л. Поленова
Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий,
в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций
на соискание ученой степени доктора и кандидата наук
Санкт-Петербург
2013
Russian Neurosurgical Journal
named after professor A.L. Polenov
Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова
Ассоциация нейрохирургов России
Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина
Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

3. Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.
Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.
Главный редактор – Берснев В.П.
Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.
Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.
Давыдов Е.А.
Касумов Р.Д.
Кондратьев А.Н.
Мацко Д.Е.
Олюшин В.Е.
Панунцев В.С.
Свистов Д.В.
Улитин А.Ю.
Международный редакционный совет
Балязин В.А. (Ростов-на-Дону)
Буров С.А. (Москва)
Гайдар Б.В.
Гармашов Ю.А.
Гринев И.П. (Красноярск)
Громов С.А.
Гуща А.О. (Москва)
Данилов В.И. (Казань)
Дралюк М.Г. (Красноярск)
Древаль О.Н. (Москва)
Зозуля Ю.А. (Украина)
Иова А.С.
Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)
Колесов В.Н. (Саратов)
Лихтерман Л.Б. (Москва)
Луцик А.А. (Новокузнецк)
Медведев Ю.А.
Метелкина Л.П. (Москва)
Можаев С.В.
Музлаев Г.Г. (Краснодар)
Одинак М.М.
Островский А.В.
Парфенов В.Е.
Петриков С.С. (Москва)
Петрищев Н.Н.
Саввина И.А.
Хачатрян В.А.
Шулев Ю.А.
Яковенко И.В.
Сафин Ш.М. (Уфа)
Сакович В.П. (Екатеринбург)
Ступак В.В. (Новосибирск)
Суфианов А.А. (Иркутск)
Трофимова Т.Н.
Фраерман А.П. (Н.Новгород)
Хилько В.А.
Черекаев В.А. (Москва)
Щербук Ю.А.
Takeshi Kawase
Kintomo Takakura
Tomokatsu Hori
Редакционная коллегия
© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2013
© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2013
© Коллектив авторов, 2013
ISSN 2071-2693

4. 3
Том V, № 1, 2013
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Content
original papers
Some results of applying of photodynamic
therapy and immunotherapy
in complex treatment of patients
with malignant brain tumor
Karyakin N.N., Medyanik I.A., Dydykin A.V., Babayev A.A.,
Novikov V.V., Filatov M.V. ...................................................................5
FORECASTING OF DYNAMICS OF MOTOR FUNCTIONS
AT THE COMPLICATED TRAUMA
OF THE CERVICAL PART OF THE SPINE
Kislitsyn Yu.V.,Sedlova N.S. .............................................................12
VALUE OF ELECTROMYOGRAPHY IN SELECTION OF
VICTIMS WITH INJURIES OF PERIPHERAL NERVES
OF THE UPPER EXTREMITY FOR RESTORATION
ELECTRONEUROMODULATION
Korshunova G.A., Ninel V.G., Puchinyan D.M.,
Aytemirov Sh.M. ................................................................................16
The modified liquor shunt operations: frequency
uses, closest and remote postoperative
outcomes
Rabandiyarov M.R. ............................................................................20
CRONIC ANTERIOR THALAMIC NUCLEI STIMULATION FOR
INTRACTABLE EPILEPSY
Sitnikov A.R., Grigoryan Yu.A.,
Mishnyakova L.P., Vlasova R.M. ......................................................27
METHOD OF FLAVOPRESERVATION WHILE
MICRODISCECTOMY
Usanov E.I., Zakhmatov I.G., Prostomolotov M.N.,
Kovalenko R.A., Kornilov A.V. .........................................................34
VESSELS REMODELING FEATURES
AT DIABETES 2 TYPE AND CHRONIC
CEREBRAL ISCHEMIA, DEVELOPED
AT CEREBRAL DEGENERATIVE DILATED
ARTERIOPATHY
Yanishevsky S., Gaykova O., Odinak M.,
Morozov D., Sarukhanov T. ...............................................................38
PRACTICE
TACTICS OF SURGICAL APPROACH TO PATIENTS
WITH MULTILEVEL COMPOUND INJURIES
OF THE CERVICAL PART OF THE SPINE
Bajanov S.P., Ostrovskiy V.V., Ulyanov V.Ju.,
Norkin I.A., Guljaev D.A. ..................................................................44
Endoscopy in the surgical treatment brain
tumors in children
(case report).
Samochernykh K.A., Kim A., Ivanov I. V, Don O. ...........................52
Содержание
оригинальные статьи
Некоторые результаты использования
фотодинамической терапии и иммунотерапии
в комплексном лечении больных
злокачественными опухолями головного мозга
Карякин НН, Медяник ИА, Дыдыкин АВ, Бабаев А.А.,
Новиков В.В., Филатов М.В. .............................................................5
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ
ПРИ ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА
ПОЗВОНОЧНИКА
Кислицын Ю.В., Седлова Н.С. ........................................................12
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ОТБОРЕ
ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ
НЕРВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМОДУЛЯЦИИ
Коршунова Г.А., Нинель В.Г., Пучиньян Д.М.,
Айтемиров Ш.М. ..............................................................................16
Модифицированные ликворошунтирующие
операции: ближайшие и отдаленные
послеоперационные исходы
Рабандияров М.Р. .............................................................................20
ХРОНИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ ПЕРЕДНИХ ЯДЕР
ТАЛАМУСА ПРИ ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ЭПИЛЕПСИИ
Ситников А.Р., Григорян Ю.А.,
Мишнякова Л.П., Власова Р.М. ......................................................27
СПОСОБ СОХРАНЕНИЯ ЖЕЛТОЙ СВЯЗКИ ПРИ
МИКРОДИСКЭКТОМИИИ
Усанов Е.И., Захматов И.Г., Простомолотов М.Н.,
Коваленко Р.А., Корнилов А.В. ......................................................34
ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ СОСУДОВ
ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 2 ТИПА И ХРОНИЧЕСКОЙ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ИШЕМИИ, РАЗВИВШЕЙСЯ НА ФОНЕ
ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ДЕГЕНЕРАТИВНО-ДИЛАТАЦИОННОЙ
АРТЕРИОПАТИИ
Янишевский С., Гайкова О., Одинак М.,
Морозов Д., Саруханов Т. ................................................................38
из практики
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МНОГОУРОВНЕВЫМИ
ОСЛОЖНЕННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ШЕЙНОГО
ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Бажанов С.П., Островский В.В., Ульянов В.Ю.,
Норкин И.А., Гуляев Д.А. ...............................................................44
Эндоскопия в системе хирургического лечения
новообразований головного мозга у детей
(случай из практики).
Самочерных К.А., Ким А.В., Иванов И.В., Дон О.А. ..................52

5. 4
Том V, № 1, 2013содержание
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
РЕДКИЙ СЛУЧАЙ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ
АНТИФОСФОЛИПИДНОГО СИНДРОМА,
ИМИТИРУЮЩЕГО РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ:
СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ
Соколова Н.А., Тихомирова О.В. ..................................................58
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР
Клеточные технологии в лечении инсульта:
проблемы и перспективы
Черных Е.Р., Иванова Н.Е., Шевела Е.Я.,
Останин А.А. ....................................................................................66
МНОЖЕСТВЕННЫЕ ГЛИОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Мельченко С. А., Улитин А. Ю., Олюшин В. Е.,
Сафаров Б. И. ....................................................................................75
некролог
Владимир Согомонович Панунцев .............................80
Подписной лист .......................................................................81
Правила для авторов ............................................................82
A RARE CASE OF CLINICAL COURSE
OF THE ANTIFOSFOLIPID SYNDROME,
SIMULATING MULTIPLE SCLEROSIS:
THE COMPLEXITY OF DIAGNOSIS, TREATMENT
Sokolovа N.A., Tikhomirova O.V. .....................................................58
REVIEW
Cell-based therapy in the treatment of stroke:
challenges and possibilities
Chernykh E.R., Ivanova N.E., Shevela E.Ya.,
Ostanin A.A. .......................................................................................66
MULTIPLE GLIOMAS OF THE BRAIN
(REVIEW ARTICLE)
Melchenko S. A., Ulitin A. Ju., Olushin V. E.,
Safarov B. I. ........................................................................................75

