- Iniciando, titulando y ajustando. Retos para lograr el control glucémico en pacientes con Diabetes tipo 2 - Dr. Rogelio Zacarías Castillo (Jefe de Medicina Interna, Hospital Gea González)

1. «Iniciando, titulando y ajustando. Retos para
lograr el control glucémico en pacientes con
Diabetes tipo 2»
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
División de Medicina Interna
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” SSA México, DF
Declaración de conflictos de interés:
Durante el último año, el ponente declara haber recibido honorarios como conferencista y/o
Advisory Board de:
NovoNordisk, Boehringer-Ingelheim, Sanofi, Merck-Serono, MSD, Silanes

2. El manejo de la diabetes tipo 2 en
tiempos del . . . UKPDS
Dieta y
ejercicio
Metformina
Sulfonilurea
Manejo
conservador
Insulina
Manejo intensivo
Mejores desenlaces
microvasculares
A 18 años: Mejores
desenlaces macrovasculares

3. Fisiopatología de la diabetes tipo 2

4. DISFUNCION PROGRESIVA DE LA
CELULA  en DM tipo 2
Funcióm célula - )
―10 ―8 ―6 ―4 ―2 0 2 4 6
Tiempo (años)
100
80
60
40
20
0
HOMA=homeostasis model assessment.
UKPDS Group. Diabetes 1995;44:1249―58.
Adaptado de Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 1998;40(suppl 1):S21―5.
Al Diagnóstico
Función Pancréatica
= 50% de lo normal
Pérdida anual 2 – 3 %

5. Posición ADA-EASD :
Tratamiento de la
Hiperglucemia en DMT2
ABORDAJE CENTRADO EN EL PACIENTE
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

6. Monoterapia
inicial
Eficacia (↓HbA1c)
Hipoglucemia
Peso
Efectos colaterales
Costos
Combinación 2
agentes
Eficacia (↓HbA1c)
Hipoglucemia
Peso
Efectos colaterales
Costos
Combinación 3
agentes
Estrategias
insulina complejas
Estilo de vida saludable y activo, control del peso
Metformina
Alta
Bajo riesgo
Neutral/perdida
GI / acidosis láctica
Bajo
Insulina *
Dosis múltiples
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Sulfonilurea
Alta
Riesgo moderado
Ganancia
Hipoglucemia
Bajo
TZD
Alta
Riesgo bajo
Ganancia
Edema, IC, Fx
Alto
Inhibidor DPP4
Intermedia
Riesgo bajo
Neutral
Raro
Alto
arGLP-1
Alta
Riesgo bajo
Perdida
GI
Alto
Insulina (basal)
La mas alta
Riesgo alto
Ganancia
Hipoglucemia
Variable
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Metformina
+
Sulfonilurea
+
TZD
+
Inhibidor DPP4
+
arGLP-1
+
Insulina (basal)
TZD +
I DDP-4
arGLP-1
Insulina
o
o
o
SU
I DDP-4
arGLP-1
Insulina
o
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
SU
TZD
Insulina
o
o
TZD
I DDP-4
arGLP-1
o
o
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 [Epub ahead of print]

9. Estudio GRADE

10. Pacientes con DM2
Cambios estilo de
vida
+
Metformina
Sulfonilurea:
Glimepirida
Inhibidor DPP-4
Sitagliptina
Insulina basal
Glargina
ar GLP-1
Liraglutide
A1c
R
E
D
U
C
C
I
O
N
+ =

11. • Objetivo principal: Comparar el efecto de reducción de la
glucosa de 4 medicamentos de 2da línea en pacientes
tratados con metformina
• Drogas en estudio: Glimepirida, sitagliptina, glargina,
liraglutide
• Población: 5000 pacientes
• Estudio Fase 3
• Se espera completar estudio: Agosto 2020
• Patrocinado I.N.H. USA Gov Registro: NCT01794143

