Universidade Federal de Alagoas 
Faculdade de Medicina 
Saúde do Adulto e do Idoso I 
Cardiologia
Grupo: 
Renata Leonel 
Renata Plech 
Sheyla Amorim 
Simone Dias 
Maceió, 05 de março de 2013
. 
Descoberta pelo médico Carlos Chagas em 
1907; 
 Inseto conhecido como “barbeiro”; 
•Encontrou protozoários no 
intes...
 1991: Iniciativas Subregionais de Controle da DC pelos 
Países do Cone Sul alavancou o controle da DC no Brasil; 
 Cust...
REGIÃO AMAZÔNICA: 
Em 1968 – menos de 10 
casos; 
Em 2007 – quase 100 casos. 
BRASIL: 
Em 1975-1985 – 
4.500.000 indivíduo...
Atualmente o risco de transmissão da DC 
depende: 
Da persistência de focos 
residuais de T. infestans; 
Do grande número...
O conhecimento do caso clínico é um evento 
raro no período patogênico inicial. 
Indicações de conhecimento do caso: 
•E...
Características que influenciam o processo 
de 
invasão e colonização domiciliar: 
I. A(s) espécie(s) 
de vetor 
existente...
Vetorial 
Contato com fezes de triatomíneos infectadas por Trypanossoma cruzi; 
O parasito penetra por solução de continui...
Acidental em laboratório 
Oral 
Contaminação de alimentos com 
triatomínios infectados ou suas 
dejeções; 
Leite materno (...
 A DC não é irradicável, dada a permanência do clico silvestre do T. cruzi e 
transmissão VO; 
 Controle da transmissão ...
DOENÇA DE 
CHAGAS 
AGUDA 
CRÔNICA 
FORMA 
INDETERMINADA 
FORMA 
CARDÍACA 
FORMA 
DIGESTIVA 
FORMA MISTA
 5-10% dos sintomáticos morrem 
nessa fase por IC aguda, 
meningite e MS. 
• Presença de 
parasitos 
circulantes no 
exam...
Quadro clínico 
Febre, taquicardia desproporcional, esplenomegalia e edema; 
Inflamação no local de penetração na pele; 
S...
“Fica autorizado o tratamento 
pesticida a todo paciente chagásico, 
desde que seja prescrito por um 
médico com experiênc...
Nifurtimox (nitrofurano) 
Não disponível no Brasil; 
Mecanismo de ação não totalmente elucidado; 
Apresentação: comprimido...
• O mais brevemente possível, independente 
da via de transmissão; 
• Exceção: gravidez. 
Indicações consensuais 
Fase agu...
Soropositivos e/ou com exame parasitológico positivo para T. 
cruzi; 
Não apresentam quadro sintomatológico próprio da doe...
Apresentação de maior prevalência; 
Caráter benigno e baixo potencial evolutivo; 
A prática de atividades físicas não e...
A FI não interfere no manejo de doenças 
associadas; 
Avaliação do risco cirúrgico comparável ao da 
população em geral;...
Formas Clínicas Crônicas – 
Digestiva 
Megaesôfago Megacólon
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
 MEGAESÔFAGO 
• Métodos diagnósticos: 
Clínico 
Disfagia 
Raio X 
Clas...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
 Grupo I - Esôfago de calibre 
aparentemente normal ao exame 
radiológ...
Depende: 
 Concordância do paciente 
 Relevância dos sintomas 
 Estadiamento do 
megaesôfago 
 Estado nutricional 
 C...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
Tratamento clínico – Indicações: 
Megaesôfago 
do grupo I 
com sintomas...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
•mastigar bem os alimentos; 
•alimentação líquida e pastosa, se necessá...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
Tratamento cirúrgico: 
 Indicação: 
 Pacientes com 
megaesôfago II, I...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
Dilatação por sonda: 
Grupo I ou alívio temporário da disfagia; 
Pré-op...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megaesôfago 
Dilatação por balão: 
Megaesôfago grupos II e III (não deve ser realiza...
Diagnóstico: 
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megacólon 
Clínico: CONSTIPAÇÃO 
Enema opaco: aumento do calibre 
da ...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megacólon 
Tratamento clínico – Indicações: 
Pacientes 
sem 
história 
prévia de 
co...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megacólon 
•dieta habitual; 
•restrição de alimentos constipantes 
•abundante ingest...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megacólon 
Tratamento cirúrgico 
Indicações: 
 Refratariedade ao 
tratamento clíni...