6. 5
Том V, № 1, 2013Карякин Н.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Общепринятым методом лечения ЗОГМ является
комплексный подход, включающий микрохирургию
с максимально возможной циторедукцией, радиоте-
рапию и химиотерапию [5,6]. Однако, не смотря на
разработанные и применяемые современные мето-
ды лечения пациентов со ЗОГМ, результаты и ис-
ходы остаются более чем скромными. Показатели
одно-, двух- и пятилетней выживаемости, а также
показатели безрецидивного периода за последние 3
– 4 десятилетия несколько выросли, но сохраняются
на сравнительно низких цифрах. По данным разных
авторов, для анапластической астроцитомы медиа-
на безрецидивного периода составляет около 2х лет,
медиана общей выживаемости – около 3х лет. Для
больных с глиобластомами однолетняя выживае-
мость с 70х годов прошлого века за 40 лет выросла с
2.8% до 3.2% [19, 26].
Фотодинамическая терапия и специфическая иммунотерапия являются методами, избирательно поврежда-
ющими опухолевые клетки. Мы оценивали результат комбинации фотодинамической терапии и специфической
иммунотерапии в комплексном лечении 11 больных ЗОГМ. Оценивали катамнез, качество жизни, иммунологи-
ческие показатели белков крови. Отсутствие рецидива опухоли на данный момент, увеличение безрецидивного
периода, стабилизация процесса диагностирована у 7 больных. Уменьшение безрецидивного периода выявлено у
4 больных. Необходимо дальнейшее уточнение методик, оценка иммунологических показателей в динамике, что
может позволить скорректировать применяемую терапию в каждом конкретном случае.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: злокачественные опухоли головного мозга, фотодинамическая терапия, иммунотера-
пия, дендритные клетки.
Photodynamic therapy and specific immunotherapy are the methods damaging tumor cells selectively . We estimated
the result of photodynamic therapy and specific immunotherapy combination in complex treatment of 11 patients
with malignant brain tumors. Catamnesis, life quality, immunological markers of blood proteins were estimated. The
absence of tumor relapse at the moment, prolongation of relapseless period, stabilization of process was diagnosed in 7
patients. Shortening of relapseless period was revealed in 4 patients. Further specification of the methods, estimation of
immunological markers in dynamics is necessary and it can allow to correct the applying therapy in every specific case.
KEY WORDS: malignant brain tumors, photodynamic therapy, immunotherapy, dendritic cells.
Некоторые результаты использования
фотодинамической терапии и иммунотерапии
в комплексном лечении больных
злокачественными опухолями головного мозга
Карякин НН, Медяник ИА, Дыдыкин АВ, Бабаев А.А., Новиков В.В., Филатов М.В.
ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России;
ФГБОУ ВПО «Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского»;
Петербургский институт ядерной физики им. Б.П.Константинова
Some results of applying of photodynamic therapy and immunotherapy
in complex treatment of patients with malignant brain tumor
Karyakin N.N., Medyanik I.A., Dydykin A.V., Babayev A.A., Novikov V.V., Filatov M.V.
FGBU “NNIITO” Ministry of Health and Social Development of Russia;
FGBOU VPO “Nizhny Novgorod State University” named after N.I. Lobachevsky;
St. Petersburg Institute of Nuclear Physics named after B.P. Konstantinov
К основным неблагоприятным факторам,
способствующим быстрому росту опухолей,
следует отнести инфильтративный рост и склон-
ность к рецидивированию и озлокачествлению.
Инфильтративный рост опухолей приводит к не-
возможности тотального ее удаления из-за отсут-
ствия чётких границ «опухоль-здоровая ткань», при
этом применение стандартных противоопухоле-
вых методик оказывается малоэффективным. Этим
объясняется постоянный поиск новых методов, по-
зволяющих избирательно воздействовать на остав-
шиеся неудаленными опухолевые клетки.
Таким свойством обладает фотодинамическая
терапия /ФДТ/ - метод, объединяющий физическое
(свет, тепло), химическое (фотосенсибилизатор) и
биологическое воздействие (вызванный апоптоз) на
опухоль [10]. ФДТ является эффективной в лечении

7. 6
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
ряда опухолей в общей онкологии [2,12,13,27,36].
Существуют небезуспешные попытки адаптации
этого метода и к нейроонкологии [10, 14, 18, 28, 31,
38]. Описаны три механизма действия ФДТ: прямое
цитотоксическое действие на опухолевые клетки,
накопившие фотосенсибилизатор за счет образова-
ния свободно-радикальных соединений при взаимо-
действии фотосенсибилизатора и света; локальная
ишемия в зоне облучения, возникающая вследствие
отека эндотелия сосудов, также накапливающих
фотосенсибилизатор [10]; воспалительная реакция
и некроз, за счет создания локального пула опухо-
левых антигенов /ОА/ после лазерного облучения,
которые играют определяющую роль в стимуляции
иммунной системы [16, 32]. В ряде исследований
отмечено существенное увеличение безрецидивно-
го периода у больных со ЗОГМ, оперированных с
применением ФДТ [20, 37, 38]. Ограничивающим
фактором ФДТ является невысокая глубина проник-
новения света в ткань мозга, достигающая 0,4 см.
Это не позволяет воздействовать на глубинно распо-
ложенные опухолевые клетки в перифокальной зоне
и, поэтому, не позволяет значимо улучшить резуль-
таты терапии [10].
Другим перспективным методом селективного
воздействия на опухолевые клетки, независящим от
локализации, является специфическая иммуноте-
рапия /СИ/. В настоящее время наибольшие успехи
достигнуты в использовании противоопухолевых
вакцин на основе дендритных клеток (ДК), кото-
рые в 100 - 300 раз более иммуногенны по сравне-
нию с обычными антигенами [25]. Исследования
последних лет показывают эффективность метода
вакцинотерапии с использованием ДК в лечении
нейроонкологических больных [1, 9, 11, 17, 41]. ДК
являются уникальными антигенпрезентирующими
клетками (АПК), которые способны представлять
антиген и инициировать эффективный иммунный
ответ организма на различные антигены [7, 15, 24].
ДК получают путем культивирования моноцитов
периферической крови с IL-4 и ГМКФ. Затем ДК
нагружаются антигенным материалом, приготов-
ленным из опухоли больного (как правило, лизат
опухоли). Несущие опухолевые антигены ДК вво-
дятся внутрикожно.
Комбинация ФДТ и внутриопухолевого введения
ДК в эксперименте приводила к регрессу опухолей
при отсутствии эффекта от отдельного применения
этих методик [16,23]. Данная методика применяется
в общей онкологии в лечении меланом [4]. С уче-
том выше изложенного, перспективным может быть
разработка комбинации метода ФДТ и СИ в лечении
больных ЗОГМ.
Цель: оценка первых результатов комбиниро-
ванного применения фотодинамической терапии и
специфической иммунотерапии в комплексном ле-
чении больных злокачественными опухолями го-
ловного мозга.
Материалы и методы
ВФГБУННИИТОМинздравсоцразвитияРоссии,
по решению этического комитета от 24.10.2011 за №
7 и Ученого Совета института от 25.10.2011 за № 8, с
августа 2011г, применяется метод ФДТ и специфиче-
ской иммунотерапии /СИ/ на основе аутологичных
ДК в комплексном лечении больных ЗОГМ.
За период август 2011 – июль 2012 в ННИИТО
с применением интраоперационной ФДТ и после-
операционной СИ ДК прошли лечение 11 больных
Таблица 1.
Данные анамнеза больных с рецидивами ЗОГМ до лечения с применением ФДТ и СИ.
№
больного
Пол Возраст
/лет/
Дата опер Гистология Лечение БП
/мес/
1 Ж 58 15.01.2011 ГБ Grade IV ЛТ 60 Гр 9
2 первичная опухоль
3 М 40 18.11.2010 ГБ Grade IV ЛТ 60 Гр + 2 курса темодала 9
4 М 58 15.12.2009 ГБ Grade IV ЛТ 60 Гр 24
5 Ж 55 12.06.2011 ГБ Grade IV ЛТ 60 Гр 4
6 Ж 52 24.03.2011 ГБ Grade IV Лт 60 Гр + 2 курса ПХТ 6
7 М 54 23.09.2010 ОДГ Grade III ЛТ 60 Гр + 1 курс ПХТ 11
8 М 42 12.12.2005 ОДГ Grade III Сегидрин 3 курса 72
9 М 51 12.11.2011 менингосаркома ЛТ 60 Гр 1
10 первичная опухоль
11 первичная опухоль
БП - безрецидивный период;
ГБ - глиобластома;
ОДГ – олигодендроглиома;
ЛТ - лучевая терапия;
ПХТ – полихимиотерапия.

