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ALSを知ろう!
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Takayoshi Shimohata
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アイスバケツチャレンジで話題になったALSに関して,基礎知識,ケアの実際,人工呼吸器療養をめぐる倫理的問題,そして募金以外になにができるかをまとめてみました.
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ALSを知ろう!
1.
筋萎縮性側索硬化症(ALS)を知ろう! 1. ALSに関する基礎知識
2. ALSに対するケア 3. 人工呼吸器療養をめぐる倫理的問題 4. 神経難病に関してできること 下畑享良 新潟大学脳研究所神経内科
2.
1. ALSに関する基礎知識
3.
ALSの病名は症状と病理変化をあらわす 筋萎縮性側索硬化症(Amyotrophic Lateral
Sclerosis) 神経所見 病理所見 脊髄前角の萎縮 (下位運動ニューロン) 側索 (上位運動ニューロン) 淡い色調 =神経変性 Klüver-Barrera染色 筋萎縮 側索の硬化
4.
疾患概念が確立したのは1925年 1869年、シャルコー(Jean Martin
Charcot;1825~93)が報告 1925年、シャルコー生誕100年記念シンポジウム(パリ) シャルコーの基準がALS の概念として受け入れられる
5.
シャルコー先生の記載したALSの概念・症状 ■概念上位運動ニューロンと、その情報を筋肉に伝える 下位運動ニューロンが障害される変性疾患。
■症状上肢の機能障害、歩行障害、 球麻痺(構音障害・嚥下障害)、呼吸筋麻痺など
6.
上位運動ニューロン変性による症状 痙性(つっぱり)、腱反射亢進、病的反射陽性
7.
下位運動ニューロン変性による症状 筋力低下、筋萎縮、線維束性攣縮(筋肉のぴくつき) A
B C A. 背側骨間筋 B. 母指球、小指球 C. 肩甲帯
8.
球麻痺・呼吸筋麻痺は生命を脅かす ■球麻痺 嚥下障害(ものが飲み込みにくい、むせる)
構音障害(ろれつが回らない、声が鼻に抜ける) 舌の筋力低下・萎縮 ■呼吸筋麻痺 労作時の息切れ 肺活量の低下 呼吸困難
9.
日本のALS患者数は増加している 日本では現在,約8500人の患者さんがいて, かつ増加している
10.
人工呼吸器開発前(1970年台)は告知されなかった ■呼吸筋麻痺の出現=死を意味した →全経過約3年という病気
■NO CAUSE, NO CURE, NO HOPE →病名を患者さん自身に伝えないことが主流 医療父権主義(Medical paternalizm) 患者の最善の利益の決定の権利は医師側にある。 患者も病気のことが分からないため医師に依存する。 →その後,告知に関する考え方の変化が生じた
11.
ALS の病名告知はどのように行われるべきか? 椿忠雄
新潟大学初代神経内科教授 新大神経内科開講20周年 記念講演(1985.6.22) なぜ告知をする必要があるかという と、理由はただひとつですよね。この 方が今後、より良い人生を送るため、 充実した人生、生きている間にこれ もやりたい、あれもやりたいと思うこ とをやる、それが目的でございます。 しかし、そのときの条件、いつ患者さ んに言うかということは、診断が確定 したときにいうのが常識的。その次 の条件としては、患者とこちらの信 頼関係ができている。もっと大事なこ とは、この患者さんと自分とが一体 になって生きていこうという覚悟が できていることです。
12.
人工呼吸器登場後,ALSの臨床像は大きく変化した ■1980年代ポータブル人工呼吸器の登場 →呼吸筋麻痺(終末)≠死
→10年以上の生存が可能 ■ポータブル人工呼吸器の もたらしたもの ①長期の在宅を含めた呼吸療養 ②新しいALS の臨床像 ③患者主権主義(Patient sovereignty) 自分のこと、自分の健康にかかわることは 自分で決める権利=自己決定(autonomy)
13.
新しいALS の臨床像(1)人工呼吸器のもたらしたもの コミュニケーション困難ないし不能状態
(a) Minimal communication state 最小限のコミュニケーション状態 小指を動かしたり,瞬きだけで意思を伝える (b)全随意筋麻痺 =Totally locked-in state (TLS) 感覚や思考は病前と同じにも関わらず、 一切の筋肉が動かず,コミュニケーションは おろか,瞬きすらできない状態
14.
呼吸筋麻痺=死 約3年 約10年
人工呼吸器 装着 呼吸療養生活 発症 発症 従来のALS観 新しいALS観 Minimal communication state 全随意筋 麻痺=TLS 新しいALS の臨床像(1)人工呼吸器のもたらしたもの
15.