Formas Clínicas Crônicas 
Digestivas: Megacólon 
Tratamento das Complicações: 
•Remoção manual ou lavagens 
intestinais re...
FASE CRÔNICA 
O principal marcador prognóstico é a 
disfunção ventricular; 
Formas 
cardíacas 
Sem 
disfunção 
ventricular...
Arritmias e distúrbios de condução 
intraventricular e atrioventricular; 
Função ventricular normal; 
Arritmia ventricu...
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Palpitações 
• Tonturas 
• Lipotimia 
• Síncope devido a taquiarritmias ventriculares 
bloqueios a...
PROGNÓSTICO 
• Principal causa de óbito 
• Mecanismo múltiplo (taquicardia ou fibrilação 
ventricular e assistolia) 
• Ass...
• Quadro clínico depende da 
expressão de três distúrbios 
frequentemente coexistentes 
• IC biventricular – mais 
frequen...
APRESENTAÇÃO CLÍNICA 
• Maior queixa de fraqueza que de dispneia; 
• Dor torácica (usualmente como angina atípica); 
Exame...
PROGNÓSTICO 
• Fenômenos tromboembólicos 
sistêmicos e pulmonares 
• Acidentes vasculares encefálicos 
Devido a trombos mu...
Baseia-se em : 
 Epidemiologia positiva; 
Anamnese; 
Exame físico; 
Alterações eletrocardiográficas 
Alterações radio...
Etapas 
avançadas 
da doença 
Sintomas de baixo 
débito cardíaco 
(ex. intolerância 
ao esforço) 
Edema, aumento do 
volum...
• Dor anginosa de caráter atípico é frequente e decorre de 
isquemia na ausência de obstrução coronariana 
angiograficamen...
TESTES SOROLÓGICOS 
• Emprego de pelo menos dois testes sorológicos de 
princípios diferentes, que devem comprovar a 
exis...
EXAMES COMPLEMENTARES 
Eletrocardiograma 
• Alterações iniciais 
retardos transitórios ou fixos da 
condução atrioventricu...
EXAMES 
COMPLEMENTARES 
Eletrocardiograma 
Acometimento do ramo 
esquerdo ou do fascículo 
posterior esquerdo é raro. 
BAV...
EXAMES COMPLEMENTARES 
Eletrocardiograma 
Extrassístoles ventriculares polimórficas são comuns 
na presença de disfunção v...
Radiografia torácica 
• Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada em 
geral contrasta com graus discretos ...
Ecocardiografia 
• Funções: 
 avaliar o desempenho contrátil regional e global do VE; 
 avaliar o comprometimento do VD;...
Ecocardiograma 
CCC avançada 
grande dilatação das cavidades atriais 
e ventriculares, com hipocinesia 
difusa, biventricu...
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA 
Substrato constante e intenso 
Associado à progressão da doença 
Associado a prognóstico o...
MEDICINA NUCLEAR 
Avaliação da 
fração de 
ejeção do 
ventrículo 
Valor Prognóstico 
direito 
Avaliação das 
condições de ...
Bradiarritmias 
Taquiarritmias 
Ventriculares 
ELETROCARDIOGRAFIA DINÂMICA 
(HOLTER) 
• Indicado para avaliação 
de pacien...
TESTE ERGOMÉTRICO E TESTE CARDIOPULMONAR 
• utilidade limitada para esclarecimento de dor torácica no paciente 
chagásico;...
ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 
• permite investigação da função sinusal e da condução AV; 
• também indicado para o esclarecime...
CATETERISMO CARDÍACO 
• só deve ser indicado em situações especiais 
Alguns pacientes com 
dor anginosa típica e 
com fato...
• Não há manifestações clínicas, semiológicas ou alterações em exames 
complementares patognomônicas da CCC; 
• confirmaçã...
• também contribui para o diagnóstico de CCC encontrar, além das 
alterações de mobilidade segmentar do VE, intenso compro...
• A CCC é quase sempre progressiva; 
• prognóstico depende da fase e da forma clínica em que o 
paciente se encontra; 
• q...
• Escore de Rassi 
 descrito em 2006; 
 utiliza 6 fatores prognósticos; 
 variáveis com valor prognóstico independente ...
• Baseado nesse escore de Rassi foi possível estimar a mortalidade dos pacientes 
em 10 anos de seguimento: 
Baixo risco 
...
• Inclui o controle da infecção parasitária; 
• Tratamento das diferentes manifestações clínicas da doença; 
• Abordagem d...
DISFUNÇÃO VENTRICULAR E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA 
• o tratamento da IC de etiologia chagásica tem como base a utilização 
ro...
BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA) 
• SRAA tem papel fundamental no remodelamento cardíaco adverso...
BLOQUEIO BETADRENÉRGICO 
• Eficácia no tratamento da cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatada 
com disfunção sis...
HIDRALAZINA E NITRATO 
Pacientes chagásicos de qualquer etnia em classe 
funcional II-III, que apresentem contraindicação ...
DIGITÁLICOS 
• pacientes chagásicos com FEVE ≤ 45,0% sintomática (IC classe 
funcional II a IV NYHA) 
• frequência ventric...
DIURÉTICOS 
• devem ser usados em chagásicos para aliviar sintomas e sinais congestivos; 
• evidenciam discreto efeito de ...
PREVENÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS 
• A incidência anual de fenômenos tromboembólicos é de 1 a 
2,0% em pacientes portad...
• em pacientes com IC, a prevalência de trombose de 
câmaras direitas (53,0%) supera a das câmaras esquerdas 
(43,0%); 
• ...
TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA 
• A IC descompensada secundária à DC é causa de 3,0% das internações 
hospitalares...
TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA 
• em pacientes com IC descompensada, o uso de furosemida, em doses 
convencionais,...
TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA 
• a utilização de IECA tem impacto favorável no perfil neuro-hormonal 
de paciente...
MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO NA 
CARDIOPATIA CHAGÁSICA 
• Arritmias e distúrbios de condu...
MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO 
NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA 
Mecanismos das alterações do ritm...
PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E 
TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC 
• Com a evolução para a forma ca...
PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS 
ARRITMIAS NA CCC 
• Eletrocardiografia ambulatoria...
PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E 
TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC 
• ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO 
 po...
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA 
• Objetivo: controle dos sintomas; 
• sem evidências conc...
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA 
CHAGÁSICA 
• Quando as ectopias ventriculares e TVNS estão presente...
ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIA VENTRICULAR NA CCC 
• melhora a qualidade de vida dos pacientes, prevenindo...
ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIA 
VENTRICULAR NA CCC 
ABLAÇÃO POR CATETER DA TVS NA CCC 
• está topograficam...
BRADIARRITMIAS E INDICAÇÃO DE MARCAPASSO NA CCC 
• as bradiarritmias da CCC podem decorrer de disfunção sinusal ou de BAV;...
INDICAÇÕES DE CDI 
Não há qualquer evidência científica que sustente a indicação de 
CDI na prevenção primária de MS cardí...
TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC) 
• é a alternativa terapêutica definida para o tratamento de IC 
avançada, em p...
• deve ser destacado que o bloqueio completo do ramo 
esquerdo, principal indicação eletrocardiográfica do 
procedimento, ...
• O transplante heterotópico geralmente não é indicado 
pela ausência de hipertensão pulmonar e de hiper-resistência 
em p...
PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM 
CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC 
INDICAÇÃO E CONTRA...
• também a ascite e a disfunção do VD podem 
estar associadas à disfunção hepática e a maior 
risco de sangramento ; 
• na...
PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A 
SEREM CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC 
IMUNODEPRESSÃO 
• ...
PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM 
CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC 
MONITORIZAÇÃO DA I...
RESULTADOS DO TC NO TRATAMENTO DA CCC 
• Registro de pacientes submetidos a TC sugere que o prognóstico de 
receptores cha...
• infecção é a principal causa de óbito (21,0%) em 
médio e longo prazo de receptores chagásicos 
de TC na era contemporân...
ANAMNESE 
 Paciente do sexo masculino, 45 anos, natural de Viçosa e procedente de 
Maceió, ex-trabalhador rural, procura ...
EXAME FÍSICO 
 REG. Dispnéico ao chegar (melhora da dispnéia com o 
repouso) 
 PA = 110 x 70 mmHg ; FC = 96 bpm 
 Pulso...
EXAMES COMPLEMENTARES 
 ECG: ritmo sinusal; FC=92 bpm; eixo = -60o; BRD; BDASE. 
 Radiografia de tórax: aumento da área ...
Holter: 
 Ritmo sinusal 
 FC variou de 54 a 126 bpm, com média de 94 bpm 
 1434 ESSVs, isoladas, pareadas e em 4 salvas...
1. Estabelecer: Diagnóstico clínico/etiológico e 
Conduta terapêutica (medicamentosa e não-medicamentosa). 
Especifique o ...
Resposta 1: 
Conduta terapêutica não-medicamentosa 
Orientação dietética: 
1) Carboidratos devem compor de 50-55% da inge...
