Nuevos fármacos en hipertensión y diabetes

Nuevos fármacos en
hipertensión y diabetes
Dr. José Manuel Hernández Barrera

Nuevos fármacos en DM2
Agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagon (GLP-1R)
• Reducen el exceso de producción de glucagon
Inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
• Incrementan el efecto de las incretinas endógenas
Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2)
• Incrementan la eliminación renal de glucosa
Inhibidores de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa 1
• Reduce los efectos glucocorticoides en el hígado y el tejido adiposo
Activadores glucoquinasa liberadores de insulina
Agonistas del receptor de ácidos grasos acoplado a proteínasG pancreáticas
Tahrani AA, Bailey CJ, Del Prato S, et al. Management of type 2 diabetes: new and future developments in treatment. Lancet. 2011 Jul
9;378(9786):182-97

Tratamientos basados en incretinas
Péptido insulinotrópico dependiente de glucosa (GIP)
Péptido 1 similar al glucagon (GLP-1)
• Potencia la secreción de insulina dependiente de glucosa y suprime
la secreción de glucagon
• Disminuye la velocidad del vaciamiento gástrico
• Reduce la ingesta de alimentos
Agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1R)
Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
9;378(9786):182-97

Incretinas
• Estimulan la secreción de insulina dependiente de glucosa
• Promueven la proliferación de células β (EGFR) e inhiben su
apoptosis (disminuye la expresión de caspasa-3)
• Reducen la secreción del glucagon
• Reducen la captación de glucosa en el músculo e incrementan el
depósito de glucógeno hepático
• Mejoran la función miocárdica y el gasto cardiaco
Drucker DJ. The biology of incretin hormones. Cell Metab. 2006 Mar;3(3):153-65

Agonistas de GLP-1R
Exenatide
• Control de la glucosa postprandial y en ayuno
• Pérdida de peso
• Bajo riesgo de hipoglucemia
• Contraindicado con ERC 4-5
Liraglutide
9;378(9786):182-97
Buse JB, Nauck M, Forst T, et al. Exenatide once weekly versus liraglutide once daily in patients with type 2 diabetes (DURATION-6): a
randomised, open-label study. Lancet. 2013 Jan 12;381(9861):117-24

Pregunta
¿Cuál es el objetivo de HbA1c en pacientes con
diabetes tipo 2?

Agonistas de GLP-1R
Exenatide 2 mg/semana vs insulina glargina 10 UI/d
DURATION-3 Diabetes therapy Utilization: Researching changes in A1c,
weight and other factors Through Intervention with exenatide ONce weekly
• 26 semanas, 456 pacientes (233 exenatide, 223 insulina glargina)
• La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con
exenatide (-1.5%vs -1.3%)
• Más pacientes tratados con exenatide alcanzaron el objetivo de HbA1c
(60%vs 48%)
• Mejoría en el peso con exenatide (-2.6 kg vs 1.4 kg)
• La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con la insulina glargina
• Efectos adversos: Náusea y diarrea;menor hipoglucemia
Diamant M, Van Gaal L, Stranks S, et al. Once weekly exenatide compared with insulin glargine titrated to target in patients with type 2
diabetes (DURATION-3): an open-label randomised trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2234-43

DURATION-3
Cambio en HbA1c

DURATION-3
Cambio en peso corporal %

DURATION-3
Cambio en peso corporal Kg

DURATION-3
Hipoglucemia

DURATION-3
3 años de seguimiento
• Cambio en la HbA1c -1.01% (SE 0.07) con exenatide vs -0.81% (0.07)
con insulina glargina
• Efectos adversos: náusea (15%), diarrea (14%) y vómito (2%) en
exenatide, principalmente en las primeras semanas
• La hipoglucemia global fue tres veces más alta en pacientes con
insulina glargina (0.9 eventos/paciente/año vs 0.3)
Diamant M, Van Gaal L, Guerci B, et al. Exenatide once weekly versus insulin glargine for type 2 diabetes (DURATION-3): 3-year results
of an open-label randomised trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2014 Jun;2(6):464-73

