1. El Sistema RENINA-ANGIOTENSINA sus efectos Hemodinámicos y Metabólicos DR. MARCELO RAMIREZ MENDOZA CARDIOLOGO HOSPITAL GENERAL DE MEXICO, O.D.

2. El Síndrome cardiovascular Dismetabólico Am. J. Med., 1998; 105(1A): 1S-3S Hipertensión Obesidad Hiperinsulinemia Diabetes Hipertrigliceridemia LDL densas y pequeñas HDL bajo Hipercoagulabilidad Resistencia Insulina Aterosclerosis Disfunción Endotelial

3. Hipertensión Arterial Dislipidemia y otros factores de riesgo Alteraciones en la estructura y función vascular Alteraciones en la estructura y función ventricular Resistencia a la insulina e hiperinsulinemia Menor reserva funcional renal El Paciente Hipertenso con S.M. Morbi-mortalidad cardiovascular incrementada Hipertensión Arterial no es sólo “presión Alta”

4. Riesgo Cardiovascular Global Hipertensión Dislipidemia Diabetes Edad Tabaquismo Obesidad Genética/ Género

5. ESH / ESC GUIDELINES J Hyperten 2003 21:1011-53 Estratificación de riesgo La estratificación de riesgo determina la meta y estrategia de tratamiento, el pronóstico, facilita la concientización y la adherencia. Otros FRCV y enfermedades Cifras de presión arterial (mmHg) Normal: PAS 120-129 PAD 80- 84 Normal alta: PAS 130-139 PAD 85- 89 Grado 1: PAS 140-159 PAD 90- 99 Grado 2: PAS 160-179 PAD 100-109 Grado 3: PAS >= 180 PAD >= 110 Sin otros FRCV PROMEDIO PROMEDIO BAJO morbilidad < 15% mortalidad 4% MODERADO ALTO 1 a 2 FRCV BAJO BAJO MODERADO morbilidad 15-20% mortalidad 4-5% MODERADO MUY ALTO 3 o mas o DOB o DM (HVI, alb, ateromas) MODERADO ALTO ALTO morbilidad 20-30% mortalidad 5-8% ALTO MUY ALTO Condiciones clínicas Asociadas (ECV, ICC, IRC, IAM) ALTO MUY ALTO MUY ALTO morbilidad < 30% mortalidad >8% MUY ALTO MUY ALTO Paciente con Sindrome Metabolico Morbilidad 20-40% Mortalidad 5-10%

6. Historia Natural del Síndrome Metabólico Alteración Genética Resistencia a la Insulina e Hiperinsulinemia Disfunción Endotelial Aterogénesis Estadio I Obesidad o Sobrepeso Presión Arterial “normal” Posible Dislipidemia Tolerancia normal a la Glucosa Remodelación Vascular Horizonte clínico Disfunción de Células  Hiperglicemia Postpandrial Estadio II Obesidad o Sobrepeso Presión Arter. normal - alta Dislipidemia Intolerancia a la Glucosa Obesidad Visceral Lipólisis Acidos Grasos Libres Macroangiopatía Microangiopatía Estadio III Obesidad Hipertensión Dislipidemia Diabetes Mellitus 2 EVENTOS CARDIOVASCULARES Insuficiencia Renal Crónica Terminal Evento Vascular Cerebral Insuficiencia Cardíaca Congestiva Infarto Agudo al Miocardio Hipertensión Arterial Dislipidemia Mixta DM2 Resistencia Vascular Sistémica Gasto Cardíaco S. N. Simpático SRA-A Na y H 2 O Producción de Glucosa Transporte de Glucosa Secresión de Insulina LDL pequeñas y densas VLDL Triglicerios Apo-B HDL

7. Insufic. cardiaca Cardiopatía isquémica Sistema renina - angiotensina - aldosterona Tasa filtración glomerular Proteinuria Depuración de aldosterona Esclerosis glomerular Aterosclerosis* Vasoconstricción Hipertrofia vascular DIsfunción endotelial Hipertrofia VI Fibrosis Remodelación Apoptosis EVC MUERTE Hipertensión Falla renal importancia SRA IECAs AT-II

10. * P<0.007 vs. IECAs 38% 43% 50% 58% (%) 65 60 55 50 45 40 35 Diuréticos BB BCCa IECA ARA adherencia a 1 año Bloom BS et al. Clin Ther. 1998;20:671-681. Terapia farmacológica 64%*

11. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005) Cardioprotección Hipertrofia ventricular izquierda: Mayor regresión y reducción de la morbi-mortalidad. Disfuncion ventricular: Mejoría de la función ventricular (aún asintomática) y reducción de morbi-mortalidad. Fibrilación auricular: Remodelación auricular y prevención de FA.