Resposta 1: 
Prevenção de fatores agravantes: 
1) Vacinação contra influenza (anualmente) e Pneumococcus 
(a cada 5 anos)...
Resposta 1: 
• Tratamento etiológico: Benzonidazol 5mg/kg/dia, durante 60 
dias, em duas ou três tomadas diárias. OBS- Do...
 Resposta 1: 
•Bloqueio do SRAA 
 IECA: Pode-se utilizar Captopril com dose inicial de 6,25mg, 3x ao dia, 
podendo ser a...
2. O tratamento etiológico com 
Benzonidazol é indicado nesse caso? 
Justifique.
Resposta 2: 
A indicação para tratamento etiológico de pacientes com CCC 
estabelecida é controversa. Porém, diversos aut...
3. Qual o prognóstico do paciente quanto 
à sobrevida? Justifique.
Resposta 3: 
Segundo o escore de Rassi, trata-se de um paciente de 
alto risco de mortalidade, com essa beirando a 84% em...
4. Que medicamentos, dentre os que você 
prescreveu, podem mudar esse 
prognóstico para melhor? Justifique.
Resposta 4: 
A espironolactona, uma vez que possui eficácia 
comprovada na redução de mortalidade em pacientes 
com class...
5. Para iniciar o tratamento você internaria 
esse paciente? Justifique.
Resposta 5: 
Sim, uma vez que a internação hospitalar é indicada 
em casos de maior comprometimento geral, 
cardiopatia d...
Consenso Brasileiro em Doença de 
Chagas. Revista da Sociedade Brasileira 
de Medicina Tropical. 2005. 38: 
Suplemento II...
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Doença de chagas
Próximos SlideShares
Carregando em…5
×

Doença de chagas

2.463 visualizações

Publicada em

About

Publicada em: Saúde e medicina
0 comentários
1 gostou
Estatísticas
Notas
  • Seja o primeiro a comentar

Sem downloads
Visualizações
Visualizações totais
2.463
No SlideShare
0
A partir de incorporações
0
Número de incorporações
2
Ações
Compartilhamentos
0
Downloads
74
Comentários
0
Gostaram
1
Incorporações 0
Nenhuma incorporação

Nenhuma nota no slide
  • Lembrar que é importante SEMPRE tranquilizar o paciente!!!!!!
  • Doença de chagas

    1. 1. Universidade Federal de Alagoas Faculdade de Medicina Saúde do Adulto e do Idoso I Cardiologia
    2. 2. Grupo: Renata Leonel Renata Plech Sheyla Amorim Simone Dias Maceió, 05 de março de 2013
    3. 3. . Descoberta pelo médico Carlos Chagas em 1907;  Inseto conhecido como “barbeiro”; •Encontrou protozoários no intestino desses hematófagos • Infectou experimentalmente animais; •No sangue deles identificou uma nova espécie de parasito, que denominou Trypanosoma cruzi, em homenagem a Oswaldo Cruz.
    4. 4.  1991: Iniciativas Subregionais de Controle da DC pelos Países do Cone Sul alavancou o controle da DC no Brasil;  Custo-efetividade do programa: para cada US$1,00 gasto, se economizava US$17,00;  2006: Brasil recebeu da Organização Mundial da Saúde (OMS) o certificado de eliminação da transmissão da DC pelo vetor silvestre Triatoma infestans – Não significa a erradicação da doença;  Com o maior controle das formas vetorial e transfusional de transmissão, a forma oral ganhou relativamente maior importância.
    5. 5. REGIÃO AMAZÔNICA: Em 1968 – menos de 10 casos; Em 2007 – quase 100 casos. BRASIL: Em 1975-1985 – 4.500.000 indivíduos infectados; Em 2005 – 1.900.000 indivíduos infectados;
    6. 6. Atualmente o risco de transmissão da DC depende: Da persistência de focos residuais de T. infestans; Do grande número de espécies comprovadamente autóctones ou potencialmente vetoras (Triatoma brasiliensis); Da emergência de “novas” espécies (Triatoma rubrovaria, Panstrongylus lutzi); Da emergência de transmissão “endêmica” na Amazônia, com mecanismos excepcionais de transmissão; Da ocorrência de surtos episódicos de transmissão oral.
    7. 7. O conhecimento do caso clínico é um evento raro no período patogênico inicial. Indicações de conhecimento do caso: •Em áreas consideradas indenes; •Na prevenção secundária, com tratamento quimioterápico específico nos casos de infecção recente; •Na transmissão congênita; •Na prevenção de nível terciário, visando a limitação do dano.
