Este documento describe el control prenatal de pacientes con diabetes y embarazo. Se enfatiza la importancia de mantener niveles adecuados de glucosa para prevenir complicaciones maternas y fetales. Se recomienda monitoreo continuo de glucosa, dieta balanceada, ejercicio y posiblemente medicamentos como metformina o insulina para lograr objetivos glucémicos. El seguimiento debe incluir exámenes regulares para evaluar al feto y la salud de la madre.

1. EMBARAZO Y DIABETES:
Control prenatal en la paciente con
diabetes y embarazo.
Dra. Nitzia López Juárez
Endocrinología/ Bióloga de la reproducción
15 de agosto de 2015

2. 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Semanas de gestación
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
D M G
Generalidades

3. Madre Placenta Feto Recién nacido
Complejo insulina/
anticuerpos
Glucosa
Aminoácidos
HbA1c
Factores similares a
la insulina
Ramificaciones vellosas
Espacio intervelloso
Flujo sanguíneo
Oxígeno
H
I
P
E
R
I
N
S
U
L
I
N
E
M
I
A
Polihidramnios Parto pretérmino
?
Macrosomia Asfixia neonatal, trauma
Organomegalia
Cardiomiopatía obstruc
tiva
Maduréz
pulmonar
SDR, taquipnea transi
toria.
Lipogénesis Movilización de
lípidos
Captación de
Oxígeno
HIPOXIA
Eritropoyetina
Eritropoyesis
Producción hepática
de glucosa
Hipoglucemia
Eritrocitosis
Viscosidad sanguínea
Bilirrubinemia
Trombosis de la vena
renal.

4. Objetivos
Dar tratamiento efectivo
Favorecer ganancia de peso adecuada
Disminuir la morbimortalidad materno- fetal:
 Aborto espontáneo
 Óbito y muerte neonatal,
 Malformaciones congénitas
Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34

5. Objetivos
Prevenir
Policitemia, SDR
Prematurez, trauma obstétrico y cesárea.
Preeclamsia, eclamsia
Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34

6. Recomendaciones en diabetes
pregestacional
1. Contar con HbA1C% en parámetros de control
**Mantener método de planificación familiar
2. Establecer el riesgo micro y macrovascular
3. Determinar función tiroidea en pacientes con DM1
Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34
Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2011 Feb;25(1):37-49

7. Recomendaciones en diabetes
pregestacional
4. Ajustar otros tratamientos: cambiar fármacos para control
de HAS, suspender estatinas.
** Antidiabéticos orales (ADO)
Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34

8.  ACOG y NICE han recomendado metformina
(MTF) o glibenclamida (GBC) durante el
embarazo para manejo de DMG.
 La ADA recomienda que sólo deben utilizar
durante el embarazo en el contexto de ensayos
clínicos.

9. Pros y contras de los ADO durante el
embarazo
Ventajas Desventajas
 Sencillo de usar
 Pocos ajustes
 Útil en pacientes en sitios
remotos o con baja
escolaridad
 No es insulina
 Costo menor en fármacos e
insumos
 No requiere entrenamiento
 Mejor control de peso*
 Ahorrar dosis de insulina *
 Sin criterios de selección
 Resistencia a usarlo por
médicos y pacientes
 Eficacia variable y
desenlaces riesgosos si
no hay vigilancia estrecha
 Eventualmente requieren
insulina
 Apego
*MTF

10. ADO
 Uso de antidiabéticos en el embarazo es controversial
 Estudios sugieren que la MTF es segura en el embarazo, aunque
el 40% requerirán insulina.
 Seleccionar paciente y fármaco adecuado es esencial
 Vigilancia estrecha multidisciplinaria al igual que en otros casos
de DMG
 Otros medicamentos requieren mayor evidencia pero pueden
seleccionarse en casos especiales

11. Recomendaciones en diabetes
pregestacional
5. Iniciar ácido fólico 3 meses antes de embarazo.
6. Suspender consumo de alcohol y tabaco.
7. Tener IMC normal
Obstet Gynaecol Reprod Med, 2014 May(24): 129-34

12. Importancia de IMC
JAMA. 2014;311(15):1536-1546.

13. Diabetes mellitus pregestacional
Evaluación inicial Subsecuente
HbA1C Cada 3 meses
Perfil de lípidos De acuerdo a criterio
Perfil tiroideo Monitoreo de tratamiento
Hemoglobina, ferritina, vitamina B12 De acuerdo a criterio
Anticuerpos anti endomisio * De acuerdo a criterio médico
AST/ALT De acuerdo a criterio
Depuración de creatinina y proteínas en
orina de 24h
Cada 3 meses si es anormal
Fondo de ojo Cada 1 a 6 meses de acuerdo al riesgo
de progresión
Diabetes Care 2008, Nov(31);1060-79

14. Contraindicaciones para llevar a cabo
embarazo
 Hba1c% > 10
 Cardiopatía isquémica
 Nefropatía depuración < 30 ml /min
 Retinopatía proliferativa

15. Objetivos glucémicos pregestacionales y
durante el embarazo
Tiempo Meta de control (mg/dL)
Ayuno 60-95*
Postprandial
(mg/dL)
1h
2h
< 130-140
<120
Nocturna 80 -100
Trabajo de parto 80-100
HbA1C% 5-6
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

16. Objetivos glucémicos pregestacionales y
durante el embarazo
Meta mg/dL (mmol/L)
Glucosa preprandial ≤ 95 (5.3) *
1h post prandial ≤ 140 (7.8)
2h post prandial ≤ 120 (6.7)
* Meta preprandial de glucosa es ≤ 90 mg/dL (5.0 mm/L) si no hay riesgo
de hipoglucemia
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.