新しいALS の臨床像(2)高齢化が起きている ALS
は高齢発症化している(当科38年間280例の検討) さらに高齢者では球麻痺発症例が有意に多い(オッズ比5.40 ) 新潟大学データ.下畑ら.臨床神経2006
16.
新しいALS の臨床像(3)認知症を合併する 前頭側頭型認知症を合併しうる
①日常生活での遂行機能障害 (銀行に行って手順よくお金をおろすなど) ②行動異常(問題行動) ③言語障害 出展http://www.als.gr.jp/staff/dementia/dementia_05.html A健常者 B 認知症を伴うALS患者 (脳萎縮を伴う)
17.
リルゾールが唯一の治療薬 • 1996年,ALSではじめての治療薬として
米国FDAで認可を受けた(本邦1999年). • 1錠=1,746.1円(1日2回) • 疾患の進行を抑え,2~3ヶ月の延命効果 をもたらすが,筋力・機能に効果はない • 副作用;倦怠感,消化器症状,肝障害 リルゾールの重要性 1. 初めてのALS治療薬としての歴史的意義 2. 診断告知における神経内科医の負担の軽減 3. 第2の治療薬を開発しようという動きを促進 →しかし1996年以降,これにつづく薬剤はない
18.
2006年,運動神経細胞 の細胞質に糸状に蓄積 する構造物の正体が
TDP43であることが判明 ALS の運動ニューロンに蓄積するTDP43 ALS 研究の突破口TDP43タンパク TDP43が治療薬開発の 突破口になる可能性
19.
2. ALSに対するケア
20.
ALS患者さんに対し、われわれは何ができるか? 「治らない患者に普通の意味の医学はだめであっても 医療の手は及ばないことはない」
「私は神経系の神経変性疾患を治癒することはできない。 しかし、患者に何らかの助けを与えることはできる」 椿忠雄教授 1.医療(ケア) 2.原因の解明 3.治療法の開発 狭義の医学 =サイエンス 医療 広義の医学
21.
• コミュニケーション障害 •
栄養の障害 • 呼吸筋マヒ • 生活サポート まだ治せないALSに何ができるか?
22.
どうやってコミュニケーションするか? 文字板 眼球運動が保たれ
ていれば、意思の 疎通が可能
23.
視線入力装置 マイトビー® 眼球運動が可能で
あれば,視線で パソコン操作が可能 入力が速く便利だが, 高価であり普及でき ていない どうやってコミュニケーションするか? http://www.k-kijun.jp/kis25-06.html
24.
眼が動かなくなったらどうするか? 「伝の心」 眼球運動以外のどこかが動け
ば、意思の疎通が可能。患者 さんのまぶたや口元などの微 細な動きを感知してスイッチの 役目を果たす。
25.
全随意筋麻痺の場合どうするか? 「心語り」 TLSの患者向けに、問い
かけに対するYes/Noを、 脳の血液量を測定して判 定する装置。 Yes →前頭葉活性化 →血流増加 →血流による近赤外光 の吸収 →散乱透過光の減少
26.
栄養管理をどうするか? ■食物形態の工夫 ■経鼻胃管
■胃瘻(PEG)、腸瘻 チューブが邪魔にならないので 経口摂取のリハビリや言語訓練 が可能。 咽頭部の不快感が軽減される。 経鼻胃管より管理が容易。 (PEG) (PTEG) 経食道胃管
27.
呼吸をどのようにサポートするか? 気管切開下陽圧換気療法 (TPPV)
Tracheostomized positive pressure ventilation
28.
気管切開をしたくない場合どうするか? 非侵襲的陽圧換気療法(NPPV)は鼻マスクを使用する 簡便な人工呼吸器
→睡眠障害・呼吸苦・認知機能・活動力・QoLの改善 1年以上の延命効果 →ただし自発呼吸微弱や排痰困難で継続不可能
29.
痰を自分で出せなくなったらどうするか? パーカッション・ベンチレーターは ジェット気流で痰を出しやすくする
30.
ALSの医療に求められるもの 治療薬開発だけではなく, 工学やIT分野等の知識をもとにした工夫で
患者さんの生活の質を改善できる. ぜひアイデアを!
31.
3. 人工呼吸器療養をめぐる倫理的問題
32.
人工呼吸器を装着するか? 呼吸筋麻痺 =死
約3年 約10年 呼吸器装着の問題 人工呼吸器装着 発症 人工呼吸器装着の選択=生きるか死ぬかの選択
33.