8. 7
Том V, № 1, 2013Карякин Н.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
с впервые диагностированными и с рецидивами
ЗОГМ. Нами разделено лечение больных на два пе-
риода: первый – до применения ФДТ и СИ /таблица
1/ и второй – после применения ФДТ и СИ /таблица
2/. Мужчин было 5, женщин 6. Средний возраст па-
циентов составил – 52 года (34-66).
Всем больным в пред- и послеоперационном
периоде проводилось обследование, согласно про-
токолу, включающее: МРТ, КТ, ЭЭГ, иммуноло-
гические исследования: оценка сывороточного
содержания растворимых форм мембранных белков
клеток иммунной системы (молекулы гистосовме-
стимости HLAI и HLAII класса; молекулы адгезии
CD18, Mac-1, CD54, CD50; CD95 - белок, участву-
ющий в передачи сигналов апоптоза; показатели
активации – белки CD25, CD38). Проводилось изу-
чение состояния про-антиоксидантного статуса ор-
ганизма - перекисное окисление липидов (ПОЛ),
антиоксидантная активность (АОА), перекисная
резистентность эритроцитов (ПРЭ); исследование
уровня эндотоксикоза по Габриэляну–среднемоле-
кулярные пептиды Е 254, Е 280, миоглобин, калий и
натрий сывороточный. Все опухоли исследовались
на цитомегаловирус /ЦМВ/ и герпесвирус /ГВ/ I, II
типов. Обнаружение ЦМВ и ГВ в тканях опухолей
проводили методом полимеразной цепной реакции /
ПЦР/ с использованием коммерческой тест-системы
«АмилиСенсHCV/CMVмультипрайм – Fl» про-
изводства ФБУН «ЦНИИЭ» на амплификаторе
«RotorGene». У больных с олигодендрогломой про-
водилось молекулярно-генетическое исследование,
направленное на выявление сочетанной делеции
областей 1p/19q. Метод исследования - ПЦР-анализ
Таблица 2.
Данные обследования и катамнеза больных ЗОГМ, проходивших лечение в ННИИТО с применением ФДТ и СИ.
№
б-го
Шкала
Карновс-
кого
Дата
опер
Объем
удале-
ния
Гис-
тология
Дополни-
тельные
обследо-
вания
Шкала
Кар-
новс-
кого
СИ
n/nn
Лечение БП/
ПЖ*
/мес/
1 60
Аброс
20.10.2011 Тотально ГБ
Grade IV
СМV в ткани
опухоли
60 1/4 метроном-
ная х/т
3/9*
2 70
Апар
14.12.2011 Тотально ГБ
Grade IV
CMV отр 80 2/4 ЛТ 60 Гр +
темо-дал
3 60
Вишн
24.08.2011 Субто-
тально
ГБ
Grade IV
CMV отр 60 2/5+3/4 МХТ 12
4 60
Юров
1.12.
2011
Субто-
тально
ГБ
Grade IV
CMV отр 60 1/5+1/4 МХТ 4
5 60
Сус
18.10.2011 То-
тально
ГБ
Grade IV
CMV отр 70 1/6+1/1 МХТ 7*
6 50
Леон
1.09.
2011
Субто-
тально
ГБ
Grade IV
CMV отр 50 1/15 МХТ 1.5/11,75
7 60
Багдас
8.12.
2011
Субто-
тально
ОДГ
Grade III
Выявлена де-
леция 1p/19q
80 1/4 3 курса
PCV
7
8 90
Новос
19.01.2012 Субто-
тально
ОДГ
Grade III
Выяв-лена-
деле-ция
1p/19q
90 2/3 3 курса
PCV
9 70
Григ
15.11.2011 Субто-
тально
Менинго-
саркома
CMV отр 80 1/4 ЛТ 60 Гр 4
10 50
Воскр
2.11.
2011
Тотально ММТС
РМЖ
CMV отр 80 2/4 ОВМ 45
Гр+ ПХТ
3 курса
11 70 Ураль 26.01.2011 Тотально ММТС
РП
CMV отр 80 1/4 6/*
СMV – цитомегаловирус.
n/nn – количество курсов (n); количество введений за один курс (nn).
ПЖ* – продолжительность жизни после операции с ФДТ и СИ.
МХТ – метрономная химиотерапия.
ОВМ – облучение всего мозга.
РМЖ – рак молочной железы.
ММТС – множественные метастазы.
РП – рак почки.

9. 8
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
микросателлитных маркеров D1S3669, D1S1635,
D1S407, D19S400, D19S562, D19S559.
В послеоперационном периоде в течении первых
суток после операции всем больным выполнялось
КТ обследование /TOSHIBA Aquilion, 32/.
Всем больным выполнялась костнопластическая
трепанация черепа. При повторных оперативных
вмешательствах, как правило, использовался доступ
от предыдущей операции. Удаление опухоли осу-
ществлялось чаще всего от центра – к периферии.
Всем больным проводился сеанс интраоперацион-
ной ФДТ. Применялся отечественный фотосенси-
билизатор группы хлоринов – фотодитазин (ООО
«Вета-Гранд»), который вводился внутривенно
капельно в дозе 0.8-1,2 мг/кг за 2-3 часа до облу-
чения ложа удалённой опухоли. Использование
Фотодитазина в качестве фотосенсибилизатора по-
зволило избежать побочных эффектов, свойствен-
ных фотосенсибилизаторам первого поколения,
связанных с их длительным периодом полувыведе-
ния, световой фототоксичностью. Для облучения
использовался отечественный лазер Латус-Т (ООО
«Аткус») с длиной волны 662 нм. После удаления
опухоли облучение ложа проводилось сканиру-
ющими движениями с параметрами излучения –
мощность 2 Вт, расчётная плотность энергии 200
Дж/см2. В зависимости от размеров ложа опухоли
среднее время экспозиции составило 24мин (4-34).
Сеансы ФДТ проводились на фоне управляемой ги-
пероксии с повышением парциального напряжения
кислорода до 60%, что способствует улучшению
результатов ФДТ [8]. Стандартную терапию дек-
саметазоном в дооперационном периоде /5-6 дней/
получали все больные, за исключением больного
8. В раннем послеоперационном периоде терапию
дексаметазоном /3-4 дней/ получали все больные. В
позднем периоде получали больные 1, 6, 11 в связи
с нарастанием неврологической симптоматики на
фоне рецидива опухоли.
СИ применяли через 2 недели после оператив-
ного вмешательства. Введение вакцины на основе
аутологичных ДК осуществлялось 1 раз в неделю
внутрикожно в 8-10 точек по границе роста волос
на задней поверхности шеи, в область медиальной
поверхности края лопаток. За один курс выполняли
3-4 введения. Перерыв между курсами СИ был 1,5-2
мес.
Больные 1,3,4,5,6 с глиобластомами в послеопе-
рационном периоде получали метрономную хими-
отерапию [33, 40] по наиболее распространенному
режиму: эндоксан 50 мг ежедневно, метотрексат 2,5
мг х 2 раза в сутки в 1 и 2 дни недели, еженедельно
[3].
Результаты.
Тотальное удаление опухоли было выполнено
больным № 1, 2, 5, 10, 11. из них больные 1 и 5 – с
продолженным ростом опухоли. Субтотальное –
больным № 3, 4, 6, 7, 8, 9. Все больные с продол-
женным ростом опухоли. У больных 1, 3, 5, 6, 8, 9
опухоли располагались в функционально значимых
зонах. У больных 7, 8, 9 в опухолевый процесс было
вовлечено 2 и более смежных анатомических струк-
тур мозга. Больные 8, 10, 11 с множественными опу-
холевыми узлами.
Средний безрецидивный период после первой
операции для глиобластом составил 10,4 мес (4-24
мес), для олигодендроглиом – 41,5 мес (11-72мес).
Средний безрецидивный период после повторной
операции с применением ФДТ и СИ для глиобла-
стом составил 5,75 мес (1,5-12мес).
Увеличение безрецидивного периода отмечена у
больных № 3, 5, 9 и увеличение продолжительности
жизни – у больной 6, получивших лечение с при-
менением ФДТ и СИ по сравнению с результатами
после первых операций, проходящих без ФДТ и СИ.
Уменьшение безрецидивного периода было у
больных 1, 4 ,6, 7.
У больных 7 и 9 рецидив опухоли возник вне
зоны облучения при ФДТ. У больного 7 - через 7 мес
после операции – в затылочной доле. У больного 9
- через 4 мес, в правой лобной доле, в основной и
гайморовой пазухах.
В настоящее время у больных 2,8,10 рецидива
опухоли не выявлено.
Умерли больные 1, 5, 6, 11. Среди умерших
больных у больной 1 после диагностирования про-
долженного роста опухоли СИ была прекращена.
Продолжительность жизни после второй операции
составила 9 мес. У больной 5 по данным КТ, выпол-
ненным за 1 неделю до смерти, рецидива опухоли
выявлено не было. У больной 6 после диагности-
рования продолженного роста через 1,5 мес после
операции, на фоне продолжающейся СИ отмечена
стабилизация процесса с отсутствием продолжен-
ного роста опухоли за весь период лечения. Больная
умерла на фоне двухсторонней пневмонии через
12 мес после операции в ННИИТО. У больной 11, с
радио и химиорезистентным раком почки, возникли
множественные метастазы в головной мозг.
На фоне рецидива опухоли по данным КТ или
МРТ состояние ухудшилось у больных 4, 6, 9.
Следует отметить, что у больной 6 на фоне ранне-
го рецидива опухоли продолжалась СИ. По дан-
ным МРТ в динамике была отмечена стабилизация
процесса.
У больных 4, 5, 6, получавших метрономную хи-
миотерапию, была отмечена гематотоксичность от
средней до тяжелой степени, что требовало преры-
вания лечения, и проведения коррекции показате-
лей крови с применением колониестимулирующих
факторов /нейпоген, грасальва/. Состояние больных
и показатели крови - улучшились. В связи с токсич-
ностью химиотерапии больным 4, 5, 6 промежутки
между курсами СИ достигали 3,5 мес.
У всех пациентов изменений гистологическо-
го характера опухоли в процессе лечения не было.
Осложнений, связанных с применением метода
ФДТ, у данных больных отмечено не было. У всех