17. Resultados obstétricos y perinatales de
acuerdo a diversas concentraciones de
glucosa
Concentración de
glucosa Complicación
< 120 mg/dL preprandial abortos y malformaciones congénitas
< 140 mg/dL posprandial abortos y malformaciones congénitas
100 – 110 mg/dL GEG o macrosomías
Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 53–78

18. Glucose Targets in pregnant women
with diabetes:
A sistematic review and meta-
analisis
 Artículos elegibles: 1536
 Se utilizaron 34
 18 de cohorte
 1 caso y controles
 15 ensayos aleatorizados
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.

19. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.

20.  En mujeres con DM1, DM2 y DMG se recomienda
concentraciones de glucosa basales de 90 mg/dL (3er
trimestre)
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4319–24.

21. Metas estrictas
En caso de que el percentil de peso fetal > 90
Meta mg/dL
Glucosa preprandial ≤ 80
2h post prandial ≤ 110

22. Tratamiento nutricional
Debe recibir un programa de nutrición individualizado:
 a) la ingesta adecuada de nutrientes para apoyar una
embarazo saludable,
 b) Que favorezca el control de la glucosa, evitando
hipoglucemia y cetosis
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49

23. Tratamiento nutricional
 c) incremento adecuado de peso, y
 d) el aprendizaje de conductas alimentarias y de ejercicio
adecuadas que pueden contribuir a la salud materna a
largo plazo.
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49

24. Ganancia de peso
IMC
Pregestacional
kg/m2
Ganancia total de peso
Rango, kg
Tasas de aumento de
peso en 2º y 3er.
Trimestre
Media (rango) kg/sem
< 18.5 12.5-18 0.51 (0.44-0.58)
18.5-24.9 11.5-16 0.42 (0.35-0.50)
25-29.9 7-11.5 0.28 (0.23-0.33)
> 30 5-9 0.22 (0.17-0.27)
Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. Washington, DC: The
National AcademiesPress; 2009.
Recomendaciones para el aumento de peso total y la tasa de aumento
de peso durante el embarazo por IMC pregestacional
IMC- índice de masa corporal

25. Ejercicio
 ACOG recomienda 30 minutos de ejercicio al día
 Caminata, bicicleta, aerobics de bajo impacto y natación
Contraindicaciones absolutas 2
-Amenaza de parto pretermino
-Ruptura de membranas
-Incompetencia de cérvix
-Placenta previa
-Hipertensión inducida por embarazo*
2.Clinical Diabetes, 23(4): 165-68
1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49

26. Monitoreo continuo de glucosa
 Permite al paciente para evaluar su respuesta
individual a la terapia y evaluar si los objetivos
glucémicos están siendo logrados.
 Antes de alimentos y 1 o 2 h después
 Ocasionalmente entre las 2 y 4 am
J Clin Endocrinol Metab. 2013 Nov;98(11):4227-49

28. Tratamiento farmacológico
Agente Seguro en
embarazo
Seguro
en
lactancia
Evidencia
Metformina Si Si Teratogenicidad no demostrable. No
hay alteraciones en lactantes
expuestos a 2 años seguimiento.
Sulfonilureas Si Si Adecuado control de glucosa en
comparación con insulina.
1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49

29. Tratamiento farmacológico
Agente Seguro en
embarazo
Seguro
en
lactancia
Evidencia
Insulina NPH
(Neutral Protamine
Hagedorn)
Si Si No evidencia de teratogenicidad
Insulina mayormente utilizada en el
control de la diabetes en el embarazo
1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49

30. Tratamiento farmacológico
Agente Seguro en
embarazo
Seguro en
lactancia
Evidencia
Insulina lispro y aspart Si Si Aspart : asoció con una reducción en
hipoglucemia nocturna [ RR , 0,720 ; ( 95
%CI, 0.36e1.46 )]
Detemir Si Si Comparada con NPH no hubo diferencias
significativas en HbA1c a las 36 semanas
ni en la tasa de hipoglucemia.
Glargina -- Si Riesgo significativamente inferior de
hipoglucemia y un perfil de acción
relativamente plano. Estudios clinicos
controlados para evaluar seguridad
durante el embarazo no disponibles.
1.J Clin Endocrinol Metab, 98(11):4227–49

31. Conclusiones
Tratamiento individualizado por un equipo
multidiciplinario
Se deberá mantener control adecuado de la glucosa
para disminuir comorbilidades materno fetales

32. Conclusiones
Se debe informar a las pacientes con DM
pregestacional que deberá planear el o los embarazos
Se debe diagnosticar en tiempo y forma DMG

33. Diabetes y embarazo
Dieta y ejercicio 1 a 2
semanas y automonitoreo
Diabetes
preexistente
Glucosa de ayuno ≤ 95 mg/dL y
1h post ≤140 mg/dLSi No
Automonitoreo 3 veces
por semana
Metas terapéuticas
Continuar con
tratamiento
Glucosa de ayuno ≥ 140 mg/dL
Metformina
Si No
Tratamiento ambulatorio Hospitalización
Inicio de insulina
Monitoreo diario o 3 veces por semana

34. Control prenatal de la mujer con diabetes
y embarazo
Semanas de gestación Acción
Primer contacto Historia clínica y análisis completos. DMP optimizar control glucémico,
evaluación oftalmológica, pruebas de función renal
7-9 US para verificar vitalidad
11-14 *US, marcadores para descartar cromosomopatias
16-20 Valoración oftalmológica ( datos de retinopatía )
US estructural
28 US obstétrico
Valoración oftalmológica si la primera fue normal
32 Prueba sin estrés, us obstetrico,
36 Prueba sin estrés, us obstetrico. Valorar perfil biofisico
Orientar sobre tipo y modo de nacimiento
38 Pruebas de bienestar fetal