CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO CASO CLINICO DE ENFERMERIA - TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO

1. CASO CLÍNICO DE
ENFERMERÍA
ESTUDIANTES:
• Lic. Enf. Leydy Thalía Cotrina Hoyos
• Lic. Enf. Glendy Jhaquelin Miranda Torres
• Lic. Enf. Diego Oliveira Espinoza
DOCENTE
RESPONSABLE:
• Mg. María Isabel
Ramírez Pérez

2. CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA

3. INFORMACION DEL PACIENTE
• Apellidos y nombres : Diaz García, Henrry Samuel.
• Edad : 28 años
• Sexo : Masculino.
• Grado de instrucción : Superior (estudiando actualmente).
• Estado civil : Soltero.
• Ocupación : Independiente.
• Religión : Católico.
• Procedencia : Callería.
• Dirección actual : Jr. Conde de la Vega S/N
• Servicio : Cirugía.
• Fecha de admisión : 08-04-24
• Días de hospitalización : 4 días.
• N° de cama : 62
• Signos vitales : T°= 37.2°C, FC= 55X´, FR=21X´, P/A= 110/70 mmHg, SpO2= 97%.
I. Datos generales del paciente

4. INFORMACION DEL PACIENTE
Paciente refiere que el día
domingo a horas de la
madrugada (8-04-24), que se
cayó del motocar, donde sufrió
golpe en la cabeza, tuvo
sangrado en la oreja izquierda,
vino a emergencia donde le
sacaron una tomografía y salió
hemorragia subaracnoidea.
II. Narración breve de epicrisis

5. INFORMACION DEL PACIENTE
III.Medios de diagnóstico
Hemograma Exámenes bioquímicos

6. INFORMACION DEL PACIENTE
III.Medios de diagnóstico
TAC CEREBRAL
Exámenes serológicos

7. INFORMACION DEL PACIENTE
IV. Diagnostico medico:
- TEC leve a moderado.
- Hemorragia intracraneana.
- Fractura de cráneo.

8. INFORMACION DEL PACIENTE
V. Tratamiento
Dia 1: 08-04-2024
1. NPO
2. CLNA o.9x1000 cc + CLK 20% 10CC a XXX gotas x’
3. Manitol al 20% 100 cc cada 4 horas.
4. Metoclopramida 10 mg cada 8 horas.
5. Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas EV.
6. Dimenhidrinato 50 mg cada 8 horas EV.
7. Reposo en cama con cabecera a 30 º
8. CFV +OSA
Dia 2: 09-04-2024
1. DB +LAV
2. CLNA 9%X 1000CC a 30 gts x’
3. Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas EV.
4. Dimenhidrinato 50 mg cada 8 horas EV.
5. Reposo en cama con cabecera a 30 º
6. CFV +OSA
Dia 3: 10-04-2024
1. DB+LAV
2. CLNA o.9x1000 cc + CLK 20% 10CC a XV gotas x’
3. Ketoprofeno 100 mg cada 8 horas EV.
4. Dimenhidrinato 50 mg cada 8 horas EV.
5. Deambulación asistida
6. CFV +OSA
Dia 4: 11-04-2024
1. DB+LAV
2. SVP
3. Ketoprofeno 100 mg PRN dolor
4. Deambulación asistida
5. CFV +OSA
Dia 5: 12-04-2024
1. Alta médica con indicaciones.

9. VI.Cuidados de enfermería

10. VI. Cuidados de enfermería
Reales
Dolor agudo
Náuseas
Ansiedad
Patrón sueño alterado
Temor
De riesgo
Riesgo de perfusión
cerebral ineficaz
Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea
Riesgo de infección
Riesgo de nivel de
glucemia inestable

12. OTRAS ACTIVIDADES:
1. Hablar sobre el uso de aplicaciones de frío, sus
efectos terapéuticos
2. indicaciones y precauciones relacionadas.
3. Relacionar la intensidad del dolor y el tiempo
que durará, si se conoce.
4. Evaluar los signos vitales, especialmente la
frecuencia respiratoria, antes de la
administración de analgésicos.
5. Monitorizar las reacciones adversas
medicamentosas tras la administración de
analgésicos.

14. OTRAS ACTIVIDADES:
1. Proteger a aquellos que estén en riesgo de
aspiración (inmóviles, post operados
inmediatos, etc)
2. Evitar la fatiga y los movimientos bruscos.
3. Evaluar los signos vitales.
4. Monitorizar las reacciones adversas
medicamentosas tras la administración de
analgésicos
5. Reponer líquidos en caso haya perdida de
abundantes a través del vomito.

17. OTRAS ACTIVIDADES:
1. Controle gases arteriales, mantenga la PaCO2
entre 17 y 20 mm Hg. y la PaO2 mayor o igual a 80
mm Hg si se utiliza ventilación mecánica.
2. Si se utilizan sistemas de monitorización
intracraneal controle la PIC y vigile ondas normales
y anormales. Vigile el sitio de inserción del catéter
(infiltración, infección, sangrado, hematoma).
Verifique el estado de las conexiones de la
monitorización de PIC.
3. Si no se dispone de catéter, valore la aparición del
aumento de la PIC por la clínica y de acuerdo con
parámetros de las constantes vitales: presión
arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria.

18. Pág. 431

19. OTRAS ACTIVIDADES:
1. Realice cambios de posición según la
necesidad del paciente.
2. Valore la presencia o aparición de zonas de
presión: enrojecimiento, palidez.
3. Mantenga humectada la piel y no utilice
cremas grasosas.
4. Coloque rollos y bolsas de agua en las zonas
de mayor presión.
5. Realice masaje en cuero cabelludo y orejas.

21. OTRAS ACTIVIDADES:
1. Monitorizar las reacciones adversas
medicamentosas tras la administración de
antibióticos.
2. Mantenga técnica aséptica en la manipulación de
catéteres y demás procedimientos invasivos.
3. Realice toma de hemocultivos según criterio
médico
4. Ausculte en busca de focos neumónicos y observe
la presencia de secreciones respiratorias.
5. Realice aseo oral con antiséptico o solución
bicarbonatada para disminuir la incidencia de
neumonía nosocomial.
6. Mantenga hidratada la piel.
7. Vigile las características de la orina: color, olor y la
presencia de sedimento.

22. VII. Conclusiones:
El problema básico en caso de traumatismo
craneoencefálico es simple y complejo a la vez;
simple porque no existe dificultad para
identificar la causa, es decir un golpe en la
cabeza, y complejo debido a la incertidumbre
sobre la extensión completa de la lesión
encefálica y sobre los efectos secundarios que
pueden complicarla.
Por esto el personal de enfermería debe realizar
una correcta valoración y atención inmediata
para disminuir las secuelas y la morbimortalidad
en este grupo etáreo.

23. VIII. Bibliografía
1. Herdman, H. Kamitsuru, S. NANDA
Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y
Clasificación 2021-2023.12va Edición
septiembre 2021. Español.
2. Moorhead, S. Swanson, E. Johnson, M. Maas,
M. Clasificación de resultados Enfermeros
(NOC). 6ta edición 2018. Español.
3. Butcher, H. Bulecheck, G. Dochterman, J.
Wagner, Ch. Clasificación de intervenciones
de Enfermería (NIC). 6ta edición 2018.
Español.
4. Carpenito, L. Manual de diagnósticos de
Enfermería. 15 va edición 2017. Español.