10. 9
Том V, № 1, 2013Карякин Н.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
больных, оперированных с применением ФДТ, в по-
слеоперационном периоде, отмечалось нарастание
отека в зоне облучения, выявляемого при КТ об-
следованиях. Отек, развивающийся после ФДТ, был
устойчив к терапии дексаметазоном, но не вызывал
усугубления неврологического дефицита в после-
операционном периоде, регрессировал через 14-18
дней после операции.
У больных 4, 5, 10, получавших СИ, отмечалась
субфебрильная температуры в дни введения вак-
цины, у больной 10 была незначительная местная
аллергическая реакция в виде покраснения, зуда в
местах введения вакцины.
Больные демонстрировали различные иммуно-
логические показатели исследуемых белков сыво-
ротки крови. У части больных отсутствовали какие
либо изменения уровней растворимых молекул в
послеоперационный период и во время лечения. У
остальных наблюдались изменения исследуемых по-
казателей уже в первые дни после операции и начала
СИ. Наибольшие отклонения сывороточных уровней
растворимых белков регистрировались через месяц
после начала терапии. Однако эти изменения были
различны, у некоторых пациентов наблюдалось уве-
личение сывороточных уровней, активационных мо-
лекул CD38, молекул адгезии Mac-1, CD50. У других
больных эти показатели снижались в 2-4 раза в срав-
нении с дооперационными значениями.
У больной 2 приблизительно через месяц после
операции было отмечено снижение в 2 раза сыворо-
точных уровней растворимых форм апоптоз-опос-
редующего белка CD95, молекулы адгезии CD18 и
белков гистосовместимости HLA I класса. У больной
5 сразу же после операции наблюдалось увеличение
в 2 раза сывороточного содержания растворимого
белка CD95 и снижение относительной концентра-
ции растворимой молекулы CD16, участвующей в
угнетении гуморального звена иммунитета. Через 4
месяца после операции были увеличены сывороточ-
ные уровни растворимых молекул адгезии Мас-1 и
CD50, а также растворимой формы белка CD38, уча-
ствующего в активации. В крови больного 7 через
1,5 месяца после операции и начала терапии было
выявлено снижение в 2 раза сывороточных уровней
молекул адгезии Мас-1 и CD18, растворимых форм
белков активации CD25 и CD38, а также увеличение
в 2 раза содержания растворимого апоптоз-опосре-
дующего белка CD95. У больной 11 изменения ис-
следуемых показателей наблюдались сразу же после
операции. Было отмечено повышение сывороточной
концентрации растворимого белка адгезии CD50,
растворимых форм белков CD25, CD38 и CD95.
Через месяц после операции и начала терапии эти
показатели снизились до первоначальных значений.
В исследуемой группе больных в доопераци-
онном периоде отмечался повышенный уровень
эндогенной интоксикации, который сохранялся и
в послеоперационном периоде. Сохранялась ак-
тивация прооксидантных процессов, что под-
тверждалось повышенным уровнем ПОЛ в до- и в
послеоперационном периодах.
Обсуждение.
Учитывая, низкую пенетрацию лазерного из-
лучения в ткани, воздействие ФДТ на остатки суб-
тотально или частично удаленной опухоли будет
неэффективным. По некоторым данным иммуноло-
гические защитные механизмы неэффективны при
количестве опухолевых клеток 109
. При этом извест-
но, что даже после удаления 90% опухоли, остается
1010
клеток. И только после проведения лучевой те-
рапии их число снижается до 108
[35]. Поэтому не-
обходимым условием успешного применения ФДТ и
СИ является тотальное, или максимально возможное
удаление опухолей. Кроме того, более радикальное
удаление опухолей улучшает показатели выживае-
мости, качество жизни больных [6, 22, 29, 30].
Негативное влияние на результаты СИ в нашем
исследовании оказывали несколько факторов. Начало
работы с моноцитами крови начиналось через 16 ча-
сов после забора крови, введение вакцины осущест-
влялось также через 16 часов после ее приготовления.
Химиотерапия, проводимая больным, осложнялась
гематотоксичностью, что приводило, в том числе, к
снижению уровня моноцитов в крови больных, кро-
ме того, прекращалось проведение метрономной
химиотерапии, что также является прогностически
неблагоприятным фактором в плане рецидива опу-
холи [3]. Большинство больных в дооперационном и
все больные в послеоперационном периоде получали
дексаметазон, который обладает иммуносупрессив-
ными свойствами. В то же время, при исследовании
влияния дексаметазона на эффективность иммуноте-
рапии ДК, было выявлено, что дексаметазон не на-
рушает презентацию поверхностных антигенов, не
нарушает фагоцитоз, не подавляет противоопухоле-
вый иммунитет, индуцированный ДК [39].
У больной 1 отмечено уменьшение безрецидив-
ного периода на 6 мес. У этой больной выявлен CMV
в опухоли, что по данным ряда авторов является не-
благоприятным фактором в развитии глиобластом
[21, 34]. При этом, специфическая противовирусная
терапия больной не проводилась.
У больного 4 не смотря на проводимую комплекс-
ную терапию отмечено сокращение безрецидивного
периода. Выявить факторы, оказывающие влияние
на этот процесс не удалось. Стоит отметить, что по-
сле первой операции безрецидивный период у дан-
ного больного составил 24 мес, что, с учетом данных
статистики, является не частым явлением.
При СИ в послеоперационном периоде, прово-
димой на фоне проведения химиотерапии больным
№ 3, 5 и после ЛТ больному 9, отмечено увеличение
безрецидивного периода по сравнению с проведени-
ем только противоопухолевой терапией этим боль-
ным без ФДТ и СИ после первой операции.
Можно говорить о реактивности иммунной
системы больных ЗОГМ на проводимое лечение.
Необходима дальнейшая оценка иммунологических