Agonistas de GLP-1R
Exenatide 2 mg/semana vs liraglutide 1.8 mg/d DURATION-6
• 26 semanas, 911 pacientes (461 exenatide, 450 liraglutide)
• La reducción de la HbA1c fue significativamente mayor con
liraglutide (-1.48% vs -1.28%)
• Más pacientes tratados con liraglutide alcanzaron el objetivo de
HbA1c (60%vs 53%)
• Mejoría en el peso mayor con liraglutide (-3.57 vs -2.68)
• Efectos adversos: Náusea, diarrea y vómito (más frecuente
liraglutide); menor hipoglucemia (con sulfonilurea) en liraglutide
(12% vs 15%)

DURATION-6
Cambio en HbA1c

DURATION-6
Cambio en peso corporal Kg

Tratamientos basados en incretinas
• DPP-4 escinde e inactiva GIP y GLP-1
Inhibidores de dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4)
• Sitagliptina, vidagliptina, saxagliptina
9;378(9786):182-97

Inhibidores de DPP-4
Insulina glargina 0.2 UI/kg vs sitagliptina 100 mg/d
EASIE Evaluation of insuline glargine versus Sitagliptine in Insuline-naive
patients
• 24 semanas, 515 pacientes (250 glargina, 265 sitagliptina)
• La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con insulina
glargina (-1.72%vs -1.13%)
• Más pacientes con insulina alcanzaron el objetivo de HbA1c (68%vs 42%)
• Aumento del peso corporal con insulina y disminución con sitagliptina
• La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con insulina glargina
• Más hipoglucemia con insulina (4.21 vs 0.5 eventos/paciente-año)
Aschner P, Chan J, Owens DR, et al. Insulin glargine versus sitagliptin in insulin-naive patients with type 2 diabetes mellitus uncontrolled
on metformin (EASIE): a multicentre, randomised open-label trial. Lancet. 2012 Jun 16;379(9833):2262-9.

EASIE
HbA1c

EASIE
Objetivo de HbA1c (<7.0% y < 6.5%)

EASIE
Glucosa plasmática en ayuno

Exenatide 2 mg/semana vs sitagliptina 100 mg DURATION-2
• 26 semanas, 491 pacientes (160 exenatide, 166 sitagliptina, 165
pioglitazona)
• La reducción de la HbA1c fue significativamente mayor con exenatide
(-1.5% vs -0.9 y -1.2%)
• Más pacientes con exenatide alcanzaron el objetivo de HbA1c (pero no
más que pioglitazona)
• Reducción de glucosa en ayuno mayor (pero no más que pioglitazona)
• Mejoría en el peso con exenatide (-2.3 kg vs -0.8kg y 2.8kg)
• Efectos adversos: Náusea (24% vs 10%), diarrea (18%vs 10%)
Bergenstal RM, Wysham C, Macconell L, et al. Efficacy and safety of exenatide once weekly versus sitagliptin or pioglitazone as an adjunct
to metformin for treatment of type 2 diabetes (DURATION-2): a randomised trial. Lancet. 2010 Aug 7;376(9739):431-9

DURATION-2
Cambio en HbA1c

DURATION-2

DURATION-2
Cambio en peso corporal kg

Liraglutide 1.2 y 1.8 mg vs sitagliptina 100 mg
• 26 semanas, 658 pacientes (221 y 218 liraglutide, 219 sitagliptina)
• La reducción media de la HbA1c fue significativamente mayor con
liraglutide 1.8 mg (-1.5%vs -1.24 y -0.9%)
• Más pacientes tratados con liraglutide alcanzaron el objetivo de HbA1c
• La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con liraglutide
• Disminución del peso mayor con liraglutide (-3.38 kg, -2.86 kg y -0.96 kg)
• Efectos adversos: Náusea principalmente en liraglutide 1.8 mg (27% vs
21% y 5%)
Pratley RE, Nauck M, Bailey T, et al. Liraglutide versus sitagliptin for patients with type 2 diabetes who did not have adequate
glycaemic control with metformin: a 26-week, randomised, parallel-group, open-label trial. Lancet. 2010 Apr 24;375(9724):1447-56.

Liraglutide vs sitagliptina
HbA1c

Cambio en HbA1c

Pregunta
¿Cuáles fármacos con más efectivos para
reducir las cifras de HbA1c: agonistas GLP-1R o
inhibidores DPP-4?

Pregunta
¿Por qué la glucosa plasmática en ayuno
disminuye más con insulina que con agonistas
GLP-1R?
¿Por qué los agonistas GLP-1R reducen de
manera más efectiva la HbA1c que la insulina?

