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EX FISICO PARA DM2-1_10599 1.hbfghhdghdpptx
- 1. 1 CONSULTAY SEGUIMIENTO DE LA PERSONA CON DM2: ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
- 2. CONSULTA ANAMNESISCOMPLETA • ANTECEDENTES PERSONALES RELEVANTES: TABAQUISMO, ETILISMO, ENFERMEDADES CRONICASYTRATAMIENTO, CIRUGIAS, ENFERMEDADCARDIOVASCULAR ESTABLECIDA. • TIEMPO DE EVOLUCION DE LA DIABETES, TRATAMIENTOACTUAL FARMACOLOGICOY NO FARMACOLOGICO, EXISTENCIAO NO DE COMPLICACIONESCRONICAS. • ULTIMOCONTROL CLINICOY RESULTADOS. HBAIC PREVIAS. REALIZAO NO AUTOMONITOREO. • ANAMNESIS DEALIMENTACION. • ACTIVIDAD FISICA • COMPLICACIONESAGUDAS:CAD, HIPOGLUCEMIAS ( FRECUENCIA,GRAVEDAD, INTERNACIONES). • EDUCACION DIABETOLOGICA ( CUANTO SABE NUESTRO PACIENTE DE SU ENFERMEDADY TRATAMIENTO?) 2
- 3. ANAMNESIS C O M O R B I L I D A D E S Consumo problemático de sustancias Cancer Otras Ansiedad, depresión*, trast alimentarios Deterioro cognitivo* Fragilidad*
- 5. PESO, TALLA, IMC TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL INSPECCIÓN PLIEGUES: ACANTOSIS NIGRICANS PERÍMETRO DE CINTURA EVALUACIÓN DE SITIOS DE PUNCIÓN INSPECCIÓN DE LOS PIES EVALUACIÓN COMPLETA DE LOS PIES EXAMEN FÍSICO AUSCULTACIÓN
- 6. PASO 1: IMC CHEQUEO DE BALANZA PREVIAMENTE PARA ASEGURAR CORRECTO FUNCIONAMIENTO. PACIENTE DESCALZOY CON ROPA LIVIANA. MEDICION DE PESOYTALLA CALCULO DE IMC: PESO/TALLA2 6
- 7. IMC: peso (kg) talla² (m2) EXAMEN FÍSICO Talla y cálculo de IMC IMC (Kg/m2) Clasificación Por debajo de 18.5 Bajo peso 18,5–24,9 Normopeso 25.0–29.9 Sobrepeso Exceso de peso 30.0–34.9 ObesidadG I 35,0–39,9 ObesidadG II Por encima de 40 ObesidadG III OMS 2020
- 8. Una circunferencia de cintura de ≥ 102 cm para los hombres y ≥ 88 cm para las mujeres se considera elevada e indicativa de un mayor riesgo cardiometabólico EXAMEN FÍSICO Perímetro de cintura
- 9. 9 MEDICION DE PRESION ARTERIAL REPOSO SENTADO DE MAS DE 5 MINUTOS NO HABER COMIDO, HECHO EJERCICIO O FUMADO EN LA ULTIMA HORA. POSICION SENTADA CON PIES APOYADOS EN EL SUELOY ESPALDA CONTRA EL RESPALDO DE LA SILLA.APOYO DE BRAZO IZQUIERDO SOBRE LA MESA. COLOCACION DE MANGUITO A 2 CM ARRIBA DEL PLIEGUE DEL CODO SIN ROPA QUE APRETE.
