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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDCANICO - GUIA HCH
- 1. NEUMONIAASOCIADAA VENTILADOR – GUIA HCH MR. MARIO M. MARCHAND GONZALES MEDICINA INTENSIVA
- 2. Definición La neumonía asociada al ventilador se define como la infección del parénquima pulmonar en pacientes expuestos a ventilación mecánica invasiva durante al menos 48 horas y forma parte de la neumonía adquirida en la UCI. La NAV sigue siendo una de las infecciones más comunes en pacientes que requieren ventilación mecánica invasiva. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 3. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica En 2021 se aislaron 142 microorganismos de cultivos de aspirado endotraqueal de pacientes diagnosticados con NAV; el 92% fueron bacilos Gram - negativos y 8% Gram positivos. Acinetobacter sp. fue el principal agente asociado a NAV en UCI (38%), seguido por Pseudomonas sp. (24%) y Klebsiella sp. (16%). Oficina de Epidemiología y Salud Ambiental - HCH Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 4. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Acinetobacter sp. Los aislamientos mostraron una elevada resistencia antimicrobiana, correspondiendo alrededor del 90% a bacterias con patrones de resistencia difíciles de tratar (DTR). Aun en aislamientos DTR, resistentes a ampicilina-sulbactam, sulbactam tiene actividad antibacteriana intrínseca por lo que es considerado el tratamiento de primera línea a dosis altas (9 g/día). Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 5. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Pseudomonas sp. Amikacina es el antibiótico con mayor susceptibilidad en Pseudomonas por lo que puede ser considerado como terapia siempre asociado a un beta-lactámico, una combinación “clásica” de sinergia. El hecho de que cerca del 60% de bacterias sean resistentes a meropenem/imipenem pero no necesariamente sean resistentes a los otros beta-lactámicos permite sospechar que el mecanismo de resistencia no incluye en todos los casos la producción de carbapenemasa. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 6. Enterobacterias. De las enterobacterias, K. pneumoniae fue más frecuente y se observó un 50% de resistencia a carbapenémicos. Amikacina es el antibiótico con mayor susceptibilidad en Klebsiella por lo que puede ser considerado como terapia siempre asociado a un beta-lactámico, cuando es susceptible a éstos. Bacteriología de la neumonía asociada a la ventilación mecánica Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 7. Fisiopatología Los parámetros que contribuyen a la ocurrencia de un episodio infeccioso respiratorio durante la ventilación mecánica invasiva, pueden ser sistémicos y regionales. Los factores sistémicos están representados por alteraciones inmunológicas relacionadas con la gravedad de la infección que conducen a sepsis o shock séptico. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 8. La transcolonización se puede definir como un conjunto de modificaciones microbiológicas observadas en el área orofaríngea y traqueobronquial, que conducen a un aumento del riesgo de infección del tracto respiratorio. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(4):312---321
- 9. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El asma casi fatal (ACF) es una enfermedad inflamatoria del sistema respiratorio en donde un enfoque terapéutico convencional ha fallado, está caracterizada por una crisis asmática refractaria con una presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) mayor a 45 mmHg, alteración del nivel de conciencia y requerimiento de ventilación mecánica. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 10. CUADRO CLINICO Los pacientes en VM invasiva que desarrollan NAV, pueden presentar: - Fiebre o hipotermia - Leucocitosis o leucopenia - Presencia de secreciones traqueales purulentas - Taquicardia - Desaturación - Hipotensión - Shock - Incremento de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) - Incremento de la presión positiva al final de la espiración (PEEP) Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador. La presencia de secreciones traqueales purulentas, fiebre (temperatura >38°C) y alteración leucocitaria (<=4,000 o >=12000 células/mm3) puede preceder a la alteración oxigenatoria y ventilatoria.
- 11. Criterios diagnósticos Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 12. Criterios diagnósticos Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 13. Criterios diagnósticos Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador. Criterios Radiológicos
- 14. Criterios diagnósticos Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador. Diagnósticos Diferenciales
- 15. EXAMENES AUXILIARES De imágenes: • Tomografía de tórax (utilizar ventiladores de transporte para la movilización del paciente). • Ecografía pulmonar (a través de los patrones ecográficos nos permite diferenciar entre consolidación, edema/congestión o neumotórax). • Ecocardiografía (para evaluación de la función sistólica y diastólica del ventrículo derecho e izquierdo). Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 16. EXAMENES AUXILIARES De exámenes especializados complementarios • Gasometría arterial • Procalcitonina (sensibilidad 67%, especificidad 83%, ROC: 0.76) • Proteína C reactiva Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 17. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA Medidas generales: • Soporte ventilatorio, debe mantenerse ventilación protectora: - Programación del volumen tidal 6ml/kg de peso predicho - Mantener la presion meseta <30cmH2O - Mantener la presion de conduccion (driving pressure) <15cmH2O - Mantener el poder mecanico < 12J/min - Si PaO2/FiO2 <150mmHg podria valorar pronación • Soporte hemodinámico, realizar el monitoreo con los siguientes sistemas: - No invasivos (ecocardiografía) - Mínimamente invasivos (Doppler transesofágico y sistema Vigileo a través de una línea arterial) - Invasivos (monitoreo del gasto cardiaco por termodilución y contorno de pulso – PiCCO) Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 18. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador. Terapéutica Para el inicio de la terapia empírica, debe considerar: • Organismos previos identificados en el paciente y datos de susceptibilidad a antibióticos asociados en los últimos 6 meses • Exposición a antibióticos en los últimos 30 días • Patrones de susceptibilidad local para los patógenos más probables
- 19. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador. Terapéutica
- 20. Terapéutica Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 21. Terapéutica Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 22. Criterios de alta y Pronóstico • Extubación exitosa • Estabilidad hemodinámica • Infección resuelta • Decanulación exitosa La tasa de mortalidad adicional que ocasiona la NAV tiene un amplio rango que va desde 30 a 70%, además la estancia hospitalaria puede prolongarse entre 19 a 44 días; la letalidad se incrementa a 76% si la NAV es ocasionada por gérmenes MDR. Fernández Merjildo D, Wilson Rojas M, Coralith García Apac. (2022). Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de Neumonía asociada a ventilador.