Respuesta
Porque los agonistas GLP-1R disminuyen las
cifras séricas de glucosa postprandial
La eficacia de los agonistas GLP-1R dependen
de la secreción de GLP-1R (después de los
alimentos)

Pregunta
¿Por qué los agonistas GLP-1R reducen de
manera más efectiva la HbA1c que los
inhibidores DPP-4?

Respuesta
Los agonistas GLP-1R se encuentran en forma
libre (sin unirse a Alb), en cambio, los
inhibidores de DPP-4 producen concentraciones
fisiológicas de las incretinas

Otros estimulantes de las células β (no-incretinas)
• Activadores de glucoquinasa
– Incrementan la secreción de insulina
Piragliatina
• Agonistas del receptor de ácidos grasos acoplado a proteínas
G pancreáticas
– Incrementan las concentraciones de cAMP en las células β
9;378(9786):182-97

Vías no dependientes de insulina
• Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa (SGLT2)
Dapagliflozina, canaglifozina
9;378(9786):182-97

Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa
(SGLT2)
• Reducen la reabsorción renal de glucosa dependiente de
insulina
• Riesgo bajo de hipoglucemia (SGLT-1)
• Incrementan la pérdida de peso (glucosuria)
• Podrían disminuir la TA (diuresis osmótica)
9;378(9786):182-97
Bailey CJ, Gross JL, Pieters A, et al. Effect of dapagliflozin in patients with type 2 diabetes who have inadequate glycaemic control with
metformin: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2010 Jun 26;375(9733):2223-33

Inhibidores del cotransportador 2 sodio-glucosa
(SGLT2)
Dapagliflozina en DM sin control con metformina
• 24 semanas, 534 pacientes (dapagliflozina 2.5 mg, 5 mg, 10 mg, o placebo)
• Reducción de HbA1c significativamente mayor con dapagliflozina 10 mg (-
0.84%vs -0.7, -0.67 y -0.3%)
• Más pacientes con dapagliflozina alcanzaron el objetivo de HbA1c (33-
40.6%vs 25.9%)
• Reducción de glucosa en ayuno mayor en todos los grupos de
dapagliflozina
• Mejoría en el peso con todas las dosis de dapagliflozina (18.1-22.1%)
• Efectos adversos: infecciones genitales (8-13%vs 5%)

Dapaglifozina vs placebo
HbA1c

Enfoque en síndrome metabólico
• Agonistas del receptor de peroxisoma proliferador-activado
(PPAR)
Aleglitazar (muraglitazar, tesaglitazar)
9;378(9786):182-97

Agonistas PPAR
Agonistas PPAR-γ (pioglitazona)
Agonistas PPAR-α (fibratos)
Agonista doble PPAR-α/γ
• Mejoría en la glucosa en ayuno y postprandial
• Reducción de la resistencia a la insulina
• Mejoría en la dislipidemia aterogénica
9;378(9786):182-97

Agonistas PPAR
Agonistas PPAR-γ
• Estimulan la diferenciación de adipocitos
• Mejoran la sensibilidad a la insulina y reducen la hiperglicemia
Agonistas PPAR-α
• Estimulan la oxidación de lípidos
• Disminuyen los TG circulantes
• Incrementan el HDL-C
Charbonnel B. PPAR-alpha and PPAR-gamma agonists for type 2 diabetes. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):96-8.

Agonistas PPAR
Aleglitazar sobre el riesgo cardiovascular SYNCHRONY
• Estudio Fase II, 16 semanas, 332 pacientes asignados a recibir
aleglitazar (50 μg, 150 μg, 300 μg, 600 μg) o placebo o pioglitazona
45 mg (referencia)
• Reducción de HbA1c fue significativamente mayor con aleglitazar (-
0.36%a -1.35%) vs placebo
• La reducción de la glucosa en ayuno fue mayor con aleglitazar
• Efectos adversos: edema (similar a placebo y menor que
pioglitazona), hemodilución y ganancia de peso (menor que con
pioglitazona), IVRA, incremento de CPK
Henry RR, et al. Effect of the dual peroxisome proliferator-activated receptor-alpha/gamma agonist aleglitazar on risk of cardiovascular
disease in patients with type 2 diabetes (SYNCHRONY): a phase II, randomised, dose-ranging study. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):126-35.

SYNCHRONY
Cambio en HbA1c

SYNCHRONY
HbA1c

SYNCHRONY

SYNCHRONY
Cambio en TG, HDL, LDL y Apo B

Pregunta
¿Ventajas de agonistas GLP-1R e inhibidores DPP-
4?
¿Por qué a pesar de su menor potencia, los
inhibidores DPP-4 se consideran como 2ª línea y
los agonistas GLP-1R como 3ª línea?