11. 10
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
показателей в динамике, что может позволить скор-
ректировать применяемую терапию в каждом кон-
кретном случае.
Таким образом, из 8 больных с продолженным
ростом опухолей, увеличение безрецидивного пери-
ода отмечено у 3 больных, у одной больной отмече-
на стабилизация процесса, что составило 50%.
Как и любой новый метод, ФДТ и СИ на основе
ДК проходят путь от полного отрицания до понима-
ния возможности их использования в нейроонколо-
гии. Наши предварительные результаты показывают
безопасность применения методов ФДТ и СИ при ле-
чении больных ЗОГМ. Для выявления корреляций
между эффективностью ФДТ, СИ с одной стороны
и показателями гомеостаза /иммунологическими,
интоксикации/, объемом удаления опухоли, допол-
нительными методами терапии с другой стороны,
необходимо продолжение проводимых исследова-
ний. В ряде случаев, применение данных методик
на фоне противоопухолевой терапии оказалось эф-
фективным, что свидетельствует о перспективности
и необходимости дальнейших исследований.
1. Бажанов С.П., Олюшин В.Е., Филатов М.В., Улитин А.Ю.
Применение специфической противоопухолевой вакцины
на основе аутологичных дендритных клеток в комплексном
лечении больных со злокачественными полушарными гли-
омами // Бюллетень сибирской медицины. – 2008. - № 5. - С.
46-50
2. Гельфонд М.Л. Фотодинамическая терапия в онкологии //
Практическая онкология. – 2007. - №4. – С. 204-210
3. Жуков Н.В. Современное состояние антиангиогенной тера-
пии. Целевая терапия без мишени? // Практическая онколо-
гия. – 2007. – Т8, №3. – С. 164-172.
4. Иммунотерапия костномозговыми предшественниками
дендритных клеток, сенсибилизированных фотомодифици-
рованными опухолевыми клетками in vivo, больных с дис-
семинированными солидными опухолями. Медицинская
технология. Санкт-Петербург. – 2011. – 23 с.
5. Коновалов А.Н. Потапов А.А., Лошаков В.А. и соавт.
Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных
опухолей головного мозга у взрослых. Москва, 2005. - 30 с.
6. Мартынов Б.В. с соавт. Влияние вида и объема хирурги-
ческого вмешательства на течение послеоперационного
периода у больных с глиальными опухолями // Бюллетень
сибирской медицины. – 2008. - №5. - С. 231-236.
7. Медяник И.А., Фраерман А.П., Боков А.Е. Использование
дендритных клеток в иммунотерапии злокачественных
опухолей головного мозга // Український нейрохiрургiчний
журнал. – 2004. - №3. – С. 21-28.
8. Олюшин В.Е с соавт. Новый способ фотодинамической
терапии в комплексном лечении глиальных опухолей го-
ловного мозга // Российский биотерапевтический журнал.
- 2007. -№1. - С. 23.
9. Олюшин В.Е., Бажанов С.П.,Улитин А.Ю., Филатов М.В.
Отдаленные результаты применения специфической про-
тивоопухолевой вакцины в комплексном лечении больных
со злокачественными глиомами супратенториальной лока-
лизации // Российский нейрохирургический журнал. - 2009.
- Т.1, №2. - С. 58-64
Литература
10. Олюшин В.Е.. Ростовцев Д.М. Обоснование и опыт приме-
нения фотодинамической терапии (ФДТ) и фотодиагности-
ки (ФД) в лечении глиальных опухолей головного мозга //
Фотодинамическая терапия и флуоресцентная диагности-
ка. Сборник науч трудов (под ред проф. Н.Н. Петрищева):
Спб, Лань – 2011. – С. 191-202.
11. Острейко О.В., Олюшин В.Е., Тиглиев Г.С., и соавт.
Противоопухолевая иммунотерапия у больных с продол-
женным ростом глиобластом: оценка результатов лечения
// Нейрохирургия. - 2003, Т. 4. - С. 40-44.
12. Странадко Е.Ф. Основные этапы развития и современное
состояние фотодинамической терапии в России // Лазерная
медицина. – 2012. – Т 16. – С. 4-16.
13. Церковский Д.А. Фотодинамическая терапия злокачествен-
ных опухолей головного мозга: современное состояние про-
блемы // Онкологический журнал. – 2010. №4. – С. 129-138.
14. Akimoto J, Haraoka J, Aizawa K. Preliminary clinical report
on safety and efficacy of photodynamic therapy using talaporfin
sodium for malignant gliomas // Photodiagnosis Photodyn. Ther.
– 2012. – V. 9, № 2. – P. 91-99.
15. Banchereau J, Steinman RM. Dendritic cells and the control of
immunity // Nature. -1998. V. 392, |№.6673. – Р. 245-252.
16. Brandon W. Sur, Phuong Vguyen, Chung-Ho Sun., et al.
Immunophototherapy Using PDT Combined with Rapid
Intratumoral Dendritic Cell Injection // Nelson Photochemistry
and Phobiology. – 2008. – V. 84. – P. 1257-1264.
17. Chang CN., Huang YC., Yang D.M., et al. A phase I/II clinical
trial investigating the adverse and therapeutic effects of a
postoperative autologous dendritic cell tumorvacine in patients
with malignant glioma // J. Clin. Neurosci. – 2011. – V. 18, №8.
– P. 1048-1054.
18. Coupienne I, Fettweis G, Rubio N. еt al. 5-ALA-PDT induces
RIP3-dependent necrosis in glioblastoma // Photochem.
Photobiol. Sci. – 2011. - V. 10, №12. – P. 1868-1878.
19. Deorah S, Lynch CF, Sibenaller ZA, Ryken TC. Trends in brain
cancer incidence and survival in the United States: Surveillance,
Epidemiology, and End Results Program, 1973 to 2001 //
Neurosurg Focus. - 2006 . – V. 20, №4. – Р. 1-7.

12. 11
Том V, № 1, 2013Карякин Н.Н. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
20. Eljamel MS. Brain photodiagnosis (PD), fluorescence guided
resection (FGR) and photodynamic therapy (PDT): past, present
and future // Photodiagnosis Photodyn. Ther. – 2008/ - М. 5б
№1. Р. 29-35.
21. Ghazi A, Ashoori A, Hanley PJ, et al. Generation of polyclonal
CMV-specific T cells for the adoptive immunotherapy of
glioblastoma // J. Immunother. – 2012. – V. 35, № 2. – P. 159-168.
22. Giovagnoli A. R. et al. Facets and determinants of quality of
life in patients with recurrent high grade glioma // J. Neurol.
Neurosurg. Psychiatry. – 2005. №76. – Р. 562-568.
23. HisashiSaji, Wenru Song, KatsuyoshiFurumoto., et al. Systemic
Antitumor Effect of Intratumoral Injection of Dendritic Cells in
Combination with Local Photodynamic Therapy // Clin. Cancer.
Res. – 2006. – V. 12, №8. - P. 2568-2574.
24. Inaba K., Pack M., Inaba M. et al. High Levels of a Major
Histocompatibility Complex II-Self Peptide Complex on
Dendritic Cells from the T Cell Areas of Lymph Nodes // J. Exp.
Med. – 1997. – Vol.186. – P. 665-672.
25. Insug O, Ku G, Ertl HC, Blaszczyk-Thurin M. A dendritic cell
vaccine induces protective immunity to intracranial growth of
glioma // Anticancer Res. – 2002. –V. 22, №2A. – Р. 613-621.
26. Johannesen TB, Angell-Andersen E, Tretli S, et al. Trends
in incidence of brain and central nervous system tumors in
Norway, 1970-1999 // Neuroepidemiology. – 2004. – V. 23, №3.
– P. 101-109.
27. Johnson RP, Chung CW, Jeong YI. Poly(L-histidine)-tagged
5-aminolevulinicacidprodrugs:newphotosensitizingprecursors
of protoporphyrin IX for photodynamic colon cancer therapy //
Int. J. Nanomedicine. 2012 V.7. – P. 2497-512.
28. Kostron H, Fiegele T and Akatuna E. Combination of ‘FOSCAN’
mediated fluorescence guided resection and photodynamic
treatment as new therapeutic concept for malignant brain tumors
// Medical Laser Application. – 2006. – V. 21. – Р. 285-290.
29. Lacroix M., et al. A multivariate analysis of 416 patients with
glioblastomamultiforme: Prognosis, extent of resection, and
survival //J. Neurosurg. - 2001V. 95. – Р. 190-198.
30. Mariani L., et al., The impact of tumour volume and surgery
on the outcome of adults with supratentorial WHO grade II
astrocytomas and oligoastrocytomas // Acta Neurochir. – 2004.
– V. 146. – Р. 441-448.
31. Muller PJ and Wilson BC. Photodynamic therapy of brain
tumors – a work in progress // Lasers in Surgery & Medicine. -
2006. – V. 38. – Р. 384-389.
32. Pizova K, Tomankova K, Daskova A, Photodynamic therapy for
enhancing antitumour immunity // Biomed Pap Med Fac Univ
Palacky Olomouc Czech. Repub. - 2012. – V.156, №2. - Р. 93-102.
33. Reardon DA, Desjardins A, Peters K Phase II study
of metronomic chemotherapy with bevacizumab for recurrent
glioblastoma after progression on bevacizumab therapy // J.
Neurooncol. – 2011. - V. 103, №2. – Р. 371-379.
34. Sampson JH, Mitchell DA. Is cytomegalovirus a therapeutic
target in glioblastoma? // Clin Cancer Res. - 2011. – V. 17, №14.
– Р. 4619-4621.
35. Shapiro W.R. Treatment of neuroectodermal brain tumours //
Ann. Neurol. – 1982. – V. 12. – P. 231-237.
36. Soergel P, Dahl GF, Onsrud M, Hillemanns P. Photodynamic
therapy of cervical intraepithelial neoplasia 1-3 and human
papilloma virus (HMV) infection with methylaminolevulinate
and hexaminolevulinate-A double-blind, dose-finding study //
Lasers Surg. Med. - 2012. - V. 44, №6. – Р. 468-474.
37. Stanley S. Stylli, Andrew H. Kaye et al. Photodynamic therapy
of high grade glioma – long term survival, Clinical study //
Journal of Clinical Neuroscience. - 2005. - V. 12. – Р. 389-398.
38. Stylli SS, Kaye AH, MacGregor L et al. Photodynamic therapy
of high grade glioma – long term survival // Journal of Clinical
Neuroscience. – 2005. – V. 12. – Р. 389-398.
39. Takagi Y., Kikuchi T., Niimura M., Ohno T. Effects of
glucocorticoids on antitumor effects of immunizations with
fusions of dendritic and tumor cells // Anticancer Res. - 2003.
- Vol.23. – P. 2553-2558.
40. Takano S, Yamashita T, Ohneda O. Molecular therapeutic targets
for glioma angiogenesis // J. Oncol. – 2010 . - V.2010. - P 1-11.
41. Vauleon E., Avril T., Collet B., et al. Overview of Cellular
Immunotherapy for Patients with Glioblastoma // Clin . Dev.
Immunol. – 2010. – V. 2010. – 1-18.