12. Cuáles son razones para usar insulina
en un paciente descontrolado?
• Eliminación de los síntomas glucosúricos
• Prevención de una descompensación aguda
• Retraso o prevención de la enfermedad micro o
macrovascular
• Restauración de la masa muscular perdida
• Mejoría de la capacidad para el ejercicio
• Restaurar sensación de bienestar
• Reducción de infecciones frecuentes

13. Cómo identificar a un paciente que está
en falla secundaria a hipoglucemiantes?
DATOS  Glucosa de ayunas > 140 mg/dL
 HbA1c > 8 %
CAUSAS  Sedentarismo
 Obesidad
 No adherencia al tratamiento
 Infecciones intercurrentes
 Falla de función de cels. 
Requiere corregir el descontrol metabólico
Opción de Insulinización
TASA  Predecible

14. Secreción de Insulina
• La secreción basal de insulina
que ocurre en ausencia de
estímulos exógenos, es la
cantidad de insulina secretada
en el estado de ayuno.
• La secreción estimulada de
insulina se produce en respuesta
a estímulos exógenos
• Esta secreción se produce en
dos fases, 1era y 2da fase.

15. Perfil Fisiológico de la liberación de insulina
Insulina prandial
Glucosa postprandial
Desayuno Comida Cena
Mañana Tarde Noche
75
50
25
0 Insulina basal
Glucosa basal
Insulina
(μU/mL)
Glucosa
(mg/dL)
120
100
80
0

16. FISIOLOGIA EN LA SECRECION DE INSULINA
BASAL
• Regula producción hepática de glucosa manteniendo
la homeostasis de la glucemia, .5 a 1 u./hora.
SECRECION PRANDIAL
• Estimulada por la ingesta de alimentos, puede
aumentar hasta 10 veces el nivel basal.
• Permite controlar las excursiones postprandiales.
• Estimula utilización y almacenamiento de nutrientes.
• Inhibe liberación hepática de glucosa

17. Patrón de secreción de insulina en Personas
Con y Sin diabetes tipo 2
Pérdida de la primera fase de
secreción de insulina
Normal Diabetes tipo 2
Ward WK, et al. Diabetes Care 1984;7:491–502.
120
100
80
60
40
20
0
–30 0 30 60 90 120
Tiempo (minutos)
–30 0 30 60 90 120
Tiempo (minutos)
INSULINA (μU/ml)
120
100
80
60
40
20
0
20 g de glucosa
20 g
glucosa
INSULINA (μU/ml)
Adaptado de: Meyer C, et al. Diabetes Care. 2006;29:1909–1914.

18. Resumen: Reducción de HbA1c esperada
Cambio del estilo de vida 1-2%
I n s u l i n a 1.5-3.5%
Metformina 1-2%
Sulfonilureas 1-2%
Glinidas 1-1.5%a
TZD 0,5 a 1,4%
Inhibidores de la glucosidasa 0.5 a 0.8%
Agonista del GLP-1 0.5 a 1.0%
Pramlintida 0.5 a 1.0%
Inhibidores de la DPP-IV 0.5-0.8%
Adaptado de Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.
Diabetologia 2008,51:8-11

19. Análogos de Insulina
Son sustancias las cuales se ha modificado su estructura molecular o secuencia de
aminoácidos con el objetivo de modificar su farmacocinética.
Análogos acción rápida Análogos acción prolongada
Lis-Pro Aspart Glargina Detemir

20. Características de un análogo de insulina Basal
Larga duración
Baja variabilidad
Consistencia día a día
Consistencia entre pacientes
Efectiva en reducir HbA1c
Limitada frecuencia de hipoglucemia

21. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Nivel de insulin en plasma
Horas
NPH
Glargina
Perfil de Insulinas Basales
Detemir
Degludec

22. Características de la insulina prandial
INSULINA HUMANA
(DNA RECOMBINANTE)
Adaptado de Hirsch IB, N Engl J Med 2005;352:174-83.
Acción corta
(Insulina humana regular)
ANALOGOS DE
INSULINA
Acción rápida
(aspart, lispro, glulisina)
Inicio 30 - 60 minutos 5 - 15 minutos
Pico 2 - 3 horas 30 - 90 minutos
Duración 8 - 10 horas 4 - 6 horas