Respuesta
Disminuyen el peso corporal
Inyección sólo una vez por semana (exenatide)
Menor hipoglucemia
Disminuyen HbA1c en quienes ya reciben otros
antidiabéticos
Porque la administración de inhibidores DPP-4 es VO

Tratamiento de hiperglicemia ADA / EASD
• Efectividad alta para disminuir la glucosa: agonistas GLP-
1R (HbA1c 1.0 a -1.5%)
• Efectividad menor para disminuir la glucosa: inhibidores de
DPP-4 (HbA1c 0.5 a -1.0%)
• Los agonistas GLP-1R se encuentran en forma libre (sin
unirse a Alb), en cambio, los inhibidores de DPP-4
producen concentraciones fisiológicas de las incretinas
Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse J, et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position
statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes
Care. 2012 Jun;35(6):1364-79

Care. 2012 Jun;35(6):1364-79

• Otros fármacos (inhibidores α-glucosidasa, agonistas de
dopamina, pramlintide) pueden utilizarse donde estén disponibles
en pacientes seleccionados pero tienen eficacia modesta y/o
efectos colaterales que limitan su uso
• En promedio, cualquier segundo fármaco se asocia típicamente
con una reducción aproximada de HbA1c -1%
• La insulina puede ser más efectiva que la mayoría de otros agentes
como una terapia de tercera línea, especialmente cuando la HbA1c
es muy alta (>9.0%)
• Se puede iniciar con dos fármacos si la HbA1c es muy alta (>9.0%)
Care. 2012 Jun;35(6):1364-79

Tratamiento de hiperglicemia NICE
• Metformina como primera línea de tratamiento a menos
que esté contraindicada por alteración renal o gasto
cardiaco bajo
• Sulfonilurea como segunda línea de tratamiento o si no se
puede usar metformina
• Secretagogos de acción rápida (meglitinidas) sólo a
personas con estilos de vida erráticos
• Cuando la HbA1c se incremente por encima de 7.5%
considerar insulina humana o tiazolidinedionas
Home P, Mant J, Diaz J, Turner C; Guideline Development Group. Management of type 2 diabetes: summary of updated NICE
guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8

• Evaluar cuidadosamente las contraindicaciones de
tiazolidinedionas (falla cardiaca o riesgo elevado de fracturas)
• Exenatide sólo cuando de otro modo se iniciaría insulina, la
obesidad es un problema específico (IMC >35) y es probable la
necesidad de altas dosis de insulina
• Iniciar tratamiento con insulina cuando se confirme HbA1c >7.5%
guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8

• Considerar agregar un inhibidor DPP-4 en lugar de sulfonilurea como Tx
de 2ª línea (+ metformina) con un nivel de HbA1c >6.5%
– Riesgo significativo de hipoglucemia o no tolera las sulfonilureas
• Considerar agregar un inhibidor DPP-4 como Tx de 2ª línea (+
sulfonilurea) con un nivel de HbA1c >6.5%
– Cuando no tolera metformina
• Considerar agregar sitagliptina como Tx 3ª línea (+ metformina +
sulfonilurea) con HbA1c >7.5%y la insulina sea inaceptable o inapropiada
• Continuar DPP-4 sólo si la persona ha tenido una respuesta metabólica
benéfica (1.0%HbA1c y una pérdida de peso de al menos 3%en 6 meses)
guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8

• Considerar agregar un inhibidor agonista GLP-1R
(exenatide) como Tx 3ª línea (+ metformina + sulfonilurea)
con un nivel de HbA1c >6.5%
– Si IMC >35, y problemas psicológicos o médicos por el peso
– Si IMC >35 y el Tx con insulina tendría implicaciones
ocupacionales significativas o la pérdida de peso tendría
beneficios sobre otras comorbilidades
• Continuar exenatide sólo si la persona ha tenido una
respuesta metabólica benéfica (-1.0% HbA1c)
guidance. BMJ. 2008 Jun 7;336(7656):1306-8

Fármacos aprobados por la FDA
http://www.fda.gov/Drugs/InformationOnDrugs/ucm142438.htm