- 10. Programa Nacional de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares Medición de la presión arterial
- 11. • Medir la presión arterial con la persona acostada y luego de pie. • Comparar las mediciones. Diagnóstico de hipotensión ortostática caída de 20 mm Hg en la presión arterial sistólica o caída de 10 mm Hg en la presión arterial diastólica o esta posición provoca los signos y síntomas. dentro de los 2 a 5 minutos tras ponerse de pie Técnica para valorar hipotensión ortostática
- 12. Metas de presión arterial En personas con HTA entre 18 y 79 años la meta es: Valores de presión arterial EN CONSULTORIO menores a 140/90 mmHg. Considerar metas más exigentes con valores cercanos a 130/80 mmHg en quienes presenten: alto riesgo cardiovascular y bajo riesgo de efectos adversos (ej. jóvenes, sin historia de efectos adversos por fármacos, sin signos de fragilidad). Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
- 13. Metas de presión arterial En personas con HTA de 80 años y más, que inicien tratamiento antihipertensivo, se recomienda: Valores de presión arterial en consultorio menores a 150/90 mmHg. En personas mayores con HTA, de 80 o más años o con signos de fragilidad que deambulan por sus medios, se sugiere: Tener en cuenta las cifras de presión arterial sistólica tomadas en posición de pie (luego de al menos 1 min en esa posición), para guiar el tratamiento y evitar los riesgos asociados a la hipotensión ortostática. Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
- 14. Iniciar tratamiento con las siguientes opciones a dosis media: IECA (ejemplo: enalapril 10 mg c/12hs) o ARAII (ejemplo: losartán 50 mg/día). Iniciar tratamiento farmacológico con PA ≥ 140 y/o 90 mmHg Clase I, EvidenciaA. Los IECA oARA II son de primera línea, especialmente en pacientes con alto RCV, albuminuria e insuficiencia renal – Objetivo de PA <140/90 mmHg Clase I Evidencia C Tratamiento de la HTA Ministerio de Salud de la Nación, GPC Nacional de Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Hipertensión Arterial 2019
- 15. PALPACION TIROIDES INSPECCION DEL CUELLO PACIENTE EN POSICION SENTADA EXAMINADOR COLOCADO DETRÁS REALIZA PALPACION DETIROIDES. INSPECCION DE CUELLO PARA DETECCION DE ACANTOSIS NIGRICANS, ESCLERODERMIA DIABETICA, LESIONES DERMATOLOGICAS VISIBLES. PALPACION DE PULSOS CAROTIDEOS. 15
- 16. Inspección de la piel Acantosis nigricans Sitios de punción
- 17. EXAMEN CARDIOVASCULAR o AUSCULTACIÓN CARDÍACAY DE SOPLOS. o PALPACIÓN DE PULSOS PERIFERICOSY AUSCULTACIÓN DE SOPLOS ARTERIALES. 17
- 18. AUSCULTACION PULMONARY EXAMENABDOMINAL 18 • INSPECCION DE MECANICA RESPIRATORIA Y AUSCULTACION PULMONAR • EXAMEN ABDOMINAL • SIGNOS DE LIPODISTROFIA, LESIONES DERMATOLOGICAS.
- 19. 19 EXAMEN DE PIES INSPECCION DE PIELY FANERAS PRESENCIA DE ULCERASO LESIONES DEFORMIDADES PULSOS SENSIBILIDAD EXAMEN MOTORY DE MARCHA REFLEJOS ROTULIANOY AQUILIANO
- 20. EVALUACION OFTALMOLOGICAY ODONTOLOGICA AGUDEZA VISUAL: LA HIPERGLUCEMIA PRODUCE CAMBIOS REVERSIBLES EN LA REFRACCIÓN. FONDO DE OJO CON PUPILA DILATADA. TONOMETRÍA. VALORACION DEL ESTADO DENTARIO 20
- 21. Rápida pérdida de agudeza visual. Dolor agudo en el globo ocular. Presencia de escotomas (sensación de “moscas volantes”, manchas fugaces, etc.). Remitir a oftalmología con carácter de URGENCIA:
- 22. LABORATORIO 1°VISITA: HbAiCY GLUCEMIA EN AYUNAS UREA, CREATININA,CALCULO FG HEMOGRAMA,ALBUMINA HEPATOGRAMA PERFIL LIPIDICOCON COLESTEROLT, FRACCIONESYTG MICROALBUMINURIA/PROTEINURIA E INDICE ALBUMINURIA/CREATININURIA TSH CADA 2-3 MESES:CREATININA, HBAIC, GLUCEMIA- 22
- 23. Es el valor promedio de glucemia en los últimos tres meses. Su resultado se mide en porcentajes. Cuanto más alto sea el mismo, mayor es el nivel de glucemia. Su elevación sostenida se relaciona principalmente con el desarrollo de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía). Laboratorio: HbA1c