13. 12
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Актуальность проблемы. Успешное лечение по-
страдавших с осложненной травмой шейного от-
дела позвоночника является актуальной и до конца
не решенной проблемой нейрохирургии. Составляя
2-4,6% от общих показателей травматизма в РФ, дан-
ная травма приводит к летальному исходу в 16,3%
наблюдений [3] и в большинстве случаев заканчи-
вается инвалидизацией пострадавших. Наибольшее
медико-социальное значение имеют повреждения
нижних шейных позвонков (С3-С7).
В то же время, до сих пор существуют различ-
ные точки зрения относительно оптимальных сроков
оперативного лечения данной категории пациентов.
Наряду со сведениями о максимальной эффективности
хирургического вмешательства в первые сутки после
травмы [2, 5, 6, 8, 9] существует мнение ряда авторов,
РЕЗЮМЕ. Целью проведенного исследования было определение оптимальных сроков оперативного лече-
ния при осложненной травме нижнешейного отдела позвоночника. В качестве объекта изучения был выбран
81 пациент, оперированные передним доступом в разные сроки (35 пострадавших- в течение первых суток, 46
пациентов- в течение от 3 до 9 суток от момента получения травмы). Методами исследования были: мониторинг
неврологического статуса на протяжении стационарного периода лечения, математическое прогнозирование со-
стояния моторики нижних конечностей через 3 месяца после выписки больных из стационара. На основании ре-
зультатов исследования установлено, что определяющим тактическим критерием является исходное состояние
поверхностной чувствительности пострадавших. У пациентов с исходной проводниковой анестезией наилучшие
результаты восстановления моторики прогнозировались только при условии проведения экстренной операции в
остром периоде травмы. В лечении пострадавших с исходно сохранной чувствительностью либо проводниковой
гипестезией допустимо проведение отсроченных по времени вмешательств.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: осложненная позвоночно-спинальная травма, математическое моделирование.
SUMMARY. Definition of optimum terms of expeditious treatment at the complicated trauma of bottom department
of a neck was the purpose of the conducted research. As object of studying 81 patients, operated with forward access to
different terms (35 victims - within the first day, 46 patients - during from 3 to 9 days from the moment of receiving a
trauma) were chosen. Methods of research were: monitoring of the neurologic status throughout the stationary period of
treatment, mathematical forecasting of a condition of a motility of the bottom extremities in 3 months after an extract of
patients from a hospital. On the basis of results of research it is established that defining tactical criterion is the initial
condition of superficial sensitivity of victims. At patients with initial conduction anesthesia the best results of restoration
of a motility were predicted only on condition of carrying out emergency operation in the sharp period of a trauma. In
treatment of victims with initially safe sensitivity or a conduction decrease in sensitivity carrying out the interventions
delayed on time is admissible.
KEYWORDS: the complicated vertebral and spinal trauma, mathematical modeling.
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ДИНАМИКИ МОТОРНЫХ ФУНКЦИЙ ПРИ
ОСЛОЖНЕННОЙ ТРАВМЕ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА
Кислицын Ю.В., Седлова Н.С.
ГОУ ВПО Кировская государственная медицинская академия Росздрава,
г. Киров
FORECASTING OF DYNAMICS OF MOTOR FUNCTIONS AT THE COMPLICATED TRAUMA
OF THE CERVICAL PART OF THE SPINE
Kislitsyn Yu.V.,Sedlova N.S.
Kirov State Medical Academy of RF Ministry of Health,
Kirov
утверждающих о возможности проведения отсрочен-
ных хирургических вмешательств [1, 4, 7, 10, 11].
Целью проведенного исследования было улучше-
ние результатов лечения пострадавших с осложнен-
ной травмой нижнешейного отдела позвоночника
путем уточнения оптимальных сроков оперативных
вмешательств. Для достижения поставленной цели
проведено комплексное обследование 81 пациента с
осложненной травмой нижних шейных позвонков,
пролеченных в течение 2005-2008 гг. в нейрохирур-
гической клинике Кировской государственной ме-
дицинской академии на базе нейрохирургического
отделения Кировской областной клинической боль-
ницы № 3.
Различная тактика лечения пострадавших послу-
жила основанием для выделения двух групп наблю-