Conclusiones
• GLP-1R como alternativa a insulina (combinada con
metformina y sulfonilurea) cuando el peso y la
hipoglucemia son una preocupación
• Cuando los pacientes inician su primera terapia inyectable,
se puede elegir entre agonistas GLP-1R e insulinas basales
• El efecto de algunos de los nuevos fármacos para la DM
sobre eventos cardiovasculares está siendo examinado en
grandes estudios de largo plazo

Nuevos fármacos en hipertensión
• Inhibidores de vasopeptidasa (NEP – ECA)
• Inhibidores NEP –AT1R
• Inhibidores de la renina
• Antagonistas del receptor de endotelina
Laurent S, Schlaich M, Esler M. New drugs, procedures, and devices for hypertension. Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):591-600.

Nuevos fármacos en hipertensión

Inhibidores vasopeptidasa NEP-ECA
Endopeptidasa Neutral o Neprilisina (NEP)
• Incrementan la disponibilidad de péptidos natriuréticos
vasodilatadores (vasodilatación, natriuresis, diuresis,
disminución de la liberación de aldosterona y del
crecimiento celular, inhibición del SNS y del SRAA)
• Riesgo de angioedema (principalmente en raza negra)
Enzima Convertidora de Angiotensina ECA (SRAA,
bradicinina, óxido nítrico y prostaciclina)
Omapatrilat
Weber MA. Vasopeptidase inhibitors. Lancet. 2001 Nov 3;358(9292):1525-32

Omapatrilat vs placebo
• Estudio aleatorizado, 174 pacientes asignados a recibir
omapatrilat (1, 5, 12.5, 30, 75) o placebo
• Reducción de TAS 16.3mm Hg yTAD 9.4mm Hg (75 mg)
Omapatrilat vs lisinopril
• Omapatrilat 20-40 mg y lisinopril 10-48 mg
• Las cifras de TA disminuyeron más con omapatrilat

Omapatrilat vs placebo
TA ambulatoria

Omapatrilat vs lisinopril
Cambio en TA ambulatoria

Inhibidores NEP -AT1R
Inhibidores NEP - AT1R (ANRI)
• Pueden ofrecer efectos cardioprotectores de los
inhibidores de vasopeptidasa sin el riesgo aumentado
de angioedema
• LCZ696 es un inhibidor de acción doble del AT1R y la
neprilisina (ARNI)
Ruilope LM, Dukat A, Böhm M, et al. Blood-pressure reduction with LCZ696, a novel dual-acting inhibitor of the angiotensin II receptor and
neprilysin: a randomised, double-blind, placebo-controlled, active comparator study. Lancet. 2010 Apr 10;375(9722):1255-66

LCZ696 vs valsartan
• 8 semanas, 1,328 pacientes asignados a LCZ696 100, 200 y 400 mg,
valsartan 80, 160 y 320 mg, o placebo
• El promedio de disminución de TAS y TAD fue mayor con LCZ696 -4.20 y -
2.17 y
• No se reportaron casos de angioedema
• Eventos adversos: Diarrea en el grupo de LCZ696 400 mg

LCZ696
Cambio en TA sistólica

LCZ696
Cifras de TA sistólica

LCZ696
Cifras de TA diastólica

Inhibidores de la renina
• Suprimen la generación de Angiotensina II (tono arterial,
secreción de aldosterona, reabsorción renal de sodio,
neurotransmisión simpática y crecimiento celular)
• Aliskiren es el primer inhibidor activo en estudios de fase
III, recientemente aprobado para el tratamiento de la HAS
• Menos efectos colaterales que los IECA y menos potentes
que los BRA para disminuir las cifras de TA
• No inhibe el metabolismo de bradicinina y no ocasiona tos
Staessen JA, Li Y, Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet. 2006 Oct 21; 368 (9545):1449-56.

Aliskiren
• Perfil de efectos colaterales similares a placebo
• Prolongada duración de acción
• Niveles modestos de reducción de laTA, equivalentes a BRA
• Incrementos reactivos en la secreción de renina (y disminución de
la actividad de renina plasmática), disminución deATI yATII
• Elegible para usarse en combinación con antihipertensivos que
ocasionan una elevación reactiva en la actividad plasmática de
renina (diuréticos, IECA, BRA)
Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new class of
antihypertensive drugs. Am J Med. 2008 Apr; 121(4):265-71.

Shafiq MM, Menon DV, Victor RG. Oral direct renin inhibition: premise, promise, and potential limitations of a new class of
antihypertensive drugs. Am J Med. 2008 Apr; 121(4):265-71.