- 24. Factores que pueden afectar la HbA1c Aumentan HbA1c Disminuyen HbA1c Cambios variables en HbA1c Deficiencia de hierro Deficiencia de B12 Administración de hierro o vitamina B12 Filtrado glomerular menor a 30 ml/min/1,73m2. Disminución de la eritropoyesis Esplenectomía Administración de eritropoyetina Esplenomegalia Alcoholismo Hiperbilirrubinemia Uso crónico de opiáceos Reticulocitosis Hepatopatía crónica https://bancos.salud.gob.ar/sites/default/files/2020-09/guia-nacional-practica-clinica-diabetes- mellitius-tipo2_2019.pdf
- 25. Valores de HbA1c (%) 5.5–6.5 6.5–6.9 7.0–7.4 7.5–7.9 8.0–8.5 Promedio de glucemia (mg/dl) 110-139 140-154 155-169 170-182 183-200 Adaptado de 2018 Diabetes Canada CPG – Chapter 8. Targets for Glycemic Control Correlación entre HbA1c y promedio estimado de glucemia
- 26. META GENERAL HbA1c 7% • Uso de antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias. + • Ausencia de complicaciones y comorbilidades + • Expectativa de vida mayor a 10 años. HbA1c 6.5% Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2019. Buenos Aires, Argentina. HbA1c: meta individualizada
- 27. • Personas mayores (65 años o más) con fragilidad y/o funcionalmente dependientes. • Comorbilidades significativas. • Expectativa de vida menor a 10 años. • Alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias. Cercanos a 8% Enfermedades en estadios terminales y expectativa de vida limitada. Cercanos a 8,5% Ministerio de Salud de la Nación. Guía de Práctica Clínica Nacional sobre Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2, 2019. Buenos Aires, Argentina. HbA1c: meta individualizada
- 28. Realizar la relación albúmina/creatinina en orina matinal (RACo) y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) de manera anual: desde el diagnóstico en DM2, a partir de los 5 años del diagnóstico en DM1, o con mayor frecuencia de acuerdo al grado de deterioro de la función renal, presencia de comorbilidades, intercurrencias, cambios en el tratamiento u otras razones clínicas. Laboratorio: valoración de la función renal
- 29. Nefropatía: diagnóstico Relación albuminuria/creatininuria ≥ 30 mg/g (2 determinaciones, separadas por 3 a 6 meses) Albuminuria < 60 ml/min/1,73m² IFGe Y/ O
- 30. IFGE Creatinina menor 1.4 Cockroft-Gault o CKD-EPI Creatinina mayor a 1.4 CKD-EPI o MDRD
- 32. Estadificación de la enfermedad renal crónica Nefrologia 2014;34(1):34-45
- 33. CONTROLES POSTERIORES • ACTUALIZAR ANAMNESIS EN CADA VISITA. INTERROGAR SOBRE NUEVOS PROBLEMAS. • PESO,CCY MEDICION DETA CADA 2- 3 MESES. • INSPECCION DE PIESCADA 2- 3 MESES • SENSIBILIDAD DE PIES, PULSOS PERIFERICOS, EVALUACION ODONTOLOGICAY FO EN FORMA ANUAL 33
- 34. ¿Cuándo derivar a un nivel de mayor complejidad? Diabetes Mellitus tipo 1 Diabetes gestacional Hipoglucemias frecuentes, limitantes Mal control glucémico a pesar del tratamiento
- 35. Derivar a nefrología Derivar a cardiología Derivar a oftalmología IFGe menor 45 ml/min Albuminuria mayor a 30 mg/g que no mejora o progresa a pesar del tratamiento. Albuminuria mayor a 300 mg/g (A3 o macroalbuminuria). Falta de control de la presión arterial a pesar del tratamiento Diagnóstico y tratamiento de la retinopatía ¿Cuándo derivar a un nivel de mayor complejidad?
- 36. ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO Compromiso tejidos profundos Infección moderada a severa. Necrosis u otro signo de isquemia. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Claudicación intermitente Falta de mejoría sintomática de la neuropatía dolorosa con tratamiento con un fármaco de primera línea Sospecha de origen NO diabético Dolor isquémico en reposo NEUROPATÍA ¿Cuándo derivar a un nivel de mayor complejidad?