14. 13
Том V, № 1, 2013Кислицын Ю.В. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
дения. Первую группу составили 35 пострадавших,
у которых оперативное вмешательство было выпол-
нено не позднее 24 часов (в среднем- через 6,08+4,15
часов, M+s) от момента получения травмы. Возраст
больных в группе составил 32,74+12,57. Мужчин
было 29 (83%), женщин - 5 (17%). Наиболее частой
причиной повреждения позвоночника и спинного
мозга была травма «ныряльщика», зафиксирован-
ная у 18 (51%) пострадавших, чуть реже имела место
автомобильная авария- 14 (40%) пациентов. Вторую
группу наблюдения составили 46 пациентов, опери-
рованных в срок от 3 до 9 суток (в среднем- 5,98+3,53,
M+s) от момента получения травмы. Задержка с вы-
полнением вмешательства была обусловлена орга-
низационными трудностями подготовки операции
либо эвакуацией пострадавших в нейрохирурги-
ческое отделение из отдаленных районов области.
Мужчин было 39 (85%), женщин- 7 (15%). Возраст
пострадавших колебался от 22 до 61 года (в среднем-
37,93+13,35 лет). Структура травмы шейного отдела
позвоночника распределилась следующим образом:
в 18 (39%) наблюдениях имела место автомобильная
авария, у 11 (24%) была травма «ныряльщика».
Периферический верхний парапарез со сниже-
нием мышечного тонуса и гипорефлексией был от-
мечен у 34 (97%) больных в первой группе. Степень
двигательных расстройств в верхних конечностях
была примерно одинакова с обеих сторон: мышеч-
ная сила в правой руке составила 2,14+1,22 балла,
в левой- 2,00+ 1,19 балла (M+s). Двигательные на-
рушения в нижних конечностях были выявлены у
31 (89%) пострадавших. В 20 (57%) случаях имела
место нижняя параплегия со снижением мышеч-
ного тонуса и арефлексией, что расценивалось как
следствие спинального шока. У 4 (11%) пострадав-
ших отмечена моноплегия в одной ноге с глубо-
ким парезом в другой, еще у 7 (20%) был отмечен
нижний парапарез с незначительным повышением
мышечного тонуса. Оживление коленных и ахил-
ловых рефлексов, появление патологических стоп-
ных знаков установлено только у 7 (20%) пациентов.
Уровень мышечной силы в ногах в группе в целом
также был довольно симметричен: сила справа со-
ставила 1,11+1,70; слева- 1,06+1,69 баллов по шкале
ASIA. Проводниковая анестезия всех видов чув-
ствительности ниже места повреждения спинного
мозга была отмечена у 24 (69%) пострадавших; ги-
пестезия- у 11 (31%). Тазовые расстройства в виде
острой задержки мочи наблюдались в 29 (83%) слу-
чаях. Нейротрофические расстройства кожи, пред-
ставленные гиперемией и мацерацией крестцовой
области, отмечены у 18 (51%) пациентов.
У пострадавших второй группы верхний парапа-
рез со снижением мышечного тонуса, сухожильных
и периостальных рефлексов был отмечен в 30 (65%)
наблюдений. Выраженность пареза оказалась сим-
метричной с обеих сторон: мышечная сила в правой
руке составила 3,71+1,41, в левой руке- 3,61+1,51
баллов по шкале ASIA. Расстройства движений в
нижних конечностях установлены у 23 (50%) постра-
давших. Нижняя параплегия со снижением мышеч-
ного тонуса и арефлексией зарегистрирована лишь
в 5 (11%) случаях; моноплегия в одной ноге и глу-
бокий парез в другой отмечены еще у 2 (4%) паци-
ентов. В остальных 16 (35%) наблюдениях выявлен
нижний парапарез. У 12 (26%) пациентов снижение
силы в ногах сопровождалось повышением мышеч-
ного тонуса, коленных и ахилловых рефлексов, по-
явлением патологических рефлексов Бабинского. У
4 пострадавших с клиникой нижнего парапареза вы-
явлен нормотонус. Уровень мышечной силы в ногах
у пациентов второй группы был одинаковым с обе-
их сторон: сила, оцененная в правой ноге, составила
3,59+1,89; в левой- 3,50+1,92 баллов по шкале ASIA.
Проводниковая анестезия всех видов чувстви-
тельности выявлена только у 4 (9%) больных во
второй группе. В 29 (63%) наблюдениях отмечена
проводниковая гипестезия, еще 12 (28%) пациентов
не имели нарушений чувствительности. Острая за-
держка мочи отмечена у 5 (11%) больных, еще у 7
(15%) пациентов имели место императивные позы-
вы на мочеиспускание. Нейротрофические наруше-
ния кожи и подкожной клетчатки у больных второй
группы не отмечены.
Все больные были оперированы.
Нейрохирургическое вмешательство выполнялось
передним доступом. После открытого вправления
вывиха, дискэктомии либо корпорэктомии сло-
манных шейных позвонков и восстановления оси
позвоночника применялся передний спондилодез
аутокостью из гребня подвздошной кости, кото-
рый в 72 случаях (89%) был дополнен фиксацией
трансплантата пластинами фирм «Конмет» либо
«Медтроник».
В послеоперационном периоде все больные по-
лучали антибактериальную, анальгетическую, ге-
мостатическую терапию. Кроме того, применялись
глюкокортикоидные препараты (преднизолон, дек-
саметазон), ноотропы, нейропротективные и вазо-
активные средства.
Для решения поставленных в работе задач было
проведено дополнительное математическое моде-
лирование. На основании параметров неврологи-
ческого статуса у пострадавших в обеих группах
исследования было проведено прогнозирование
динамики двигательных функций на протяжении
3 месяцев после выписки пациентов из стационара.
В качестве входных параметров были выбраны: ха-
рактер чувствительных нарушений пациентов, сум-
марная сила в правой и левой ноге (баллы по шкале
ASIA), возраст пациентов, процент сужения позво-
ночного канала. Переменным признаком был факт
проведения операции в первые сутки после травмы
либо позднее. В качестве выхода сети рассматривал-
ся предполагаемый суммарный уровень мышечной
силы в правой и левой ноге через 3 месяца после
окончания стационарного этапа лечения пациентов.

15. 14
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Экстренно оперированные пациенты были разде-
лены на две подгруппы: имеющие исходную прово-
дниковую анестезию (10 человек) либо гипестезию
(25 пострадавших) поверхностной чувствительно-
сти. В каждой из подгрупп пациентов моделиро-
валась ситуация при возможном травматическом
сужении позвоночного канала на 5, 25 и 45% от ис-
ходного размера (табл. 1).
Изучение прогнозируемой динамики мышечной
силы помогло установить разные тенденции в под-
группах пациентов с исходной проводниковой гипо-
или анестезией. При наличии у пациентов исходной
проводниковой анестезии, проведение оперативного
вмешательства в первые сутки после травмы сочета-
ется с достоверным (p<0,01) прогнозируемым повы-
шением уровня мышечной силы в ногах через 3 месяца
после выписки из нейрохирургического стационара.
Это касается только случаев моделирования ситуа-
ции с травматическим сужением позвоночного канала
на 5 и 25%, в то время как предполагаемая суммарная
мышечная сила у пациентов с деформацией позвоноч-
ного канала на 45% не была повышена достоверно в
сравнении с предыдущим значением. Последний факт
рассматривался как свидетельство необратимых ана-
томических изменений в спинном мозге.
Применение аналогичных критериев формиро-
вания подгрупп среди пациентов, оперированных в
течение 3-9 суток после получения травмы, позво-
лило выделить 9 человек с исходной анестезией и 35
пострадавших с гипестезией поверхностной чувстви-
тельностью либо сохранной сенсорной функцией. При
предполагаемой травматической деформации позво-
ночного канала на 5% значения суммарной мышечной
силы в ногах на 16-20 сутки после операции у пациен-
тов с анестезией были сопоставимы с аналогичными
параметрами в первой группе пострадавших (табл. 2).
Принципиальным отличием было отсутствие прогно-
зируемой достоверной положительной динамики мото-
рики в промежуточном периоде травмы, которое было
характерно в группе оперированных в первые сутки.
Моделирование у пациентов второй группы с
исходной проводниковой анестезией условий трав-
матической деформации позвоночного канала в
25% показало высокие значения суммарной мышеч-
ной силы в ногах на 16-20 сутки после операции,
достоверно (p<0,01) превышающие аналогичные
показатели в первой группе. Тем не менее, вновь
можно констатировать отсутствие статистической
достоверности прогнозируемого динамического по-
вышения параметра через 3 месяца после выписки
пострадавших из стационара в сравнении с преды-
дущим показателем.
Предполагаемый уровень суммарной мышечной
силы в ногах у пациентов с проводниковой анестези-
ей при условии травматической деформации позво-
ночного канала на 45% был невысоким как в период
16-20 суток после операции, так и в промежуточном
периоде травмы и не изменялся достоверно в про-
цессе лечения.
Иной характер изменения показателей просле-
живался у пациентов с исходной проводниковой
гипестезией либо сохранной поверхностной чув-
ствительностью. При моделировании любой сте-
пени травматической деформации позвоночного
канала ожидаемое состояние моторики в ногах че-
рез 3 месяца после выписки пациентов из стациона-
ра предполагало полную физическую активность.
Кроме того, в случаях предполагаемого сужения
канала в 25 либо 45% было установлено ожидаемое
достоверное (p<0,05) нарастание ожидаемой сум-
марной мышечной силы в нижних конечностях.
Сравнение результатов прогнозирования уровня
мышечной силы в нижних конечностях в группах
пациентов, перенесших экстренную и отсрочен-
ную операцию, свидетельствует о необходимости
использования дифференцированного подхода при
выборе тактики лечения. На основании полученных
данных можно сделать вывод о преимуществах ис-
пользования ранней декомпрессии спинного мозга
у пациентов с исходной анестезией поверхностной
Таблица 1
Результаты математического моделирования состояния моторики у пациентов первой группы
Подгруппы пациентов 1 2
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 5% 6,59+2,60 9,42+2,83↑↑
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 25% 2,00+1,78 5,41+2,74↑↑
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 45% 0,86+1,64 2,19+1,94
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 5% 7,00+2,12 7,98+2,11
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 25% 5,11+2,69 8,44+3,24
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 45% 2,56+1,83 3,06+2,03
Примечание: в табл. 1 и табл. 2 – в графе 1приведена предполагаемая суммарная мышечная сила в ногах
на 16-20 сутки после операции, баллы по шкале ASIA, M+s; в графе 2 - прогнозируемая суммарная мышеч-
ная сила в ногах через 3 месяца после выписки из стационара, баллы по шкале ASIA, M+s; «↑»- достоверное
(p<0,05) повышение показатели по отношению к сравниваемому; «↑↑»- достоверное (p<0,01) повышение по-
казателя по отношению к сравниваемому.