Aliskiren vs losartan
• Estudio aleatorizado, 4 semanas, 226 pacientes asignados a recibir
aliskiren 150 y 300 mg o losartan 100 mg
• Reducción de TAS ambulatoria fue similar para las dosis más altas
de ambos fármacos 8-11 mmHg

Aliskiren vs losartan

Aliskiren vs irbesartan
Cifras de TA diastólica
Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides
dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation. 2005 Mar 1;111 (8):1012-8

Aliskiren vs irbesartan
Gradman AH, Schmieder RE, Lins RL, Nussberger J, Chiang Y, Bedigian MP. Aliskiren, a novel orally effective renin inhibitor, provides
dose-dependent antihypertensive efficacy and placebo-like tolerability in hypertensive patients. Circulation. 2005 Mar 1;111 (8):1012-8

Antagonistas del receptor de endotelina
Darusentan
• Hipertensión resistente al Tx
• Edema y retención de líquidos
• Riesgo potencial de teratogenicidad
• Puede ser efectivo para alcanzar las metas de control en
pacientes con DM (TAS <130 mmHg)
• Reduce la velocidad de excreción de Alb urinaria en
pacientes con albuminuria
Weber MA, Black H, Bakris G. et al. A selective endothelin-receptor antagonist to reduce blood pressure in patients with treatment-resistant
hypertension: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2009 Oct 24;374(9699):1423-31.

Darusentan
• 14 semanas, 379 pacientes asignados a darusentan 50, 100 y 300 mg/d, o
placebo
• El promedio de disminución de TAS y TAD fue mayor con darusentan 17/10,
18/10 y 18/11mm Hg vs 9/5mmHg
• No hubo diferencias significativas entre las diferentes dosis de darusentan
• El objetivo de TA se logró en 48-53%con darusentan vs 27%con placebo
• La excreción de Alb urinaria en pacientes con albuminuria disminuyó con
darusentan (60%)
• Eventos adversos: Edema en 27% con darusentan vs 14%c0n placebo

Darusentan
Cambio en TA sistólica

Darusentan
Cambio en TA diastólica

Darusentan

Pregunta
¿Cómo se define la hipertensión resistente a
tratamiento?

Respuesta
Hipertensión que persiste a pesar del manejo
con tres o más fármacos, uno de los cuales es un
diurético
Su riesgo cardiovascular está incrementado

JNC 7
Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,
Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003 May 21;289(19):2560-72.

JNC 7
• En mayores de 50 años de edad la TAS de más de 140 mm Hg es un
factor de riesgo de ECV más importante que laTAD
• Iniciando en TA 115/75, el riesgo cardiovascular se duplica por cada
incremento de TA 20/10mmHg
• Los individuos pre-hipertensos (TAD 120-139 o TAD 80-89)
requieren modificaciones en el estilo de vida que promuevan la
salud para evitar la elevación progresiva de laTA y ECV

JNC 7
• En hipertensión no complicada, los diuréticos tiazídicos deben ser
utilizados en el tratamiento farmacológico para la mayoría, solos o
combinados con otras clases
• Se requerirá de dos o más medicamentos antihipertensivos para alcanzar
los objetivos de TA (< 140/90 mm Hg, o <130/80 mm Hg) en pacientes con
DM y ERC
• En pacientes con TAS > 20 mm Hg por arriba del objetivo o TAD > 10 mm
Hg por arriba del objetivo, se debe considerar el inicio del Tx con dos
fármacos, uno de los cuales usualmente será un diurético tiazídico

Guías basadas en la evidencia 2014 (JNC8)
Recomendación 1. En la población general de 60 años o más, iniciar
tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de
150 mm Hg o más, o TAD de 90 mm Hg o más con un objetivo de TAS
menor de 150mmHg yTAD menor de 90mmHg
Recomendación 2. En menores de 60 años de edad, iniciar
tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAD de
90mmHg o más y tratar con un objetivo deTAD menor de 90mmHg
James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report
from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20

Recomendación 3. En la población general menor de 60 años, iniciar
tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 140 mm
Hg omás y tratar con un objetivo deTASmenor de 140mmHg
Recomendación 4. En ERC iniciar tratamiento farmacológico para disminuir
la TA con cifras de TAS de 140 mm Hg o más, o TAD de 90 mm Hg o más y
tratar con un objetivo de TAS menor de 140 mm Hg y TAD menor de 90 mm
Hg
(Esta recomendación aplica a menores de 70 años con una VFG < de 60
ml/min/1.73 m2 y en personas de cualquier edad con albuminuria > de 30 mg
de albúmina/g de Cr.)