- 23. Representaciones Ventilator-associated event (VAE). Device-associated module. Centers for disease control and prevention CDC, January 2017
- 24. Representaciones Ventilator-associated event (VAE). Device-associated module. Centers for disease control and prevention CDC, January 2017
Notas do Editor
- En lo referente a las enfermedades inflamatorias u obstructivas de la vía aérea, no existen límites precisos y desde luego supera ampliamente el clásico binomio asma/EPOC.
- Al comienzo del siglo XX, Rackemann et al.(6) propusieron clasificar el asma en “extrínseca” e “intrínseca” basándose en la etiología. Heterogeneidad de las enfermedades de la vía aérea en función del estímulo desencadenante, patrón de inflamación generado y alteración fisiopatológica resultante (modificado de referencia 3). BE: bronquitis eosinofílica; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; HB: hiperreactividad bronquial; MLVA: músculo liso vía aérea.
- Por otra parte, los factores fisiopatológicos regionales que subyacen a la ocurrencia de NAV se centran en los cambios que ocurren dentro de la cavidad orofaríngea, consecuencias de un amplio espectro de modificaciones, que pueden denominarse transcolonización.
- Clásicamente se describen dos pasos, primero una alteración microbiológica oral, orofaríngea, gástrica y esofágica, y en un segundo tiempo estas alteraciones se asocian a la inhalación de microorganismos a través del tubo endotraqueal.
- El segundo fenotipo, con inflamación neutrofílica, tiene un inicio y una respuesta rápida a la terapia.
- Criterios 1: Después de un período de estabilidad o mejora en el ventilador, el paciente tiene al menos uno de los siguientes indicadores de empeoramiento de la oxigenación: 1) Aumento de la FiO2 mínima diaria de ≥ 0,20 (20 puntos) sobre la FiO2 mínima diaria en el período de referencia, sostenido durante ≥ 2 días naturales. 2) Aumento de los valores de PEEP mínima diaria* de ≥ 3 cmH2O sobre la PEEP mínima diaria en el período de referencia, sostenido durante ≥ 2 días naturales.
- Criterio 2: El día calendario 3 o después de la ventilación mecánica y dentro de los 2 días calendario antes o después del inicio del empeoramiento de la oxigenación, el paciente cumple con los dos criterios siguientes: 1) Temperatura >38 °C o <36 °C, o recuento de glóbulos blancos ≥ 12.000 células/mm3 o ≤ 4.000 células/mm3. 2) Se inicia un nuevo agente antimicrobiano y se continúa durante ≥ 4 días calendario.
- Criterio 3: 1) Cultivo positivo de uno de los siguientes especímenes, sin requisito de secreciones respiratorias purulentas: • Aspirado endotraqueal, ≥ 105 UFC/ml • Lavado broncoalveolar, ≥ 104 UFC/ml • Tejido pulmonar, ≥ 104 UFC/g • Cepillo para muestras protegido, ≥ 103 CFU/ml 2) Secreciones respiratorias purulentas (definidas como secreciones de los pulmones, bronquios o tráquea que contienen >25 neutrófilos y <10 células epiteliales escamosas por campo de bajo aumento) más organismo identificado a partir de uno de los siguientes especímenes: Esputo, aspirado endotraqueal, Lavado broncoalveolar, Tejido pulmonar o Cepillo para muestras protegido 3) Una de las siguientes pruebas positivas: • Organismo identificado a partir de líquido pleural (donde la muestra se obtuvo durante la toracocentesis o la colocación inicial de un tubo torácico y NO de un tubo torácico permanente)
- Traqueo bronquitis asociada a ventilador • Atelectasia • Edema pulmonar cardiogénico • Edema pulmonar por sobrecarga hídrica • Injuria pulmonar asociada a transfusiones (TRALI) • Absceso pulmonar • Hemorragia alveolar • Infarto pulmonar
- La única medida de la que se ha demostrado que predice las complicaciones de la hiperinsuflación es la determinación del volumen teleinspiratorio (Vei) sobre la capacidad residual Funcional Un Vei > 20 ml/kg se considera predictivo de complicaciones como hipotensión y barotrauma. práctica diaria, se emplea en su lugar la PEEPi y la Pplateau, ya que ambas aumentan en situación de hiperinsuflación dinámica.
- MEDIDAS PREVENTIVAS
- En caso se haya iniciado el tratamiento empírico pero NO se logre obtener ningún aislamiento en los cultivos obtenidos, debe continuar tratamiento empírico con cobertura para Pseudomonas.