    8. 8. Características que influenciam o processo de invasão e colonização domiciliar: I. A(s) espécie(s) de vetor existente(s) no meio silvestre; II. A densidade de ecotópos naturais e das populações de vetor; III. A oferta alimentar; IV. O grau de integridade ou de preservação do ambiente natural; V. O clima e as mudanças climáticas; VI. O relação do homem com os focos silvestres.
    9. 9. Vetorial Contato com fezes de triatomíneos infectadas por Trypanossoma cruzi; O parasito penetra por solução de continuidade da pele ou mucosas íntegras. Transfusional O parasito permanece infectante por mais de 2 semanas no sangue estocado; O risco de transmissão ↑ com doadores de fase aguda e em casos de imunossupressão; Plasma fresco congelado e concentrados infectados também podem transmitir. Congênita Principalmente após o 3º mês e em várias gestações; Colonização da placenta / ingestão de liq. amniótico contaminado/ contato do feto com sangue materno; Maioria dos conceptos: a termo e assintomáticos; Pode haver: morte fetal, prematuridade, febre, ↓peso, taquicardia e hepatoesplenomegalia.
    10. 10. Acidental em laboratório Oral Contaminação de alimentos com triatomínios infectados ou suas dejeções; Leite materno (muito raro) e carne mal cozida de mamíferos infectados. Por transplantes de órgãos Mais frequentes: rins, coração, pâncreas, fígado e medula óssea
    11. 11.  A DC não é irradicável, dada a permanência do clico silvestre do T. cruzi e transmissão VO;  Controle da transmissão vetorial: luta química contra vetores domiciliados + melhoria da habitação;  Controle da transmissão transfusional: seleção de doadores por sorologia prévia/ quimioprofilaxia;  Controle da transmissão congênita: a prevenção primária não é possível;  Prevenção em acidentes de laboratório: conscientização + capacitação técnica + ambiente adequado + uso de EPI;  Prevenção da transmissão oral: afastamento de casas e anexos do ambiente silvestre +higiene no manejo e preparo de alimentos + não ingestão de carnes de caça cruas ou mal cozidas.  Proscrever aleitamento em casos de DC materna aguda e sangramentos mamilares.
    12. 12. DOENÇA DE CHAGAS AGUDA CRÔNICA FORMA INDETERMINADA FORMA CARDÍACA FORMA DIGESTIVA FORMA MISTA
    13. 13.  5-10% dos sintomáticos morrem nessa fase por IC aguda, meningite e MS. • Presença de parasitos circulantes no exame direto do sangue periférico. Critério parasitológico Ocorre por: Infecção primária Reativação da fase crônica • Presença de Ac anti- T. cruzi da classe IgM no sangue periférico. Critério sorológico
    14. 14. Quadro clínico Febre, taquicardia desproporcional, esplenomegalia e edema; Inflamação no local de penetração na pele; Sinal de Romaña: conjuntivite + edema palpebral unilateral + adenopatia preauricular; ECG Taquicardia sinusal; Baixa voltagem de QRS; Prolongamento do intervalo QR e/ou QT; Alteração da repolarização ventricular; Pode haver: arritmias ventriculares, FA e bloqueio do ramo direito. Em casos de transmissão congênita: hepatoesplenomegalia, icterícia, hemorragia cutânea e sinais neurológicos. Dura de 6-8 semanas; Mais detectada em crianças;
    15. 15. “Fica autorizado o tratamento pesticida a todo paciente chagásico, desde que seja prescrito por um médico com experiência no manuseio da medicação e que tenha condições de diagnosticar e atender possíveis efeitos colaterais, além de garantir acompanhamento pós-tratamento.”
    16. 16. Nifurtimox (nitrofurano) Não disponível no Brasil; Mecanismo de ação não totalmente elucidado; Apresentação: comprimidos de 120mg; Adultos: 8-10mg/kg/dia, em três tomadas diárias; Crianças: 15 mg/kg/dia, em três tomadas diárias; Anorexia, dor abdominal, náuseas, emagrecimento, efeito antabuse. Benznidazol (nitroimidazólico) Apresentação: comprimidos de 100mg; Crianças ou quadros agudos: 10 mg/kg/dia, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias; Quadros crônicos: 5mg/kg/dia, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias. Dose máxima: 300mg. Acima de 60kg, calcula-se a dose total esperada e altera-se a duração do tratamento para até 80 dias.
    17. 17. • O mais brevemente possível, independente da via de transmissão; • Exceção: gravidez. Indicações consensuais Fase aguda da doença •Mesmo sem a evidência de que o tratamento altere o prognóstico de maneira relevante. Fase crônica em crianças •Iniciar tão logo seja o acidente – benznidazol por 10 ou 30 dias. Contaminação acidental •Tratamento convencional por 60-80 dias. Reativação da fase aguda Indicações não consensuais Fase crônica tardia e forma indeterminada em indivíduos jovens.
    18. 18. Soropositivos e/ou com exame parasitológico positivo para T. cruzi; Não apresentam quadro sintomatológico próprio da doença; ECG de repouso normal; Estudo radiológico de tórax, esôfago e cólon normais.
    19. 19. Apresentação de maior prevalência; Caráter benigno e baixo potencial evolutivo; A prática de atividades físicas não está contra-indicada para portadores da FI; Devem ser atendidos nos serviços de Atenção Primária; Consulta médica e ECG de repouso uma vez por ano. Suspeita de evolução – Encaminhamento para serviços de referência
    20. 20. A FI não interfere no manejo de doenças associadas; Avaliação do risco cirúrgico comparável ao da população em geral; ATENÇÃO para imunossupressão – reativação da doença; Não existe restrição à atividade sexual Mulheres não devem restringir a amamentação, exceto em vigência de sangramento mamilar.
    21. 21. Formas Clínicas Crônicas – Digestiva Megaesôfago Megacólon
    22. 22. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago  MEGAESÔFAGO • Métodos diagnósticos: Clínico Disfagia Raio X Classifica a dilatação do esôfago (I a IV); Endoscopia digestiva alta Diagnóstico de doenças associadas Diagnóstico de complicações pela estase dos alimentos na luz esofágica Exame manométrico Em caso de dúvida diagnóstica Uma vez diagnosticado o megaesôfago, são recomendados estudos para verificar o acometimento cardíaco e do cólon pelo T. cruzi.
    23. 23. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago  Grupo I - Esôfago de calibre aparentemente normal ao exame radiológico. Trânsito lento.  Grupo II - Esôfago com pequeno a moderado aumento do calibre. Apreciável retenção de contraste.  Grupo III - Esôfago com grande aumento de diâmetro. Atividade motora reduzida. Hipotonia do esôfago inferior. Grande retenção de contraste.  Grupo IV - Dolicomegaesôfago. Esôfago com grande capacidade de retenção, atônico, alongado, dobrando-se sobre a cúpula diafragmática. REZENDE, 1960
    24. 24. Depende:  Concordância do paciente  Relevância dos sintomas  Estadiamento do megaesôfago  Estado nutricional  Condição clínica  Co-morbidades  Idade  Infra-estrutura hospitalar disponível Clínico Cirúrgico Dilatação Métodos alternativos T R A T A M E N T O Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago
    25. 25. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago Tratamento clínico – Indicações: Megaesôfago do grupo I com sintomas ocasionais e que não causam transtorno relevante; Alto risco para serem submetidos a outras formas de tratamento; Recusa aos tratamentos invasivos; Idade avançada
    26. 26. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago •mastigar bem os alimentos; •alimentação líquida e pastosa, se necessário; •evitar ingestão de alimentos antes de deitar-se; •evitar ingestão de comprimidos à noite; Recomendações Higieno-dietéticas •Dinitrato de iso-sorbitol 2,5 a 5,0 mg sublingual 5 minutos antes do almoço e do jantar; •Nifedipina 10 mg VO 45 minutos antes do almoço e do jantar; Medicamentos •Enteral por sonda em megas III e IV, em pacientes desnutridos, ou nutrição parenteral, nos casos em que a passagem de sonda nasoentérica não for possível; Nutrição
    27. 27. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago Tratamento cirúrgico:  Indicação:  Pacientes com megaesôfago II, III e IV;  Pacientes sem resposta adequada ao tratamento clínico.  Procedimento:  II e III: cardiomiotomia com fundoplicatura, por videolaparoscopia;  IV: Não há consenso. Pode ser realizada até a esofagectomia.
    28. 28. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago Dilatação por sonda: Grupo I ou alívio temporário da disfagia; Pré-operatório para melhora das condições nutricionais; Tratamento paliativo em pacientes sem condições de tratamento cirúrgico ou dilatação por balão.
    29. 29. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megaesôfago Dilatação por balão: Megaesôfago grupos II e III (não deve ser realizada no grupo IV); Excepcionalmente, em pacientes do grupo I com disfagia muito intensa.; Deve ser realizado em ambiente hospitalar pelo risco de ruptura do esôfago em 2 a 3 % dos casos. Alternativa: Injeção de toxina botulínica no esfíncter inferior do esôfago
    30. 30. Diagnóstico: Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megacólon Clínico: CONSTIPAÇÃO Enema opaco: aumento do calibre da sigmóide em relação ao normal; Colonoscopia: diagnóstico de doenças associadas.
    31. 31. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megacólon Tratamento clínico – Indicações: Pacientes sem história prévia de complica-ções; Paciente oligos-sintomático; Recusa a tratamento s invasivos; Idade avançada Alto risco para cirurgia; Falta de infra-estrutura hospitalar adequada para cirurgia;
    32. 32. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megacólon •dieta habitual; •restrição de alimentos constipantes •abundante ingestão de água (mín 2 litros/dia); •aumento da ingestão de alimentos que favoreçam o funcionamento intestinal; •atender sistematicamente o desejo de evacuar; Medidas higieno-dietéticas e comportamentais •Laxantes •Evitar uso de medicamentos constipantes (opióides, diuréticos, antidepressivos, anti-histamínicos etc.) Medicamentos Lavagem intestinal •Solução glicerinada (500 a 1000 ml) 2x/semana;
    33. 33. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megacólon Tratamento cirúrgico Indicações:  Refratariedade ao tratamento clínico;  História prévia de complicações: volvo ou fecaloma;  Infra-estrutura hospitalar favorável Procedimento: Sigmoidectomia com fechamento do coto retal e anastomose colorretal baixa com uso de grampeadores
    34. 34. Formas Clínicas Crônicas Digestivas: Megacólon Tratamento das Complicações: •Remoção manual ou lavagens intestinais repetidas Fecaloma •Redução por via endoscópica ou ressecção/fixação do sigmoide Volvo de Sigmoide Perfuração •Tratamento cirúrgico precoce
    35. 35. FASE CRÔNICA O principal marcador prognóstico é a disfunção ventricular; Formas cardíacas Sem disfunção ventricular Com disfunção ventricular
    36. 36. Arritmias e distúrbios de condução intraventricular e atrioventricular; Função ventricular normal; Arritmia ventricular maligna pode estar presente com a função ventricular preservada (importante valor prognóstico);
    37. 37. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • Palpitações • Tonturas • Lipotimia • Síncope devido a taquiarritmias ventriculares bloqueios atrioventriculares (BAV) com assistolia disfunção sinusal
    38. 38. PROGNÓSTICO • Principal causa de óbito • Mecanismo múltiplo (taquicardia ou fibrilação ventricular e assistolia) • Associada a múltiplas áreas cicatriciais no miocárdio Morte súbita •Decorrente de degenerações do sistema de condução e de disfunção autonômica •Causa sintomas relacionados à intolerância ao exercício físico Incompetência cronotrópica
    39. 39. • Quadro clínico depende da expressão de três distúrbios frequentemente coexistentes • IC biventricular – mais frequente  estase jugular  Hepatomegalia  Ascite  Edema de membros inferiores IC Arritmias Tromboembolismo  Arritmias ventriculares  Arritmias atriais  Distúrbios de condução atrioventricular e intraventricular Apresentação Clínica
    40. 40. APRESENTAÇÃO CLÍNICA • Maior queixa de fraqueza que de dispneia; • Dor torácica (usualmente como angina atípica); Exame clínico • Cardiomegalia significativa com ictus cordis impulsivo e difuso; • Sopros de insuficiência mitral e tricúspide; • Desdobramento amplo de segunda bulha
    41. 41. PROGNÓSTICO • Fenômenos tromboembólicos sistêmicos e pulmonares • Acidentes vasculares encefálicos Devido a trombos murais decorrentes de ventrículos dilatados e com aneurismas de ponta, além da elevada prevalência de fibrilação atrial em estágios mais avançados Mais comuns em pacientes com IC de etiologia chagásica • Prognóstico se agrava à medida que o quadro congestivo progride e as arritmias se tornam de difícil controle
    42. 42. Baseia-se em :  Epidemiologia positiva; Anamnese; Exame físico; Alterações eletrocardiográficas Alterações radiológicas Testes sorológicos Sintomatologia predominante é de IC: Dispneia progressiva; Fadiga; Astenia;
    43. 43. Etapas avançadas da doença Sintomas de baixo débito cardíaco (ex. intolerância ao esforço) Edema, aumento do volume abdominal e desconforto epigástrico • História sugestiva de eventos arrítmicos (bradiarritmias ou taquiarritmias), com palpitações, pré-síncope e síncope é frequente; • Eventos tromboembólicos (ex. AVE), podem ser a primeira manifestação da CCC e se origina principalmente de trombos intracavitários.