16. 15
Том V, № 1, 2013Кислицын Ю.В. с соавт.
Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова
Таблица 2
Результаты математического моделирования состояния моторики у пациентов второй группы
Подгруппы пациентов 1 2
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 5% 6,50+4,72 9,33+2,59
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 25% 6,00+2,02 7,55+2,29
Пациенты с проводниковой анестезией и сужением позвоночного канала на 45% 2,66+4,62 3,16+1,78
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 5% 9,55+1,04 10,00+2,59
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 25% 8,04+1,73 10,00+2,29↑
Пациенты с проводниковой гипестезией и сужением позвоночного канала на 45% 8,78+1,77 10,00+1,84↑
1. Валеева К.Г. К вопросу о тактике лечения больных с позво-
ночно-спинальной травмой / К.Г. Валеева, Ш.М. Сафин //
Материалы I съезда нейрохирургов Российской Федерации.
– Екатеринбург- 1995.- С. 131-132.
2. Джинджихашвили С.И. К тактике хирургического лечения
спинно-мозговой травмы / С.И. Джинджихашвили, И.П.
Антонец, Л.А. Чиликин и др. // Материалы I съезда нейро-
хирургов Российской Федерации. – Екатеринбург- 1995.- С.
138-139.
3. Драгун В.М. Тактика хирургического лечения повреждений
шейного отдела позвоночника / В.М. Драгун, В.П. Берснев,
В.Г. Валерко и др. // Поленовские чтения: Материалы
Всероссийской научн.-практ. конф.- СПб., 2009.- С. 89.
4. Кедров А.В. Динамика неврологического статуса у боль-
ных с травмой шейного отдела позвоночника с клиникой
полного поперечного поражения спинного мозга / А.В.
Кедров, А.М. Киселев, Р.Г. Биктимиров // Поленовские чте-
ния: Материалы Всероссийской научн.- практ. конф.- СПб.,
2009.- С. 91-92.
5. Мидов М. Показания к хирургическому лечению осложнен-
ной травмы шейного отдела позвоночника в остром периоде
/ М. Мидов, Д. Дзукаев, О. Древаль и др. // Материалы IV
съезда нейрохир. РФ. – М., 2006. – С. 75.
Литература
6. Чаплыгин В.И. Тактика хирурга при продолжительном
сдавлении спинного мозга / В.И. Чаплыгин, В.В. Чаплыгин //
Материалы I съезда нейрохирургов Российской Федерации.
– Екатеринбург- 1995.- С. 173-174.
7. Чирков А.А. Принцип неотложности в хирургическом
лечении острой позвоночно-спинномозговой травмы /
А.А. Чирков, Н.В. Головащенко // Поленовские чтения:
Материалы Всеросс. науч.-практ. конф.- СПб., 2005.- С. 115.
8. Kelleher MO. Predictive value of intraoperative
neurophysiological monitoring during cervical spine surgery:
a prospective analysis of 1055 consecutive patients / M.O.
Kelleher, G. Tan, R. Sarjeant, M.G. Fehlings // J. Neurosurg.
Spine.- 2008.- Vol. 8, № 3.-P. 215-221.
9. Nassr A. Variations in surgical treatment of cervical facet
dislocations / A. Nassr, J.Y. Lee, M.F. Dvorak et al. // Spine.-
2008.- Vol. 33, № 1.-P. 188-193.
10. Sokolowski M.J. Acute mortality and complications of cervical
spine injuries in the elderly at a single tertiary care center / M.J.
Sokolowski, A.P. Jackson, M.H. Haak et al. // J. Spinal Disord.
Tech.- 2007.- Vol. 20, № 5.-P. 352-356.
11. Surmacz L. Early results of the surgical treatment of patients
with traumatic injuries to the cervical spine / L. Surmacz, A.
Sklepowicz, B. Gamracki et al. // Ortop. Traumatol. Rehabil.-
2000.-Vol. 30, № 2.-P. 17-19.
чувствительности вне зависимости от степени трав-
матической деформации позвоночного канала. В
то же время, отсутствие достоверного увеличения
уровня предполагаемой мышечной силы в группе
больных с исходной анестезией, оперированных
в более поздний срок, не позволяет рассматривать
проведение отсроченных оперативных вмеша-
тельств у данной категории пациентов как допусти-
мую меру.
Противоположная результатам первой группы
ожидаемаядинамикамоторныхфункций,установлен-
ная в подгруппах пациентов с исходной гипестезией
либо сохранной поверхностной чувствительностью,
предоставляет веские аргументы в защиту тезиса о
допустимости проведения у них отсроченных опе-
ративных вмешательств. Предполагаемое динамиче-
ское нарастание уровня моторики в промежуточном
периоде травмы можно объяснить более тщательной
подготовкой пострадавших к оперативному вмеша-
тельству и лучшим техническим обеспечением, что
было реализовано как раз ценой задержки выполне-
ния операции. Таким образом, результаты исследо-
вания дают основание утверждать, что отсроченное
оперативное вмешательство при осложненной трав-
ме нижних шейных позвонков допустимо при необ-
ходимости решения организационных и технических
вопросов по адекватному обеспечению операции, а
также при отсутствии у пострадавших в момент их
поступления в стационар феномена утраты поверх-
ностной чувствительности по проводниковому типу.

17. 16
Том V, № 1, 2013Оригинальные статьи
Russian Neurosurgical Journal named after professor A.L. Polenov
Наряду с разработкой новых хирургических ме-
тодов лечения больных с повреждениями и забо-
леваниями периферических нервов продолжается
совершенствование методов, направленных на оп-
тимизацию условий для восстановления функции
поврежденных нервов и конечности в целом. В связи
с этим сохраняется повышенный интерес к прямой
электронейростимуляции (ПЭС) [1].
Применение ПЭС периферических нервов спо-
собствует восстановлению движений и чувстви-
тельности, уменьшению вегетативно-трофических
расстройств, присущих невропатиям. По данным
литературы [2, 3] и результатам нашего исследова-
ния [4], использование ПЭС позволяет обеспечить
ЗНАЧЕНИЕ ЭЛЕКТРОМИОГРАФИИ В ОТБОРЕ ПОСТРАДАВШИХ
С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ
ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОНЕЙРОМОДУЛЯЦИИ
Коршунова Г.А., Нинель В.Г., Пучиньян Д.М., Айтемиров Ш.М.
ФГБУ «Саратовский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Минздрава России, Саратов
VALUE OF ELECTROMYOGRAPHY IN SELECTION OF VICTIMS WITH INJURIES OF PERIPHERAL
NERVES OF THE UPPER EXTREMITY FOR RESTORATION ELECTRONEUROMODULATION
Korshunova G.A., Ninel V.G., Puchinyan D.M., Aytemirov Sh.M.
FGBU «SarNIITO» of Minzdrav of Russia, Saratov
РЕЗЮМЕ
ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Выявление электронейромиографических и электромиографических паттернов степени по-
ражений периферических нервов верхних конечностей для осуществления ранней диагностики, выбора тактики
лечения с применением прямой электростимуляции и мониторинга эффективности реабилитации.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ. Основу работы составил анализ электронейромиографических и электромиогра-
фических показателей 134 пациентов с повреждением периферических нервов верхней конечности.
РЕЗУЛЬТАТЫ. На основании электронейромиографической и электромиографической оценки характера
поражений периферических нервов верхних конечностей у больных, осуществлен выбор тактики их лечения с
применением прямой электронейростимуляции. Начальные ЭМГ-признаки роста аксонов после ПЭС отмечены
у больных 1-й группы в 100% случаев, 2-й группы - в 79%, 3-й группы - в 22% случаев.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: травма периферических нервов верхней конечности, прямая электростимуляция, мо-
ниторинг лечения
RESEARCH OBJECTIVE. Detection of electroneuromyographic and electromyographic patterns of the degree of
injuries of peripheral nerves of the upper extremities to carry out early diagnostics, planning of treatment approach with
use of direct electrostimulation and monitoring of rehabilitation efficiency.
MATERIALS AND METHODS. The research was based on the analysis of electroneuromyographic and
electromyographic indices of 134 patients with damages of peripheral nerves of the upper extremity.
RESULTS. On the basis of electroneuromyographic and electromyographic value of the pattern of injuries of
peripheral nerves of the upper extremities in patients planning of treatment approach with use of direct electrostimulation
is determined. Initial electromyogram-signs of growth of axons after use of direct electrostimulation are observed in
patients of group 1 - in 100% of cases, group 2 – in 79% of cases, group 3 – in 22% of cases.
KEY WORDS: injury of peripheral nerves of the upper extremity, direct electrostimulation, monitoring of treatment.
адекватную физиологическую нагрузку для струк-
тур нервной системы и денервированных мышц.
При отборе пациентов на оперативное лечение с
последующим применением ПЭС одним из основ-
ных показаний является полное нарушение прово-
димости поврежденного нерва. Однако, по данным
литературы [5] и наших наблюдений, наличие ча-
стичного повреждения нерва не всегда дает удов-
летворительные результаты при консервативном
лечении, что ставит под сомнение тактику отказа от
операции. В связи с этим возникла необходимость
разработки объективного подхода к отбору больных
для дифференциации тактики лечения.