- 37. GRACIAS DRA. NATALIA LAURA MUÑOZ EQUiPO DE DiABETES HOSPITAL CENTENARIO DR. NATALIO BURD NEUQUEN 37
Notas do Editor
- Interrogar la presencia de comorbilidades: -Ansiedad, depresión, trastornos alimentarios. -Consumo problemático de sustancias. -Deterioro cognitivo (tamizaje en mayores de 65 años, ej: miniCog) -Fragilidad (tamizaje en mayores de 65 años, ej: FRAIL, prueba breve de desempeño físico). -Cancer: hígado, páncreas, endometrio, colon/recto, mama, vesícula. La asociación tiene que ver con factores de riesgo compartidos: edad, obesidad, sedentarismo; pero también con la fisiopatología de la DM. El tamizaje de cancer en personas con DM, es el mismo que en el resto de la población.
- El examen físico de la personas con diabetes incluye: -Medición de peso, talla y cálculo de IMC. Medición del perímetro de cintura. -Auscultación cardíaca y de soplos arteriales. -Toma de presión arterial: la primera vez medir en ambos brazos. Valorar hipotensión ortostática. -Inspección de la piel: buscar acantosis nigricans como manifestación de insulinorresistencia evaluar los sitios de punción (hematomas, lipodistrofias, etc.). -Inspección de los pies en cada consulta. -Evaluación completa de los pies con la frecuencia indicada por el riesgo de lesión
- Luego de medir la talla y el peso podemos calcular el IMC (peso en kilogramos/talla al cuadrado en metros). Se considera exceso de peso a partir de 25 kg/m2.
- Además de medir el IMC, medir la circunferencia de la cintura en adultos con sobrepeso y obesidad para evaluar la obesidad abdominal. Una circunferencia de cintura de ≥102 cm para los hombres y ≥88 cm para las mujeres se considera elevada e indicativa de un mayor riesgo cardiometabólico. La medición de la circunferencia de la cintura sería innecesaria en personas con IMC ≥35 kg/m2 ya que casi todas las personas con este IMC también tienen una circunferencia de cintura anormal y ya tienen un alto riesgo de adiposidad. La circunferencia de la cintura es una medida de la obesidad abdominal y proporciona información de riesgo independiente que no se explica por el IMC. Las personas con obesidad abdominal (también llamada adiposidad central, visceral o androide) tienen un mayor riesgo de enfermedad cardíaca, diabetes, hipertensión, dislipidemia, enfermedad del hígado graso no alcohólico y tienen tasas de mortalidad general más altas. La circunferencia de la cintura se usa con el IMC para identificar a los adultos con mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, particularmente en el rango de IMC de 25 a 35 kg/m2.
- Preparación de la persona: la habitación debe tener una temperatura agradable y un bajo nivel de ruidos. La persona debe estar tranquila y haber reposado al menos 3 minutos, sentada en una silla con los pies en el piso y sin cruzar las piernas, con la espalda apoyada en el respaldo y con el brazo descubierto de ropas (conviene retirar las prendas gruesas y que compriman el brazo, aunque alguna prenda de género delgado menor de 2 mm de grosor podrá dejarse por debajo del mango ya que no modificará los resultados). El brazo sobre la mesa del examinador y a la altura del corazón, con la palma de la mano hacia arriba (antebrazo en supinación), sin necesidad de ir al baño, en ausencia de dolor (ej.: dolor de cabeza) y sin hablar. No debe haber fumado o tomado café, alcohol, mate o cualquier otro estimulante durante la hora previa. Elección y colocación del manguito: el manguito tiene que cubrir el 80% a 100% de la circunferencia del brazo en adultos. Colocar el borde inferior del manguito 2 cm por encima del pliegue del codo.
- Técnica para valorar hipotensión ortostática: Medir la presión arterial con la persona acostada y luego de 2 a 5 minutos de ponerse de pie. Comparar las mediciones. Se considera hipotensión ortostática si hay una caida de 20 mmHg en la presión arterial sistólica, de 10 mmHg en la presión arterial diastólica o esta posición provoca los signos y síntomas.
- En personas con HTA entre 18 y 79 años, se recomienda: Valores de presión arterial EN CONSULTORIO menores a 140/90 mmHg. Considerar metas más exigentes con valores cercanos a 130/80 mmHg en quienes presenten: -alto riesgo cardiovascular (ej. daño de órgano blanco, múltiples factores de riesgo y/o comorbilidades, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz o eventos cardiovasculares previos), y -bajo riesgo de efectos adversos (ej. jóvenes, sin historia de efectos adversos por fármacos, sin signos de fragilidad). Alcanzar metas cercanas a 130/80 mmHg, podría reducir el desarrollo de ACV, infarto agudo de miocardio y síndromes coronarios agudos sin reducir la mortalidad cardiovascular y total, al tiempo que podría aumentar el riesgo de efectos adversos graves con consultas a guardia, como caídas, fracturas y síncope (respecto al objetivo menor a 140/90 mmHg).
