Memorias 2013 - 5a Conferencia Científica Anual sobre Síndrome Metabólico - Programa de Nutrición en Enfermedades Crónicas - Prescripción nutricia en la atención médica * Dra. Adriana Hernández Alarcón

1. PRESCRIPCIÓN NUTRICIA
EN LA ATENCIÓN MÉDICA
Dra. Adriana Hernández Alarcón
Medicina Interna – Nutrición Clínica

2. OBJETIVOS
• Mostrar la relevancia de las medidas no
farmacológicas en el tratamiento de las
enfermedades crónicas
• Integrar el tratamiento nutricio al
tratamiento que imparte el clínico
• Incrementar y promover el estudio de la
nutrición clínica como parte de la
formación médica

3. NUTRICION
COMPLICACIONES
AGUDAS
CALIDAD DE
VIDA DEL
ENFERMO
PROGRESION DE
LA ENFERMEDAD
COSTOS DE LA
ATENCION
MEDICA
FAO, 1999:legislar
para
garantizar el derecho
FELANPE 2008:
terapia
nutricional para
enfermos
DERECHO A LA ALIMENTACION

4. CLASIFICACION DE LA
DESNUTRICION
J Parenter Enteral Nutr 2011; 35: 16-24
Relacionada al ayuno
• ayuno crónico sin inflamación, ejemplos de este síndrome
incluyen condiciones médicas como la anorexia nerviosa.
Asociada con las enfermedades crónicas
• inflamación crónica y de intensidad leve a moderada,
ejemplos: insuficiencia de órganos (renal, hepática,
pulmonar), el cáncer de páncreas, la artritis reumatoide o la
obesidad sarcopénica.
Relacionada a enfermedad aguda o trauma
• inflamación aguda y de grado severo, ejemplos de este
síndrome incluyen infección grave, quemaduras, trauma o
traumatismo craneoencefálico.

5. GUIA PARA ESCRUTINIO NUTRICIO
ESPEN 2002 (NRS 2002)
J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA,
B.VELLAS, M. PLAUTH
Objetivo general: detectar a los pacientes
malnutridos y a los pacientes con riesgo
nutricio
- 44 herramientas J Hum Nutr Dietet 2002;15: 59–71
- Análisis retrospectivo de
128 estudios clínicos controlados
- Pacientes ambulatorios, hospitalizados, ancianos
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

6. ESCRUTINIO INICIAL
MALNUTRIDO
RIESGO NUTRICIO
• Gravedad de la enfermedad
• Ha reducido su ingesta en la
ultima semana
• Pérdida de peso en los últimos
3 meses clínicamente
significativa
• Índice de masa corporal por
debajo de 20.5 kg/m2
¿CUAL ES SU
CONDICION
ACTUAL?
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

7. Herramientas de tamizaje
Clin Nutr 2003; 22: 415-21.
Nutritional Risk Screening (NRS)

8. Validación posterior
1085 pacientes fueron evaluados,
120 con calificación mayor de 5
Nutrition. 2012
Oct;28(10):1022-7
• Paciente con calificación
mayo a 5 puntos de
acuerdo a la NRS 2002
• Programa de nutrición
preoperatoria
• Complicaciones
• 25.6% versus 50.6%,
– p = 0.008
• Días de estancia
intrahospitalaria
– 13.7 ± 7.9 versus 17.9 ±
11.3 d
– P = 0.018

9. Impact of preoperative nutritional support on clinical
outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk.
Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J.
1085 pacientes fueron
evaluados, 120 con
calificación mayor de 5
Nutrition. 2012
Oct;28(10):1022-7
• Paciente con
calificación mayo a 5
puntos de acuerdo a
la NRS 2002
• Programa de nutrición
preoperatoria
• Complicaciones
• 25.6% versus 50.6%,
– p = 0.008
• Días de estancia
intrahospitalaria
– 13.7 ± 7.9 versus
17.9 ± 11.3 días
P = 0.018

10. ¿CUANDO UN
PACIENTE
REQUIERE
APOYO
NUTRICIO?
• Cuando su enfermedad de
base tiene implicaciones
sobre la ingestión, la
digestión y la absorción
• Cuando su enfermedad
interfiera con el metabolismo
• Cuando la enfermedad tiene
un costo energético mayor a
la ingestión

11. • Mejorar y atenuar el deterioro
del funcionamiento físico y
mental
• Disminuir el numero y
gravedad de complicaciones
• Acelerar la recuperación y
disminuir la convalecencia
• Disminuir los costos de la
atención médica
OBJETIVOS PARTICULARES
Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

12. PREHIPERTENSIÓN HIPERTENSION INSUFICIENCIA CAQUEXIA MUERTE
ARTERIAL CARDIACA
PRESCRIPCION NUTRICIA Y
SOBRE EL ESTILO DE VIDA
PREDIABETES DIABETES MELLITUS NEFROPATIA NECROBIOSIS
SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD MORBIDA

13. DIABETES MELLITUS 2
• Desde la aparición de los resultados del
UKPDS (1991), se demostró cuales son los
factores que intervienen en el control de la
DM2 para que no alcancen las metas
» p1
 Ejercicio
 Dieta
 Reducción peso
 Combinadas

14. ¿Cuál es la evidencia? El problema fundamental es traducir estos factores en
recomendaciones clínicas
 El sostenimiento a largo plazo es incierto:
 Falta de re-embolso
 Falta de tiempo o habilidad del clínico
 Compleja interacción entre conciencia, motivación, acción
 Autoestima, proyección a largo plazo, resolver las
Dificultades del apego, persistente, asertivo
Cardona-Morrell et al. BMC Public Health 2010, 10:653
http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/653

15. Estudio DPP
Diabetes Prevention Program (2002)
 El estudio más grande en este tema
 3,234 participantes con Intolerancia a
Glucosa (IGT)
 3 brazos de tx:
 Intervención intensiva en el estilo de vida
 Consejo estándar + MTF
 Consejo estándar + placebo
Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes
Prevention Program Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.