23. Insulinas prandiales análogas
Tiempo (h)
Tiempo (h)
P. D. Home. Diabetes, Obesity and Metabolism 14: 780–788, 2012
Tiempo (min)
Insulina plasma (pmol/L)
Insulina plasma (pmol/L)
Insulina plasma (pmol/L)
Inyeccion SC insulina
Inyeccion SC insulina
Inyeccion SC insulina
Insulina aspart
Insulina regular
Insulina glulisina
Insulina regular
Insulina lispro
Insulina regular

24. Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
A1c 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs
Análisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885

25. Contribuyentes al control glucémico: basal
o postprandial. Visión de Monnier
A1c 6.5 7.0 7.5 8.0 8.5 9.0 9.5 10.5 11
Postprandial
Basal
290 pacientes con DM2 dieta, sin HOs
Análisis de 1 día 4 puntos de medición
Monnier L. Diabetes Care 2003;26:881-885

26. Hiperglucemia basal o posprandial: Contribución al aumento de
A1c después de la Intensificación de la Terapia
Después de 24/28 Sems. de Tratamiento
con Insulina Lispro, Insulina Premezclada
o Intensificación de OAD
hiperglucemia basal
hiperglucemia postprandial
100
80
60
40
20
0
hiperglucemia Total(%)
Línea Basal*
<8.0 8.0-<8.5 8.5-<9.0 9.0-<9.5 ≥9.5
Categoría A1C (%)
100
80
60
40
20
0
<6.5 6.5-<7.0 7.0-<7.5 7.5-<8.0 ≥8.0
Categoría A1C (%)
* Pacientes adultos con diabetes tipo 2 con control
glucémico subóptimo en terapia antihiperglicémica oral.
Riddle M. et al. Diabetes Care Vol. 34, Dic 2011

27. Se pueden usar insulina e hipoglucemiantes en el mismo paciente?
9.5
9.0
8.5
8.0
7.5
7.0
6.5
6.0
5.5
SU: sulfonilurea
1. Riddle M, et al. Diabetes Care 2003;26:3080–3086.
2. Janka H, et al. Diabetes Care 2005;28:254–259.
3. Rosenstock J, et al. Diabetes Care 2006;29:554–559.
4. Bretzel RG, et al. Lancet 2008;371:1073-84.
5. Yki-Järvinen H, et al. Diabetes Care 2007;30:1364-69.
6. Bickle J et al. Diabetes 2008;57(Suppl 1):A139
HbA1c (%)
T-T-T1 LAPTOP2 Terapia APOLLO4 INITIATE5
Triple3
5.0
TULIP6
Punto final
7.0
7.2 7.1
7.0 6.8 6.8
8.6
8.9
8.8 8.7 8.8
7.6
Basal
Estudios de pacientes con
metformina/glibenclamida (en descontrol) a
quienes se les adiciona insulina glargina

28. Qué esquemas de insulinización se
pueden utilizar?
• Insulina basal
• Uso de premezclas
• Basal / bolo
• Insulina larga acción
por la noche
• Glucometría a.m.
Para titulación
• Se mantienen HO
• Aplicación preprandial
a.m. y p.m.
• Glucometría pre y
postprandial
• Se mantienen HO
• Aplicación preprandial
y p.m. al acostarse
• Glucometría pre y
postprandial
• Se mantienen HO (?)

29. Opciones de tratamiento con insulina
Esquema Insulina en
Premezclas
Esquema basal / bolo

30. Insulinas. Preparaciones comerciales
Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes.
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2013

31. Insulinas. Preparaciones comerciales
Guía practica para el manejo ambulatorio de pacientes con diabetes.
Hospital General “Dr. Manuel Gea González” 2013

32. Agregar Insulina basal
• Disminuye hiperglucemia matutina
• Puede ser insulina NPH. Ventaja de ser la mas
económica
• Análogos de acción larga: glargina, detemir ó
degludec
• Tienen misma eficacia en reducir HbA1c
• Análogos dan menor hipoglucemia
Requiere titulación!! . . .es decir ajustar la dosis !!