- En personas con HTA de 80 años y más, que inicien tratamiento antihipertensivo, se recomienda: Valores de presión arterial en consultorio menores a 150/90 mmHg. En personas mayores con HTA, de 80 o más años o con signos de fragilidad que deambulan por sus medios, se sugiere: Tener en cuenta las cifras de presión arterial sistólica tomadas en posición de pie (luego de al menos un minuto en esa posición), para guiar el tratamiento y evitar los riesgos asociados a la hipotensión ortostática.
- En personas con diabetes mellitus (con o sin enfermedad renal crónica), se recomienda para el control de la PA, la reducción de eventos cardiovasculares y muerte: Iniciar tratamiento con alguna de las siguientes opciones a dosis media: IECA (ejemplo: enalapril 10 mg c/12hs) o ARAII (ejemplo: losartán 50 mg/día). Asociar alguna de las siguientes opciones en quienes tengan buena adherencia al tratamiento y no alcancen la meta de control de PA al mes: IECA + AC-D IECA + diurético (TZ/STZ) ARAII + AC-D ARAII + diurético (TZ/STZ) ya que podrían ofrecer beneficios adicionales en reducción de albuminuria, proteinuria y/o disminución de la caída del filtrado glomerular. La meta de tratamiento es la misma que para la población sin diabetes, es decir, menor a 140/90 mmHg y en quienes presenten bajo riesgo de efectos adversos, se pueden plantear metas más exigentes con valores cercanos a 130/80 mmHg. La diabetes mellitus presenta mayor asociación con hipotensión ortostática debido a neuropatía autonómica y podría asociarse a mayor prevalencia de HTA oculta, HTA resistente y menor caída de la presión arterial nocturna. Su presencia también orienta a sospechar HTA secundaria debido a causa renal (especialmente en diabetes mellitus 1) tanto parenquimatosa como renovascular aterosclerótica, o bien, por síndrome de Cushing.
- -Inspección de la piel: buscar acantosis nigricans como manifestación de insulinorresistencia evaluar los sitios de punción (hematomas, lipodistrofias, etc.).
- Remitir a oftalmología con carácter de URGENCIA ante las siguientes situaciones: -Rápida pérdida de agudeza visual. -Dolor agudo en el globo ocular. -Presencia de escotomas (sensación de “moscas volantes”, manchas fugaces, etc.).
- La HbA1c es el valor promedio de glucemia en los últimos tres meses. Su resultado se mide en porcentajes. Cuanto más alto sea el mismo, mayor es el nivel de glucemia. Su elevación sostenida se relaciona principalmente con el desarrollo de las complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía).
- Si bien la HbA1c es una excelente medida para valorar el control glucémico, es esencial conocer las condiciones en las que el valor puede no reflejar adecuadamente los valores de glucemia. En condiciones en las que la tasa de renovación de glóbulos rojos se acorta o amplía significativamente, o la estructura de la hemoglobina se altera, es posible que la A1C no refleje con precisión el estado glucémico. Esto incluye afecciones comunes como la deficiencia de B12 y Fe que pueden aumentar falsamente la HbA1c. • En quienes la HbA1c no sea un método apropiado (ej: deficiencia de hierro o índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) menor a 30 ml/min/1,73m2), reemplazar por automonitoreo glucémico o fructosamina, teniendo en cuenta que esta última tampoco es válida ante IFGe menor a 30 ml/min/1,73m2.
- En este cuadro se muestra la correlación entre HbA1c y promedio estimado de glucemia.
- Para individualizar la meta de HbA1c es necesario contemplar el balance entre beneficios y riesgos, según: años de evolución de la DM2, presencia de complicaciones y comorbilidades, riesgo de hipoglucemias y expectativa de vida, entre otras variables. Se recomienda meta general de HbA1c: 7% Considerar valores de HbA1c más exigentes a la meta general, cercanos a 6,5%, mientras no presenten hipoglucemias y solo utilicen antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias. En quienes alcancen valores de HbA1c menores a su meta individualizada, no experimenten hipoglucemias, y utilicen solo antidiabéticos con bajo riesgo de hipoglucemias para lograrlo, se sugiere alentarlos a mantenerse así y no desintensificar.