Recomendación 5. En la población de 18 años o más con DM, iniciar
tratamiento farmacológico para disminuir la TA con cifras de TAS de 140 mm
Hg o más o TAD de 90 mm Hg o más y tratar con un objetivo de TAS menor
de 140mm Hg yTAD menor de 90mmHg
Recomendación 6. En la población general que no sea de raza negra,
incluyendo aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe
incluir un diurético tiazídico, BCC, IECA, o BRA
(El tratamiento inicial con un diurético tiazídico parece más efectivo que un
BCC o IECA, y un IECA más que un BCC, para mejorar los resultados en
pacientes con insuficiencia cardiaca.)

Recomendación 7. En la población general negra, incluyendo
aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir
un diurético tiazídico o BCC
Recomendación 8. En personas de 18 años o más con ERC e
hipertensión, el tratamiento antihipertensivo inicial (o adicional) debe
incluir un IECA o BRA para mejorar los resultados renales
Esto aplica a todos los pacientes con ERC e hipertensión sin
considerar la raza o el estatus de la DM

Recomendación 9. El principal objetivo del tratamiento de la
hipertensión arterial es alcanzar y mantener el objetivo de la
TA
Si el objetivo de la TA no se alcanza dentro de un mes del
tratamiento, incrementar la dosis del fármaco inicial o
agregar un segundo fármaco de alguna de las clases de la
recomendación 6
(No utilizar un IECA y un BRA juntos en el mismo paciente.)

Pregunta
Mencione algunas diferencias entre JNC7 y
JNC8

Respuestas
Objetivos de TAS en mayores de 60 años
Objetivos de TA en DM

Conclusiones
• En afroamericanos y en mayores de 65 años, el Omapatrilat reduce
sustancialmente laTA
• Los inhibidores de renina podrían ser útiles en personas jóvenes y
de raza blanca que tienen un SRAA más activo
• IECA + BRA no produce una disminución adicional de la TA a
diferencia de aliskiren + BRA
• Inhibidores de vasopeptidasa podrían ser similares a IECA +
diurético
• Los inhibidores de renina podrían estar indicados en quienes tienen
una actividad de renina plasmática incrementada (jóvenes,
diuréticos, IECA, BRA)

Preguntas y comentarios finales

Caso clínico
• Hombre
• 38 años de edad
• Casado
• Empleado de empresa farmacéutica (mando medio)
• Refiere viajes frecuentes a otros estados de la república (1 – 2 /
mes)
• AHF: Abuela paterna con DM2, abuelo paterno con HAS
• AP: Niega toxicomanías, alérgico a sulfas, niega traumatismos y
Qx. Desconoce tipo de sangre

• Practica ejercicio de manera ocasional, carreras de 2-3 km
c/semanas
• Acude por presentar “cansancio crónico” y cefalea
ocasional (vespertina)
• No había acudido a consulta médica por cuestiones
laborales
Caso clínico

Caso clínico
• Peso 96 kg
• Estatura 185 cm
• TA 145/100 mm Hg
• FC 88
• FR 22
• Fondo de ojo sin alteraciones
• No se auscultan soplos

Caso clínico
• Hb 15.8
• Leucos 8,800
• Glucosa en ayuno 284 mg/dl
• Cr 1.1 mg/dl
• ECG con RS, FC 85, sin alteraciones en QRS, ST o T
• Alb en orina 50 mg/dl
• HbA1c 8.5%

Caso clínico
¿Qué fármacos se deben iniciar si no se logran
los objetivos de glucosa en ayuno, HbA1c y TA
cambios en el estilo de vida (dieta y ejercicio)?
¿Por qué?

Caso clínico
Después de utilizar un primer fármaco antidiabético oral y un primer
antihipertensivo mejora la sintomatología
• TA 145/92
• FC 85
• Peso 95 kg
• HbA1c 7.7%
• Sin albúmina en orina

Caso clínico
Después de utilizar un segundo fármaco antidiabético oral y un
segundo antihipertensivo
• TA 135/92
• FC 83
• Peso 95 kg
• HbA1c 6.8%
• Sin albúmina en orina

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