34. Treat to target. Tratamiento de DM-2 en
pacientes con falla a tto. oral
Variable Glargina NPH
Número N= 367 389
Edad años 55±9 56±8
Duración DM 8.4 años 9.0 años
IMC 32.5 32.2
Glucosa ayuno mg 198 ± 49 194 ± 47
HbA1c % 8.6 8.56
SUs + Metf 71% 74%
Sólo SU 11% 10%
Sólo Metf 8% 7%
SUs + TZD 6% 5%
Metf + TZD 3% 3%

35. Algoritmo de titulación de glargina en pacientes con falla a hipoglucemiantes orales
Iniciar con insulina glargina 10u subcutánea por la noche
Meta: Consguir glucosa am < 100 mg/dL
Promedio de
glucometrías de los 2
días anteriores
Aumento de dosis de
insulina por día
(Ajuste semanal)
> 180 mg 8u
140 - 180 6u
120 - 140 4u
100 - 120 2u

36. Glucosa
de ayuno
mg/dL
HbA1c
%
Semanas de tratamiento
Semanas de tratamiento

37. Número de
eventos de
hipoglucemia <
de 72 mg/dL
Días de tratamiento

38. Número de
eventos de
hipoglucemia <
de 56 mg/dL
Días de tratamiento

39. Número de
eventos de
hipoglucemia
Hora del día

40. Conclusiones estudio de insulinización basal
glargina vs NPH
• Se puede conseguir una efectiva mejoría en el
control glucémico utilizando insulina NPH ó
insulina glargina
• Tasa de pacientes en meta HbA1c <7% en 60%
de los casos
• Mucho menor tasa de hipoglucemia con el
uso de insulina glargina
• Fácil uso de algortimo de insulina

41. Insulina basal: dosis de inicio 10u pm
Ajuste de dosis ( TITRATE 3-0-3)
Dosis : qué
decidir
Subir ?
Mantener ?
Bajar ?
META:
Glucosa de
ayunas
80-110 mg/dl
Incrementar
3 unidades
Disminuir
3 unidades
Glucosa de
ayunas >110 mg/dl
Glucosa de
ayunas <80 mg/dl
Ajuste cada 3er día
según el promedio de la glucosa de ayunas
Diabetes Obes Metab. Jun 2009;11(6):623-631

42. Dosis promedio de insulina diseño “treat to target”
en pacientes con DM 2
UNIDADES POR
KG/DIA
RIDDLE et al 2003
NPH
GLARGINA
0.42
0.48
ROSENSTOCK et al 2008
GLARGINA
DETEMIR
0.44
0.78
ZINMAN et al 2011
GLARGINA
DEGLUDEC
0.48
0.45
HEISE et al 2011
GLARGINA
DEGLUDEC
0.45
0.38

43. Automonitoreo – Aplicación de la
insulina
El automonitoreo es
indispensable en los esquemas
de aplicación de insulina
Aplicación apropiada
Titular dosis de
insulina!

44. Qué porcentaje de pacientes llegan a
metas con insulina basal?
Estudio Duración
(semanas)
HbA1c inicial HbA1c final <7%
Treat to Target
Riddle M
Diabetes Care 2003
24 8.5–8.6 6.9 -7.1 60%
AtLantus,
Diabetes Care 2005
24 8.9 7.7 – 7.9 26 – 30%
INITIATE-Yki-
Jarvinen,
Diabetes Care 2007
24 8.7-8.8 6.8-6.9 > 50 ?
TITRATE (algoritmo
ajustado por
paciente) 0.57 U/kg
Diab Obes Metab 2009
20 8.0 6.7 64%
Estudio 4T
NEJM 2009
3 años 8.4-8.6 7.2-7.6 63%
PREDICTIVE México
(Observacional)
0.3 U/Kg 2010
24 9.6 7.7 26%