尊厳死の立場から 尊厳死(Dignified death
/ Natural death) 患者さんが自分の意思で延命措置を行わず、自然な形で 最期を迎えること.薬物を投与するなど積極的関与によっ て死に至らしめる安楽死と異なる 患者さん・家族の言葉 「人工呼吸器はいたずらな延命だと思う」 「一生天井を見て暮らして幸せとは思えない」 「患者にも死ぬ権利はある」
34.
終末期医療の中でも自分が考える人間としての尊厳を 保ちつつ,自分らしく最期の時を生きるという新しい概念. しかし,そうありたいと思っても,介護力不足や,経済的
な問題で,在宅医療を行うことができず,人工呼吸器を 装着したくてもできない患者さんもいる. 患者さん・家族の言葉 「夫には私の面倒を見させられないよ」 「人工呼吸器をつけたいと思ったけど,息子が お金がないからやめてくれと言うんだ.だからやめたよ」 「生きたくても生きられない私の生きる権利をどうしたら 良いのか?」 尊厳生(そんげんい)の立場から
35.
呼吸筋麻痺=死 約3年 約10年
人工呼吸器 装着 呼吸療養生活 発症 発症 従来のALS観 Minimal communication state 人工呼吸器を離脱して良いか? 全随意筋 麻痺=TLS 一度,人工呼吸器を装着したら外せないのか?
36.
Quality of Death
ある患者さん(68歳)の事例 49歳でALSを発症,その3年後に人工呼吸器装着 意志の疎通ができなくなった時点=精神的な死・自分の死 「私の病状が重篤になったら人工呼吸器を外してください. 意思の疎通ができなくなるまでは当然のことながら精いっ ぱい生きる.そのあと,人生を終わらせてもらえることは 『栄光ある撤退』と確信している」 人工呼吸器を外すこと=殺人? 「人工呼吸器を離脱できないなら,最初から装着しないほう が良い」という意見もある.これも間接的な殺人?
37.
全随意筋麻痺でも意思の表出ができる 全随意筋麻痺は もはやTLS(閉じ込め状態)ではない!?
Brain Machine Interface (BMI)は意思を読み取る 脳波を解析して電気信号の形で出入力する
38.
全随意筋 麻痺=TLS 科学技術の進歩は事態をさらに複雑化した
呼吸筋麻痺=死 約3年 約10年 人工呼吸器 装着 呼吸療養生活 発症 発症 従来のALS観 Minimal communication state 意志伝達困難 =人の死の理由になるか? 意思を 読み取れる Brain Machine Interface
39.
4. 神経難病に関してできること
40.
ALSを知ろう! • 生きる力―神経難病ALS患者たちからの
メッセージ(岩波ブックレット) • 99%ありがとうALSにも奪えないもの ポプラ社 • ALS患者さんのノーマライゼーション. 西澤正豊 http://www.jalsa-niigata.com/
41.
ALSに限らず患者会のボランティアに参加しよう! 日本ALS協会以外にも神経疾患だけでもいろいろな患者会がある 総会,交流会などに参加してみよう.自分の得意分野で役に立てることが分かるかも!
PADM遠位型ミオパチー患者会 全国脊髄小脳変性症・多系統萎縮症友の会 SMA(脊髄性筋萎縮症)家族の会 なるこ会ナルコレプシー 全国多発性硬化症友の会 ほっとMS もやもや病の患者と家族の会 ウィルソン病友の会 ミトコンドリア病患者・家族の会 全国パーキンソン病友の会 全国筋無力症友の会 日本ハンチントン病ネットワーク 日本筋ジストロフィー協会 日本の患者会(http://kanja-undosi.jp/) 2015年日本ALS協会新潟県支部総会
42.
ブレインバンクを知ろう! 神経難病の原因解明,治療薬開発 のためには人の脳が必要
患者さんの脳,および比較のための 病気のない人の脳も必要で,ドナー 登録が可能. 家族が決める解剖ではなく, 元気なうちに自分の意思で決めるこ とができる 神経疾患ブレインバンク http://www.brain-bank.org/brain-bank/
43.
まとめ 1. ALS
の臨床像は時代とともにどんどん変化している 2. 治らない病気に対して、医療の手が及ばないという ことはない(No cure doesn't mean no hope.) 3. 人工呼吸器療法を巡って,国民的に考えるべき倫理 的問題が存在する. 4. ALSを含めた神経難病をまず知って,できることから はじめよう.
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