12. Indicaciones especiales de IECAs y ARAs (preferencias basadas en evidencias) Nefroprotección: Prevención primaria, retraso en la progresión de daño renal y necesidad de diálisis. Pacientes con y sin DM Diabetes mellitus o Sx Metabólico Disminución de la resistencia a insulina y prevención de nuevos casos de DM. Prevención de EVC: Primaria y secundaria – fatal y no fatal. 2003 WHO / ISH I I I CONCENSO NACIONAL DE HIPERTENSION (2005)

13. Indicaciones precisas para diferentes clases de fármacos antihipertensivos Prevención AVC recurrente IRC Diabetes Alto riesgo CI Post-IM Insuficiencia cardiaca ALDO- ANT BCC ARA IECA BB Diurético Indicación precisa Fármaco recomendado

14. Utilidad de los Antihipertensivos en Sindrome Metabolico PPar  Nefroprotector Diabetes Eplerenona BCC ARA IECA BB Diurético C0-morbilidad Fármaco recomendado Dislipidemia Insuficiencia cardiaca Alto riesgo CI Prevención EVC

16. En el Hipertenso aún NO Diabético: Además de tratar la Hipertensión Debe prevenirse la Diabetes En el Diabético aún NO Hipertenso: Además de tratar la Diabetes Debe prevenirse la Hipertensión Mensaje Importante

17. BLOQUEADOR DE ANGIOTENSINA ANTIHIPERTENSIVOS ANTIATEROSCLEROSOS “ ANTI” SINDROME PLURIMETABOLICO ?

19. EN CONSULTORIO > 140/90 mmHg MAPA > 125/80 mmHg EN CASA > 135/85 mmHg > 135/85 diurna > 120/75 nocturna Definición de Hipertensión Arterial

20. Los factores de Riesgo C.V. y la HTA

21. Cuando los factores de riesgo se acumulan, la probabilidad de desarrollar ECV aumenta de manera importante Note: Baseline risk for a nonsmoking male aged 40 years with a TC of 185 mg/dL, SBP 120 mm Hg, and no glucose intolerance. The probability of developing CVD is 15/1000 (1.5%) in 8 years. Kannel WB In: Hypertension: Physiopathology and Treatment , 1997; Kannel WB. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S. x5.0 x3.0 x1.8 x22.0 x14.0 x5.4 x8.7 HTN TAS 195 mm Hg Intolerancia a la glucosa Colesterol Total (CT) 335 mg/dL

22. Guías de tratamiento agresivo de la TA ADA: American Diabetes Association; ISHIB: International Society on Hypertension in Blacks; JNC VII: The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. NKF: National Kidney Foundation; WHO-ISH: World Health Organization/International Society on Hypertension. Organización Tipo de paciente Metas TA (mm Hg) ADA Diabetes <130/80 ISHIB Afroamericanos Más DM o proteinuria >1 g/24 h <140/90 <130/80 JNC VII HTN no complicada DM, IRC <140/90 <130/80 NKF Albuminuria (>300 mg/d or >200 mg/g creatinina),con o sin diabetes Proteinuria (rel. proteína/creatinina >500 to 1000 mg/g) <130/80 “ Considere incluso menor a <130/80” WHO-ISH Bajo riesgo para ECV Presencia de DM, daño a órgano blanco u otras condiciones clínicas asociadas TAS<140 <130/80

23. Los números rojos de la hipertensión arterial RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 * ENSANUT-2006 prevalencia desconocidos conocidos s/Tx c/Tx descontrolados + FRCV % 30.8 * 61 39 46.9 53.1 80.8 38.8

24. Control de hipertensión 2000 - 2005 ENSA 2000 RENAHTA 2005 RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 DM < 130/80

25. Prevalencia por tipo de hipertensión RENAHTA Archivos Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 18.4

26. sistólica vs diastólica 50 % 90 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762. evidencia vs realidad Control de PA sistólica vs diastólica HOT HAS grados 2 y 3

27. Control adecuado definición  Alcanzar la meta de presión  Normotensión sostenida  Detección y control de otros factores de riesgo cardiovascular

28. m m H g Metas de presión Población general < 140/90 Diabetes mellitus < 130/80 Nefropatia (proteinuria > 1 gr/l) < 125/75

29. Otros factores de riesgo cardiovascular asociados a HAS * A. Lara y cols. Arch Cardiol Mex, 2004; 74(3):231 ** RENATHA Arch Cardiol Mex 2005;75(1):96-111 Estudio 6 ciudades* RENAHTA** Diabetes mellitus 46.7 % 31.8 Tabaquismo 34.1 Obesidad 38.0 49.0 Hipercolesterolemia 52.0 36.5

30. Terapia en hipertensión UKPDS PAD  85 ABCD PAD  75 MDRD PAM  92 HOT PAD  80 AASK PAM  92 Estudio Meta Número de antihipertensivos requeridos para lograr la meta Kaplan N. Am J Hypertens. 2001;14:8S-11S. eficacia de terapia combinada

34. VALUE: resultados CV *Control rápido de TA=TAS <140 mm Hg. Julius S, et al. Lancet. 2004;363:2022-2031. Intervalo de tiempo  TAS (meses) (mm Hg) Todo el estudio 2.2 0-3 3.8 3-6 2.3 6-12 2.0 12-24 1.8 24-36 1.6 36-48 1.4 Final del estudio 1.7 El control rápido y temprano de la TA confiere mayores beneficios que el control gradual* Corte primario (muerte) 0.5 1.0 2.0 Odds ratio Favorece valsartan Favorece amlodipina

35. Pepine J et al; J Am Coll Cardiol. 2004;44:509-12. Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-58. Aleatorización de tx activo vs control (e.g. placebo, diurético, o -bloqueador  diurético) 100 30 20 10 0 STOP-2 INSIGHT ALLHAT % de reducción de nuevos casos de diabetes INVEST ALPINE SCOPE CHARM ANBP2 LIFE HOPE ALLHAT CAPPP STOP-2 VALUE PEACE ASCOT ECA o BRA CA + ECA o BRA CA Terapia antihipertensiva Diabetes de novo