45. Estudio LANCELOT. Titulación de insulina
basado en algoritmo de hipoglucemia
• Estudio comparativo de Insulina NPH vs
Glargina en pacientes con DM2 descontrol
• 352 pacientes en glargina
• 349 pacientes en NPH
• Edad promedio 57 años
• Tiempo de diabetes 9.2 años
• HbA1c inicial 8.2 %
• 36 semanas de seguimiento
Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014
DOI: 10.1111/dom.12329

46. Titulación de insulina basado en
hipoglucemia
Glucosa de ayuno
≤ 80 ó
Hipoglucemia
sintomática
80 – 100 mg/dl 100 – 141 mg/dl ≥ 141 mg/dl
Glucosa
Nocturna
≤ 80 ó
Hipoglucemia
sintomática
- 2u 2u 2u 2u
80 – 100 mg/dl - 2u 0 0 0
100 – 141 mg/dl - 2u 0 + 2 u + 2 u
≥ 141 mg/dl - 2 u 0 + 2 u + 2 u
Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014
DOI: 10.1111/dom.12329

47. LANCELOT Resultados
HbA1c Glucosa en
ayunas
Hipoglucemia Hipoglucemia
nocturna
Home P. Diab Obes & Metab Article first published online : 12 JUL 2014
DOI: 10.1111/dom.12329

48. Resumen de intensificación práctica
con premezcla
• I. Suspender insulina basal
• II. Iniciar 2 dosis de premezcla (desayuno y cena)
– Iniciar con una dosis 15% menor
– 2/3 partes en el desayuno y 1/3 parte en la cena
• III. Ajuste de dosis semanal
– Paso 1: Ajuste de dosis de insulina en la cena basado
en glucosa de ayunas
– Paso 2: Ajuste de dosis de insulina en el desayuno
basado en glucosa pre-cena

49. Utilizando insulinización basal / bolo
Basal (detemir, glargina, NPH) más bolo (aspart,
lispro, regular)
•3 ó 4 inyecciones al día
•Mayor flexibilidad con las comidas
•Riesgo de hipoglucemia moderado
•Mejor control GPP con análogos (aspart, lispro)
•Permite separar dosis prandial y de bolo
•Se usan 2 tipos diferentes de insulina

50. Insulinización en diabetes tipo 2.
Esquema Basal - Bolo
Horas del día
Niveles de insulina en plasma
Suplementar
insulina
prandial
Reemplazo
basal

51. Retos en el uso de insulina en paciente con
diabetes
• Falla educativa
• Mitos no resueltos:
o «…la insulina me dejará ciego»
o «…no quiero hacerme adicto a la insulina»
o «…es una etapa terminal de mi enfermedad»
• Temor al dolor
• Falla en automonitoreo
• Titular y ajustar!

52. Después de la Insulina: Qué paso seguir?
Cambios de estilo de
vida
+
Metformina
Insulina Basal
Insulina Prandial
Qué porcentaje de
pacientes no
alcanzan metas
?
Análogo de receptor
de GLP-1

53. El A B C en insulinización en DM2
• Iniciar A tiempo
– Inicio de insulina (ej. basal) en pacientes que no logran el
control con antidiabéticos orales
• Utilizar una Buena dosis
– Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo
• Decidir el Cambio a un regimen intensificado
– Si el paciente en insulina basal + antidiabéticos orales no
llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a:
• Premezcla 2 ó 3 veces al día
• Basal-bolo

54. Qué tanto se usa la insulina en pacientes con
diabetes en México?
Glibenclamida /
Metformina
HbA1c 9% !
(Promedio Nacional)

55. Conclusiones y reflexiones
• La diabetes es un trastorno de alta prevalencia
en México y con ascenso progresivo
• Muchos pacientes están en descontrol crónico
con riesgo de complicaciones y mortalidad
• En las herramientas de manejo la insulina
sigue siendo un recurso fundamental
• Educación y capacitación en médicos y
pacientes con diabetes en el uso de insulina
son factores prioritarios en nuestro medio