2. Sabemos que es más eficaz …
• Pastilla roja que azul
• Inyectable que un comprimido
• Medicamento caro que barato
• Medicamento de marca que genérico
Diego L; 2019 BIT. 30
3. No es magia
es el efecto
placebo…
un fenómeno real que se deriva del
contexto de la intervención
terapéutica
4. Placebo sustancia inerte que
administrada en un contexto clínico
presenta un efecto terapéutico o
respuesta negativa en el paciente
que llamamos efecto placebo-
nocebo.
En un sentido más amplio se
entiende que, al menos una parte de
la respuesta a una intervención
terapéutica, no es directamente
directamente atribuible a ésta.
6. Expectativa
• Experiencia previa
• Instrucciones verbales
• Observación social
Condicionamiento
clásico
• Experiencias previas
• Aprendizaje social
• Medios de
comunicación
Entorno
clínico
• Relación médico
paciente
• Ritual Médico
Encuadre o Framing
Sugestión directa
Colloca L;N Engl J Med 2020; 382:554-561
7. Perfil del paciente susceptible
Placebo
Optimismo ?
Nocebo
Personalidad tipo A
Ansiedad y depresión
Historia previa de síntomas inexplicables
No hay datos concluyenteS
• Sexo
• Factores genéticos
8. La variabilidad en la respuesta a los
tratamientos es atribuible, al menos
en parte, al efecto placebo- nocebo
¿Cómo mejorar la práctica clínica?
9. Uso
(controvertido)
de placebo en la
práctica clínica
1. Incertidumbre binaria
2. Certeza engañoso
• Placebo puro prácticamente inexistente
• Pseudoplacebos >50% - 97% (prob. ético)
3. Honestidad con Open label Placebo
• Evidencia sugiere beneficio
• 62% pacientes dispuesto a tomarlo
Katpchuk. BMJ 2020; 370
10. Expectativas
• Explorar expectativas
• Identificar pacientes con creencias negativas
• Presentar el intervención de forma +
• Evitar consentimiento informado muy NEG.
Contextualizarlo dentro los beneficios del tto
• Administrar medicamentos de forma abierta
• Compartir experiencias + de otros pacientes
Condicionamiento
• Controlar el contexto
• Utilizar pre tratamientos o iniciar a dosis bajas
• Estrategias de retirada o de reducción de dosis
• Discutir el tratamiento antes de la ejecución centra
atención
Diego L; 2019 BIT. 30
11. Relación médico-paciente
• Empática, asertiva, próxima y basada en la confianza
• Atención centrada en la personas, decisión compartida con
sensación de control
Ritual Médico
12. 1. El efecto placebo y nocebo frecuente y es ubicua en la
practica clínica y contribuye a la respuesta global del
tratamiento
2. Debemos formar a los profesionales para identificarlos y
utilizar estrategias para modular expectativas y
condicionamiento de forma que podamos mejorar la
respuesta a los tratamientos
3. Una relación médico-paciente basada en la empatía y la
asertividad es posiblemente el factor más importante.
Notas do Editor
Aunque muchas veces es difícil distinguirlo de la propia evolución natural de la enfermedad
Esto se ve especialmente en los estudios psiquaitria y dolor efecto donde hay muy similar, al tratamiento activo, mientras que simiramos el efecto nocebo afecta aproximadamente al 20-25% de la población.
Mecanismo no está del todo claro, parece que hay una base neurobiologica+ psicológica
Efecto placebo se ha asociado con la liberación de ciertas sustancias como opioides endógeno dónde cada sustancia juega un papel en una enfermedad por ejemplo la dopamina en el parkinson
De efecto nocebo sabemos mucho menos, en parte porque es un concpeto más recientes pero justificar investigación de interveneciónes en las que no hay beneficio, s;olo daño es difícil de justifciar.
Complejo entramado de factores psicosociales
Las expectativas vienen a ser una anticipación de los futuros eventos positivos o negativos. Es decir que de alguna manera si crees que funcionará funciona. Estas expectativas se configuran a través de experiencias terapéuticas previas positivas o fracasos. Instrucciones verbales en las que se indica que te administraran un analgésico potente o simplemente el hecho de ver otros. Por ejemplo presentar la información de forma + en términos por ejemplo de curación o la sugerencia directa de efectos adversos (ejemplo beta bloquer y efectos adversos sexuales 31-19% si no les decían nada)
El aprendizaje y el condicionamiento clásico juega un papel en el efecto placebo y nocebo. Estimulos neutros, asociados previamente a beneficio o riesgo puede evocar el beneficio o efecto adversos. 30% de las mujeres que reciben quimio sienten nauseas solo de ir de camino al hospital, estar en la de administración de la infusión También aprender de otros ver que la administración de un medicamento en la cama de al lado quita promueve el efecto placebo. Por otro lado en países como el UK donde se ha habalndo largo y tendido en la presenta del debate de las estatinas que se mutiplicó por 2000K el numero de notificaciones
Identificar el paciente con mayor susp
Esto se ve especialmente en los ensayos de dolor y en los estudios de psiquiatría en los que la respuesta al placebo es similar en ambos grupos
Ninguno de los dos sabes si lo es o no y ocurre en el contexto de un ECA.
Ninguna sitio tiene la utilización de placebos puros pero la AMA dice que si se pueden adminsitrar si se tiene el consentimiento informado del paciente
El ritual médico es un t;ermino antropol;ogico y es la amalgama de todo lo que ocurre en el encuentro cl;inico. Parafernalia, símbolos, atuendo que en definitiva viene a ser todo lo que ocurre en el encuentro cl;inico , Asi auqnue hay poa evidencia parece que cuanto más comleja es la intervención mayor es el efecto placebo
1. Por eso algunos m;edicos dicen que abandonemos la denigración del uso de placebo y pasemos a considerarlo como un componente valioso del encuentro cl;inico