- En personas mayores (65 años o más), tener en cuenta la presencia de fragilidad y la función cognitiva para definir la meta a alcanzar. • Considerar metas más flexibles a la meta general, con valores de HbA1c cercanos a 8%, para personas mayores con fragilidad, funcionalmente dependientes, comorbilidades significativas, expectativa de vida menor a 10 años, alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias. Alto riesgo de las consecuencias de las hipoglucemias: - Hipoglucemias severas recurrentes - Hipoglucemias desapercibidas - Conductores de transporte - Trabajadores de maquinarias - Dificultad para reconocer o comunicar hipo glucemias. • En personas con enfermedades en etapa terminal y expectativa de vida limitada utilizar el tratamiento farmacológico solo con el objetivo de evitar hiperglucemias sintomáticas (valores de HbA1c cercanos a 8,5%, ante valores menores evaluar disminuir la medicación).
- Para valorar la función renal realizar la relación albúmina/creatinina en orina matinal (RACo) y el índice de filtrado glomerular estimado (IFGe) de manera anual: -desde el diagnóstico en DM2, -a partir de los 5 años del diagnóstico en DM1, -o con mayor frecuencia de acuerdo al grado de deterioro de la función renal, presencia de comorbilidades, intercurrencias, cambios en el tratamiento u otras razones clínicas.
- Se realiza diagnóstico de nefropatía diabética en presencia de relación albuminuria/creatininuria ≥ 30 mg/g (2 determinaciones, separadas por 3 a 6 meses) y/o índice de filtrado glomerular estimado < 60 ml/min/1,73m².
- En esta diapositiva se muestra la estadificación de KDIGO de la enfermedad renal crónica.
- Ahora nombraremos las situaciones en las cuales se aconseja derivar a un nivel de atención de mayor complejidad: -Diagnóstico o sospecha de diabetes mellitus tipo 1. -Diabetes gestacional. -Hipoglucemias frecuentes, limitantes, que persisten a pesar de haber corregido los factores desencadenantes si es que los hubo. -Mal control glucémico a pesar del tratamiento.
- Derivar a nefrología en presencia de: -IFGe menor 45 ml/min. -Albuminuria mayor a 30 mg/g que no mejora o progresa a pesar del tratamiento. (6 meses con dosis máxima tolerada de IECA/ARAII, buen control glucémico, de la TA y restricción de ingesta de sodio). -Albuminuria mayor a 300 mg/g (A3 o macroalbuminuria). Derivar a cardiología ante falta de control de la presión arterial a pesar del tratamiento. Derivar a oftalmología para diagnóstico y tratamiento de la retinopatía
- ÚLCERA DE PIE DIABÉTICO Derivar a segundo nivel de atención las úlceras de pie diabético (UPD) con compromiso de tejidos profundos y al tercer nivel de atención si se sospecha osteomielitis. Derivar a segundo nivel de atención las UPD con infección moderada y al tercer nivel de atención con infección severa. UPD secundarias a isquemia y zonas de necrosis: • Sin signos de infección ni progresión de la herida (isquemia progresiva): derivación prioritaria (plazo no mayor a 7 días) al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular. • Infección de la UPD o gangrena húmeda: tienen alta probabilidad de amputación. Se consideran urgencias y requieren internación a la brevedad para tratar la infección y revascularización. Derivación urgente al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular. Ingresa por guardia. • Isquemia progresiva: derivación urgente al tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular. Ingresa por guardia. ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Claudicación intermitente no invalidante: Si no mejora luego de 12 semanas de tratamiento médico, derivar a segundo nivel de atención con equipo de pie diabético con turno programado, en un plazo no mayor a 30 días, para realizar índice tobillo/brazo (ITB) y evaluación multidisciplinaria. Dolor isquémico en reposo: derivar a tercer nivel de atención con especialista en cirugía vascular de manera urgente, ingreso por guardia. NEUROPATÍA -Ante sospecha de origen no diabético. -Ante intolerancia o en ausencia de respuesta del dolor neuropático, alternar entre las cuatro opciones preferenciales de inicio (pregabalina, gabapentina, amitriptilina, duloxetina). En caso de no responder a ninguna de las cuatro opciones preferenciales, realizar una derivación/interconsulta para atención especializada del dolor.