16.  Sensibilización y enseñanza de un currículum de 16
lecciones de dieta, ejercicio y modificación de conductas
UNA A UNA.
 50% lograron meta de pérdida peso (7%)
 74% cumplió con la meta de 150 min de ejercicio / semana
(58% en la última visita)
 Reducción de ingesta kcal: 249 (placebo), 296 (MTF) y
450 (CEV)

17. Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes
Preventionprogram Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.

18.  NNT para lograr prevenir 1 caso de
progresión a DM2:
 6.9 para cambio intensivo en el
estilo de vida
 13.9 para Metformina
Knowler WC, Barret- Connor. Reduction In the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention
or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002,346;(6):393-403

19. Desde que se diagnóstica la DM2
¿A partir de cuando debe
prevenirse el daño renal en los
pacientes con DM 2?
ENSANUT 2012

20. Insuficiencia renal
Cuando la dieta requiere
menos de 0.6 g/kg
• Con una filtración
glomerular menor a 6O
ml / min
• Disminuir a 0.8 g de
proteínas por Kilogramo
de peso al día
• AGREGAR CETOANALOGOS
100 mg/Kilogramo / día
• KETOSTERIL 630mg
• KETOLOG 680 mg
• 100 PASTILLAS
$500.00
• 8 pastillas para un sujeto
de 50 Kg

21. ENFERMEDADES
CARDIOVASCULARES
Revisión Sistemática de Cochrane,
Nov 2011
Independiente de la TA, influye en daño
endotelial, estrés oxidativo, proteinuria,
inflamación
Int J Nephrology, 2012;720429
MAL APEGO - SUBESTIMAR SU EFECTO
SODIO URINARIO.

22. • 75% comida
empaquetada,
comida de
restaurantes
• 12% fuente natural
de los alimentos
• 11% del salero
Origen de la sal en los alimentos

23. CONSERVAR AROMAS Y
SABORES
Cocer al vapor o
empapelados
Nutrimentos inteligentes,
empresa mexicana
SENZASALE

24. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA

25. Copenhagen City Heart Study
Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jan 1;173(1):79-83
1,898 pacientes – promedio 7 años
Body mass, fat-free body mass, and
prognosis in patients with chronic
obstructive pulmonary disease

26. ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRONICA
Cochrame Database Syst
Rev
Diciembre, 2012
• Nutritional
supplementation for
stable chronic obstructive
pulmonary disease
• 17 estudios (n:632)
• Por lo menos 2 semanas
 Promueve una ganancia de
peso
 mejora en el índice de masa libre
de grasa
• Calidad de vida
– Prueba de caminata 6 min
• Fuerza de contracción de
los músculos
– Mejorar la presión
inspiratoria y espiratoria
máxima

27. • Dieta fraccionada en 5
ó 7 comidas
• Con restricción de
hidratos de carbono
simples
• Aporte de 1 a 1.5 g
proteínas por Kg de
peso
Prescripción nutricia en EPOC

28. INSUFICIENCIA HEPATICA
Malnutrición y Clasificación Child Puig
Estudio Multicéntrico Italiano (1994)
A B C
Total (n=1043) 525 370 148
Malnutrición
(AMMB <5 percentila)
19.1% 39.6% 54.1%
Journal of Hepatology,1994;21:317-25
TIEMPO DE ESPERA PARA EL TRASPLANTE HEPATICO

29. PARAMETROS
RC en ayuno 0.74 +/- 0.02 vs 0.85 +/-
0.02) (p<0.05).
Owen, 1983
Porcentaje de
oxidación de
sustratos.
Lípidos: 54.7 +/- 4.2 vs.
30.4 +/- 2.5, Hidratos de
carbono de 33.2 +/- 4.2 vs.
55.4 +/- 2.83
Miwa, 2000
Captación de
glucosa corporal
22.4 +/- 3.2 vs 44.5 +/- 7.6
mmol/kg/min
Greco, 1998
Disposición no
oxidativa de
glucosa
13.9 +/- 3.2 vs. 22.0 +/- 5.5
mmol/kg/min
Greco, 1998

30. Recomendaciones ESPEN 1997
Condición clínica Energía no proteica
(Kcal/kg)
Proteínas
(g/kg)
Compensados 25-35 1.2-1.0
Complicados
Malnutrición
35-40 1.5
Complicados
Encefalopatía I - II 25-35
0.5-1.5
Complicados
Encefalopatía III – IV 25-35
0.5
Clinical Nutrition 1997;16:43-55

31. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
19 estudios- 2609 pacientes
+grasas saturadas, monoinsaturadas
- fibras y frutas
Dietary intake and risk of developing inflammatory
bowel disease: a systematic review of the literature
Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):563-73

32. BALANCE DE INGESTIÓN
CALCULO DE REQUERIMIENTOS
Estudio del paciente con Perdida de peso

33. Obesidad, Enteritis por
radiación,esteatosis,
enfermedad inflamatoria
intestinal, enfermedad celiaca,
fistulas entero cutáneas, litiasis renoureteral,
piloroplastías, reflujo gastroesofágico,
enfermedad ácido péptica, intestino corto,
dislipidemias, migraña, crisis convulsivas de difícil control,
intestino irritable, gota, constipación, VIH
alergias alimentarias, intolerancia a la lactosa, colectomías,
vejez frágil, etc.

34. MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION……