1. Dr. Alejandro Chávez Servicio de Cardiología Hospital General de México alexa290199@aol.com HDL, el componente lipídico olvidado?

2. Agenda Vínculo entre dislipidemia y Cardiopatía isquémica Lipoproteínas e inflamación. HDL como objetivo terapeutico, tratamiento tradicional y emergente Tratamiento agresivo de las HDL

4. Hipertensión arterial Tabaquismo Hipercolesterolemia Bajo peso Sexo inseguro Baja ingesta de frutas y verduras IMC elevado Inactividad física Alcohol Agua insalubre, S&H Alta mortalidad en países en desarrollo Inhalación de humo Baja mortalidad en países en desarrollo Deficiencia de hierro Países desarrollados Contaminación ambiental Deficiencia de Zinc Deficiencia de Vitamina A Inyecciones inseguras Partículas ocupacionales Lesión ocupacional Exposición al plomo Drogas ilícitas Distribución Global de la mortalidadatribuíble a los 20 factores de riesgomásimportantes 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Mortalidad atribuíble en millones (Total 55.9 millones) Lawes et al. , Lancet 2008

5. Teoría unificada de los factores de riesgo Factores de riesgo LDL HTA DM Tabaquismo Estrés Oxidativo Disfunción endotelial NO Mediadores Locales ECA-Tisular AII PAI-1 VCAM Endotelina Factores Proteolisis ICAM de crecimiento Trombosis Inflamación Vasoconstricción Lesión vascular Ruptura y remodelación plaquetaria SECUELAS CLINICAS Am J Cardiol 1997 80:331

6. Lipoproteínas VLDL Chylomicron Quilomicrón 0.95 VLDL VLDL Remanentes De VLDL IDL 1.006 Remanentes de Quilomicrones Densidad,g/mL 1.02 LDL 1.06 HDL2 Lp(a) 1.10 HDL3 1.20 5 10 20 40 60 80 1000 Diametro, nm Reprinted from Segrest JP et al. The amphipathic alpha helix: a multifunctional structural motif in plasma apolipoproteins. Adv Protein Chem. 1994;45:303–369, with permission from Elsevier Science.

7. Colesterol HDL NCEP, ATP III. JAMA. 2001;285:2486-2497. Wood D, et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270.

8. Colesterol LDL Wood D et al. Atherosclerosis. 1998;140:199-270. Jacobson TA, et al. ArchInternMed. 2000;160:1361-1369. National Centre for Health Statistics. National Health and Nutrition Examination Survey (III), 1994.

9. Como se desarolla la aterosclerosis?

11. Desarrollo de la Aterosclerosis Luz Vascular Monocito Endotelio Citocinas Factores de Crecimiento Metaloproteinasas ProliferaciónCelularDegradación de Matriz Intima Macrófago Células Espumosas Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

12. Papel de LDL en la inflamación Las LDL ingresan a la pared arterial donde se modifican Luz Vascular LDL Endotelio LDL Hidrólisis de Fosfatidilcolinaa Lisofosfatidilcolina Oxidación de Lípidos y Apo B OtrasModificacionesQuímicas Agregación LDL modificadas Intima Las LDL modificadas son Proinflamatorias Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.

13. Las LDL modificadasestimulan la expresión de MCP-1 en lascélulasendoteliales Luz Vascular Monocito LDL Endotelio MCP-1 LDL LDL modificadas Intima Navab M, et al. J Clin Invest. 1991;88:2039-2046.

14. Diferenciación de Monocitos en Macrófagos Luz Vascular Monocito LDL MCP-1 Endotelio LDL Intima LDL Modificadas Las LDL modificadaspromuevenla diferenciación de Monocitos a macrófagos Macrófago Steinberg D, et al. N Engl J Med. 1989;320:915-924.

15. Las LDL modificadasinducenque los Macrófagosliberencitocinasqueestimulan la expresión de moléculas de adhesión en lascélulasendoteliales Luz Vascular Monocito LDL Moléculas de Adhesión Endotelio MCP-1 LDL Intima Citocinas LDL Modificadas Macrófago Nathan CF. J Clin Invest. 1987;79:319-326.

16. Los macrófagosexpresanreceptoresquecaptan LDL modificadas Luz Vascular Monocito LDL Moleculas de Adhesion MCP-1 Endotelio LDL Intima LDL modificadascaptadaspormacrofagos Macrófago CélulaEspumosa Steinberg D et al. N Engl J Med 1989;320:915-924.

17. Los Macrófagos y CélulasEspumosasExpresanFactoresdecrecimiento y proteinasas Luz Vascular Monocito LDL Moleculas de Adhesion MCP-1 Endotelio LDL Intima LDL modificadas Citocinas Factores de crecimientoMetaloproteinasas ProliferaciónCelularDegradación de Matriz Macrofago Célulasespumosas Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.

18. Los remanentes de VLDL y los Quilomicrones son proinflamatorios Luz Vascular Monocito Remanentes de Lipoproteínas Moléculas de Adhesión Endotelio MCP-1 Remanentes Intima Remanentes modificados Citocinas Factores de crecimientoMetaloproteinasas ProliferaciónCelularDegradación de Matriz Macrófago CélulaEspumosa Doi H, et al. Circulation. 2000;102:670-676.

19. Las HDL evitan la formación de célulasespumosas Monocito Luz Vascular LDL Moléculas de Adhesión MCP-1 LDL Endotelio LDL Modificadas Citocinas Células Espumosas Macrófago Intima Las HDL Promuevensalida de colesterol Miyazaki A, et al. BiochimBiophysActa. 1992;1126:73-80.

20. Las HDL Inhiben la modicación oxidativa de las LDL Luz Vascular Monocito LDL Endotelio Moléculas de Adhesión MCP-1 LDL Las HDL Inhiben laOxidación de LDL LDL Modificadas Citocinas Células Espumosas Macrófago Intima Las HDL Promueven salida de colesterol Mackness MI, et al. Biochem J. 1993;294:829-834.

21. Inhibición de la Oxidación de LDL mediante HDL: Papel de la Paraoxonasa La Paraoxonasa se transportaen el plasma como un componente de las HDL La Paraoxonasainhibe la modificaciónoxidativa de LDL Por lo tanto la presencia de la paraoxonasa en las HDL es el mayor antioxidante de la molécula Mackness MI, et al. FEBS Lett. 1991;286:152-154.

22. Conversión de HDL Anti-Inflamatorias a HDL Pro-Inflamatoias Mieloperoxidasa HDL=lipoproteínas de altadesnidad Nitrotirosina Clortirosina Apo A1 Paraoxonasa,otrosfactores Factores Pro-inflamatorios   Apo A1  Anti-inflamatorias Pro-inflamatorias Modified from Ansell BJ et al. J Am CollCardiol 2005;46:1792–1798.

23. Papel de Apolipoproteínas de HDL comoextractores de lípidosoxidados de lasLDL CETP transfierelípidosoxidados de LDL to HDL Los lípidosoxidados de HDL son reducidosporlasapolipoproteínas de HDL El hígadocapta los lípidosreducidos de las HDL másrápidamentequelas de las LDL Christison JK, et al. J Lipid Res. 1995;36:2017-2026; Gardner B, et al. J Biol Chem. 1998;273:6088-6095.

24. Inhibición de las moléculas de adhesión Las HDL Inhiben la expresión de Moléculas de Adhesión Monocito Luz Vascular LDL Endotelio Moléculas de Adhesión MCP-1 LDL Las HDL Inhiben laOxidación de LDL LDL Modificadas Citocinas Células Espumosas Macrófago Intima Las HDL Promueven salida de colesterol Cockerill GW, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1995;15: 1987-1994.

25. Reclutamiento de los MonocitosSanguíneos a partir de lasmoléculas de adhesióncelularendoteliales Enrollamiento Luz Vascular Adherencia Monocito Transmigración E-Selectina VCAM-1 ICAM-1 Endotelio MCP-1 Intima Charo IF. Curr Opin Lipidol. 1992;3:335-343.

26. Las HDL Inhiben a la EsfingosinocinasaEndotelial + Esfingomielina TNF SM-ase Ceramida Esfingosina X HDL Sphcinasa Sph-1-P Síntesis de Proteínas de Adhesión NF-KB Xia P, et al. J Biol Chem. 1999;274:33143-33147.

27. Heterogeneidad de las HDL Composición de Apolipoproteínas FORMA Discoidal Esférica A-I HDL A-I/A-II HDL A-II HDL Tamaño ComposiciónLipídica TG, CE, FL HDL2b HDL2a HDL3a HDL3b HDL3c Rye KA, et al. Atherosclerosis. 1999;145:227-238.

28. Inhibición de la expresión de VCAM-1 endotelialmediante HDL: Efectos de la Composición de HDL La inhibición no se afecta al remplazarapo A-I con apo A-II La inhibición no se afecta al remplazarapo A-I con SAA La inhibición no se afecta al modificar el contenido de TGS ó EC de las HDL La inhibición SI se afecta al modificar los fosfolípidos de las HDL Baker PW, et al. J Lipid Res. 1999;40:345-353.

29. Otrosmecanismosantiaterogénicos de las HDL Efectoantioxidante Inhibición de la expresión de lasmoléculas de adhesión Inhibición de la activaciónplaquetaria Estabilización de la Prostacciclina Promoción de producción de NO

30. Lipoproteínas e Inflamación HDL LDL Quilomicrones,VLDL, yremanentescatabólicos > 30 nm 20–22 nm 9–15 nm Potencialmente proinflamatorias Potencialmente antiinflamatorias Doi H, et al. Circulation. 2000;102:670-676; Colome C, et al. Atherosclerosis. 2000;49:295-302; Cockerill GW, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1995;15:1987-1994.

31. 16:0 18:1 18:2 20:3 20:4 20:5 22:6 18:1 18:2 20:3 20:4 20:5 18:1 18:2 20:4 20:5 18:2 Phosphatidylcholine Composition of Human HDL PL POPC, PLPC and PAPC account for 55% of all PC molecular species % Occurrence PO PA Fatty Acyl Moiety in  Position 16:0 18:0 18:1 18:2 Fatty Acyl Moiety in  Position PO = 1-palmitoyl-2-oleoyl-; PL = 1-palmitoyl-2-linoleoyl-; PA = 1-palmitoyl-2-arachidonyl- Subbaiah PV, et al. BiochimBiophysActa. 1989;1003:145-150.

32. Inhibición de la expresión de la VCAM-1 Célulasendotelialespor: Efecto de la composición de fosfolípidos de HDL POPC PAPC Expresión de las VCAM-1 (% del control) PLPC 0 2 4 6 8 rHDL Particle Molarity (mM) PL = 1-palmitoyl-2-linoleoyl-; PA = 1-palmitoyl-2-arachidonyl-; PO = 1-palmitoyl-2-oleoyl-; rHDL = reconstituted HDL Baker PW, et al. J Lipid Res. 2000;41:1261-1267.

33. Propiedades Anti inflamatoriasadicionales de las HDL Las HDL se unen y neutralizan a los lipopolisacáridosproinflamatorios El SAA, reactante de faseaguda se une a las HDL plasmáticas lo que al parecerneutraliza los efectos del SAA Baumberger C et al. Pathobiology. 1991;59:378-383; Benditt EP, et al. Proc NatlAcadSci USA. 1977;74:4025-4028.

34. Estudios en Animales Al incrementar LDL ó partículasremanentes en animales de experimentación produce expresión de moléculas de adhesión de célulasendoteliales en los sitiosdonde se producenplacasateroscleróticas. La Infusión ó sobreexpresión de apoA-I en modelos de animales reduce la oxidación de LDL y reduce la expresión de moléculas de adhesióncelularendoteliales . Sakai A, et al. ArteriosclerThrombVasc Biol. 1997;17:310-316; Dimayuga P, et al. BiochemBiophys Res Commun. 1999;264: 465-468; CockerillGW, et al. Circulation. 2001;103:108-112; Theilmeier G, et al. FASEB J. 2000;14:2032-2039.

35. Estudios en Humanos Los tratamientosquereducen los niveles de LDL reducen los nivelesplasmáticos de PCR us y moléculassolubles de adhesión Y Estosefectospuedenrepresentarefectospleitrópicos de los agenteshipolipemiantes y son independientes de los cambios en los niveles de laslipoproteínas Ridker PM, et al. Circulation. 1998;98:839-844; Hackman A, et al. Circulation. 1996;93:1334-1338.

36. Distribución de HDL-C en la poblaciónadulta en EUA 16 14 12 10 No.de Americanosadultos(millones) 8 6 4 2 0  2 FR sin CI < 35 35–< 45 CI 45–< 60  60 HDL-C (mg/dL) FR = Factores de riesgoDatafrom NHANES III, 1988–1994

37. Riesgo de CI de acuerdo a los niveles de HDL-C Framingham Study 4.0 4.0 3.0 2.0 Riesgo de CI 2.0 1.0 1.0 0 65 25 45 HDL-C (mg/dL) Kannel WB. Am J Cardiol1983;52:9B–12B. .

38. Riesgo de CI de acuerdo al radio CT/HDL-C Framingham Study (Hombres) 3.0 2.5 2.0 9.6 Riesgo de CI 1.5 1.0 4.4 0.5 3.4 4.0 6.0 8.0 10.0 12.0 2.0 Col total/HDL-C Kannel WB. Am J Cardiol 1987;59:80A–90A

39. Riesgo de CI en función de LDL-C y HDL-C en Hombres (Edades de 50 a 70 Años de Edad):Framingham Heart Study mg/dL Riesgo de CI 25 45 HDL Colesterol(HDL-C) 65 85 220 160 100 mg/dL LDL Colesterol(LDL-C) Castelli WP. Can J Cardiol 1988;4:5A–10A.

40. Riesgo de CI de acuerdo a los niveles de HDL-C Prospective Cardiovascular Münster Study 110 120 186 eventosin 4,407 hombres (edad40–65 años) 100 80 Incidencie por1,000 ein6 años) 60 30 40 21 20 0 < 35 35–55 > 55 HDL-C (mg/dL) Assmann G, ed. Lipid Metabolism Disorders and Coronary Heart Disease. Munich: MMV Medizin Verlag, 1993

41. 12.50 11.91 11.91 14 9.05 10.7 11.24 12 6.6 10 Incidencia a 14 añospara CI (%) 5.53 3.83 6.56 8 4.85 6 4.67  260 2.06 4.15 3.77 4 2.78 230–259 2 200–229 0 < 200 < 40 40–49 50–59  60 HDL-C (mg/dL) Nivelesbajos de HDL-C magnifican el riesgo de CI a pesar de estar normal CT (Framingham) Total-C (mg/dL) Risk of CHD by HDL-C and Total-C levels; aged 48–83 y Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835–2838

42. La Hipertrigliceridemiaaumenta el riesgo de CI en pacientes con nivelesbajos de HDLProspective Cardiovascular Münster Study * 250 TG < 200 mg/dL TG  200 mg/dL 245 200 Incidencia por1,000 (a 6 años) 150 116 100 50 31 24 0 > 5.0  5.0 Relación LDL-C/HDL-C * Bar represents 5% of subjects in which 25% of CHD events occurred. Assmann G, Schulte H. Am J Cardiol 1992;70:733–737.

43. Frequencia de nivelesbajos de HDL-comparativamente con otrosfactores de riesgo en CI prematura en Hombres Casos Controles (n = 321) Factor de riesgo (n = 601) No ajustadosAjustados Tabaquismo 29% 67%* — HDL-C  35 mg/dL 19% 63%* 57%* Hipertensión (PA150/90) 21% 41%* — LDL-C  160 mg/dL 26% 26% 34%* Diabetes mellitus 1% 12%* — *Significantly different from controls (P < 0.001) Genest JJ et al. Am J Cardiol 1991;67:1185–1189

44. Distribución de niveles de HDL-C en Hombres con CI VA-HIT Study Group } HDL-C BlancosNegrosTodos (mg/dL) (n = 2,891) (n = 572) (n = 8,578) < 35 42% 20% 38% 35–40 25% 23% 25% > 40 32% 57% 36% 63% Rubins HB et al. Am J Cardiol1995;75:1196–1201

45. Relacióninversamenteproporcional entre Incidencia de CI y niveles de HDL-C en variosestudios Incidencia de CI Mujeres Hombres 0 -2 -4 % de disminución en riesgoporcada1 mg/dLde incremento en HDL-C -6 -8 -10 FHS LRCF CPPT MRFIT LRCF FHS 95% confidence intervals (CIs) for adjusted proportional hazards regression coefficients. FHS = Framingham Heart Study; LRCF = Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study; CPPT = Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial; MRFIT = Multiple Risk Factor Intervention Trial Gordon DJ et al. Circulation 1989;79:8–15

46. VariacionesEtnicas en parámetroslipídicosInsulin Resistance Atherosclerosis Study Afro-Blancos no AmericanosHispanosHispánicosP N= 462 (27%) 546 (34%) 612 (38%) < 0.001 Col Total (mg/dL) 212.5 211.1 213.2 0.782 LDL-C (mg/dL) 143.8 139.4 140.7 0.410 HDL-C (mg/dL) 47.0 42.3 44.0 < 0.001 TG (mg/dL) 102.1 147.7 134.0 < 0.001 Tamaño LDL (Å) 262.1 257.6 259.2 < 0.001 Haffner SM et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1999;19:2234–2240.

47. Son lasHDL-C simplemente un marcador de aumento del riesgo Cardiovascular? Nivelesbajos de HDL-C se encuentrancomúnmente en pacientes con los siguientes FR: Tabaquismo Sedentarismo Obesos Resistencia a la insulina ó DM Hipertrigliceridemia Enfermedadcrónicainflamatoria

48. Manejo de nivelesbajos de HDL-C Reducción de peso e incremento de la actividadfísica Las LDL-C son el objetivoprimario de tratamiento El colesterol no –HDL es el objetivosecundario de tratamiento (siempre y cuando los triglicéridos200 mg/dL) Considerarfibratos y ácidonicotínico Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.

49. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C Modificaciones al estilo de vida Supresión del tabaquismo Ejericicioaeróbico regular Pérdida de peso Uso de etanol?

50. Peso y HDL-C Relacióninversa entre peso y HDL-C lo cualesconstanteen ambos sexos. Porcada3 kg (7 lb) de pérdida de peso los niveles de, HDL-C aumentan1 mg/dL. Dattilo AM, Kris-Etherton PM. Am J ClinNutr. 1992; 56:320–328

51. EjercicioCrónico y HDL-C L El ejercicio regular aumenta los niveles de HDL-C. Kokkinos et al. demostró la relación entre ejercicioaeróbico (correr) y niveles de HDL-C en hombres jóvenes: *P < 0.001 vsnocorredores; †P < 0.01 vsnocorredoresand 5 mi/sem; ‡P < 0.01 vstodos los otrosgrupos Kokkinos PF,et al. Arch Intern Med. 1995;155:415–420.

52. El Alcohol Incrementa los niveles de HDL-C El Alcohol incrementa los niveles de HDL-C de acuerdo con la cantidadingerida. La mitad de unabotella de vinopordía(39 g alcohol) por6 semanasaumentasignificamente los nivelesmedios de HDL-C aproximadamente7 mg/dLen 12 personas sanas.1 La ingestión de vino no aumentósignificativamente C- Total, TGS ó LDL-C.1 Unacervezapordía (13.5 g alcohol) por 6 semanasincrementansignificativamente los niveles de HDL-C alrededor de 2 mg/dLen 20 personas sanas.2 La ingesta de cerveza no modificasignificativamente los niveles de LDL-C, VLDL-C, TG, ó apolipoproteínas. 1. Thornton J, et al. Lancet. 1983;ii:819–822. 2. McConnell MV, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1226–1228.

53. Supresión del Tabaquismo El dejar de fumar produce lo siguiente: Los niveles de HDL-C en fumadores son 7–20% menorescomparativamente con los no fumadores. Los niveles de HDL-C regresan a lo normal después de 30–60 díasdespués de suprimir el tabaquismo.

54. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C Modificaciones al estilo de vida Tratamientofarmacológico Estatinas

55. Farmacoterapia en Lípidos TC = Total cholesterol, LDL-C = Low-density lipoprotein cholesterol, HDL-C = High-density lipoprotein cholesterol, TG = Triglycerides *Daily dose of 40 mg of each drug, excluding rosuvastatin Yeshurun D et al. South Med J 1995;88:379–391. | NCEP. Circulation 1994;89:1333–1445. | Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. | Gupta EK et al. Heart Dis 2002;4:399–409.

56. 4S: EventosCoronariosMayores en el subgrupo de HDL-C (%)de Pacientes con los eventos Placebo Simvastatina RR=0.67 RR=0.71 RR=0.57 RR=0.70 38 39–44 45–52 53 HDL-C (mg/dL) Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Lancet 1995;345:1274-1275.

57. LIPID: Eventos de CI porsubgrupos de HDL-C (%) de Pacientes con Eventos Placebo Pravastatina 24% 25% 39 mg/dL <39 mg/dL HDL-C LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349-1357.

58. CARE: Eventos de CI porsubgrupos de HDL-C Placebo Pravastatina (%) de los Pacientes con Eventos P = 0.008 P < 0.001 >37 mg/dL 37 mg/dL HDL-C Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;335:1001-1009.

59. AFCAPS/TexCAPS: Reducción del Riesgode acuerdo a los Terciles de HDL-C Basal Placebo 44% RR Lovastatina 40% RR Eventos(%) 71 68 20% RR 44 41 40 35 <34 mg/dl 35–39 mg/dl >40 mg/dl HDL-C Levels Downs JR et al. JAMA 1998;279:1615-1622.

60. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C Modificaciones al estilo de vida Tratamientofarmacológico Estatinas Fibratos

61. VA-HIT: EventosCoronariosMayores en los Grupos de Gemfibrozil vs. Placebo Placebo –22% reducción P = 0.006 IncidenciaAcumulada(%) Gemfibrozil 0 1 2 3 4 5 6 Año Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.

62. 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 VA-HIT: Concentración de Lípidos de acuerdo al año de estudio y tipo de tratamiento Placebo +6%, P<0.001 Gemfibrozil Gemfibrozil HDL-C (mg/dL) CT (mg/dL) –4%, P<0.001 Placebo Año Año Placebo Gemfibrozil & Placebo TG (mg/dL) LDL-C (mg/dL) Gemfibrozil Sin cambio –31%, P<0.001 Año Año Rubins HB et al. N Engl J Med 1999;341:410-418.

63. VA-HIT: Cambios en los LípidosPlasmáticosdurante el tratamientocomo predictor de EventosCoronarios Robins SJ et al. JAMA 2001;285:1585-1591.

64. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C Modificaciones al estilo de vida Tratamientofarmacológico Estatinas Fibratos Niacina

65. Efficacia de la Niacina de largaduración HDL-C 29.5% 30% 26% 22% 15% 10% –3% –9% –14% –17% –12% Cambios a partir de la basal –5% –21% –22% –17% LDL-C –11% –24% Lp(a) –28% –30% –26% –35% –44% TG –39% 2500 mg 3000 mg 2000 mg 1500 mg 1000 mg 500mg Goldberg A et al. Am J Cardiol 2000;85:1100-1105.

66. Manejo de los nivelesbajos de HDL-C Modificaciones al estilo de vida Tratamientofarmacológico Si las LDL estánelevadas: Estatinas Si los triglicéridosestánelevados: Fibratos Si hay disminución en forma aislada de HDL:Niacina Tratamiento de combinación

67. Adición de Niacina de largaduración a la estatinaporpersistencia de HDL-C baja Cambio(%) CT LDL-C HDL-C TG Wolfe ML et al. Am J Cardiol 2001;87:476-479.

68. Familial Atherosclerosis Treatment Study (FATS): Resultados a 10-años de seguimiento Indice de Eventos(%) Tratamiento habitual(n=101) Triple Terapia(n=75) 19.8 18.8 * p<0.05 5.3* 1.3* Eventos CV Muertes LDL-C 188166 mg/dL; HDL-C 3840 mg/dL ; TG 208220 mg/dL LDL-C 202106 mg/dL; HDL-C 4353 mg/dL; TG 210134 mg/dL Brown BG et al. Circulation 1998;98:I-635.

69. Tratamiento agresivo

70. Coronary Drug Project Indice de Eventos(%) –14 1966–1975, hombres con IM previo 5 fármacosquemodifican los lípidos Estrógenos(2 brazos), dextrotiroxina, clofibrato, niacina1 g TID (n=1119) Niacina: TC  10%, TG  27% 6 años: reducción en IM Solo en el grupo de niacina 15 años: 4% reducciónabsoluta en mortalidad NNT = 25 Placebo Niacina –27 –26 –47 Cirugía CV IM no fatal EVC/TIAR IM no fatal/Muertepor CI Coronary Drug Project. JAMA 1975; 231:360-381. | Canner PL et al. J Am CollCardiol 1986;8:1245-1255.

72. Sin progresiónangiográfica en un lapso de 3 años

73. 90% de reducción en los puntosterminales

74. RRA 30%Brown BG et al. N Engl J Med 2001;345:1583-1592.

75. ARBITER 2 Taylor AJ et al. Circulation 2004;110:3512-3517.

76. Niacina FármacomáspotenteactualmentedisponibleparaHDL-C La NiacinaLD esmejortoleradaque la niacin IR Niacina y riesgocoronario Niacina sola: efectiva La Combinaciónniacina/estatina: altamenteefectiva Valor añadidosobre la monoterapia con estatinademostrado en el ARBITER 2 Retraso en la progresión de la Aterosclerosis Beneficiodirectamenterelacionado al incremento de HDL-C

77. Conclusiones La evidencia de que la aterosclerosisesunaenfermedadinflamatoriaesevidente Las LDL son susceptibles a modificacionesproinflamatoriasquerepresentansupoder aterogénico Las HDL tienenpropiedades anti-inflamatoriasquecontribuyen a sucapacidad de protección contra la aterosclerosis

78. Las estrategiasquereducenlasmodificacionesproinflamatorias a lasLDL puedenreducir la aterosclerosis Las estrategiasqueaincrementanlaspropiedades anti-inflamatorias de las HDL puedenreducir la aterosclerosis Con los fármacosqueincrementanlas HDL podemosreducirel riesgo residual