    44. 44. • Dor anginosa de caráter atípico é frequente e decorre de isquemia na ausência de obstrução coronariana angiograficamente detectável; Exame semiológico Cardiomegalia global; Sopros de regurgitação mitral e tricúspide; Presença de 3ª bulha Hipotensão Pulso filiforme
    45. 45. TESTES SOROLÓGICOS • Emprego de pelo menos dois testes sorológicos de princípios diferentes, que devem comprovar a existência de anticorpos anti-T. cruzi; • Quantificação da concentração de anticorpos é desejável; • Mais empregados e de maior utilidade: ensaio imunoenzimático (ELISA), imunofluorescência indireta (IFI) e hemaglutinação indireta (HAI).
    46. 46. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma • Alterações iniciais retardos transitórios ou fixos da condução atrioventricular retardos transitórios ou fixos da condução no ramo direito alterações da repolarização ventricular ectopias ventriculares Bloqueio completo do ramo direito Hemibloqueio anterior esquerdo Alteração mais frequente na CCC (> 50,0% dos pacientes)
    47. 47. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma Acometimento do ramo esquerdo ou do fascículo posterior esquerdo é raro. BAV mais avançados são decorrentes de lesões extensas do nó AV e sistema de His e podem ser a primeira manifestação da doença. Disfunção do nó sinusal pode ocasionar episódios de bloqueio sino-atrial, com bradicardia ou taquicardia atrial ectópica.
    48. 48. EXAMES COMPLEMENTARES Eletrocardiograma Extrassístoles ventriculares polimórficas são comuns na presença de disfunção ventricular. Arritmias ventriculares complexas, como a taquicardia ventricular não sustentada (TVNS), ou sustentada (TVS), podem existir mesmo em pacientes sem IC, porém, usualmente, ocorrem em casos mais avançados e sua coexistência é indicativa de pior prognóstico.
    49. 49. Radiografia torácica • Nas fases avançadas, cardiomegalia global muito acentuada em geral contrasta com graus discretos ou ausência de congestão pulmonar. • Devido ao frequente e acentuado comprometimento do ventrículo direito (VD) e insuficiência tricúspide, o aumento das cavidades direitas pode se destacar no RX de tórax. • Congestão venosa sistêmica, derrame pleural e pericárdico frequentemente acompanham os sinais de cardiomegalia.
    50. 50. Ecocardiografia • Funções:  avaliar o desempenho contrátil regional e global do VE;  avaliar o comprometimento do VD;  avaliar a presença de aneurismas apical ou submitral;  avaliar trombos cavitários  avaliar alterações da função diastólica; • pode demonstrar alterações de contratilidade segmentar em parede inferior ou apical do VE em 10 a 15,0% dos casos e o aneurisma apical pode ser detectado em 40 a 60,0% dos pacientes com CCC; • disfunção sistólica também tem sido detectada com a utilização do Doppler tecidual. • ECG normal não exclui a presença de dano funcional ao miocárdio; • ECO de estresse pode induzir arritmias ventriculares complexas mesmo em pacientes em fases precoces da cardiopatia;
    51. 51. Ecocardiograma CCC avançada grande dilatação das cavidades atriais e ventriculares, com hipocinesia difusa, biventricular; insuficiência das válvulas atrioventriculares, secundária à dilatação dos anéis valvares; trombos murais podem ser visibilizados com ECO nos átrios, especialmente em vigência de fibrilação atrial.
    52. 52. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA Substrato constante e intenso Associado à progressão da doença Associado a prognóstico ominoso Elevado risco de morte súbita e arritmias ventriculares Relação direta com o estágio de evolução da doença e com a classe funcional; Relação inversa com a FEVE, contribuindo para a estratificação prognóstica na CCC; • Fibrose miocárdica • Permite a identificação precoce do envolvimento cardíaco, através da detecção de áreas de realce tardio indicativos de fibrose, permitindo a estratificação mais precisa dos estágios de gravidade; • Extensão da fibrose
    53. 53. MEDICINA NUCLEAR Avaliação da fração de ejeção do ventrículo Valor Prognóstico direito Avaliação das condições de sincronização contrátil de ambos os ventrículos
    54. 54. Bradiarritmias Taquiarritmias Ventriculares ELETROCARDIOGRAFIA DINÂMICA (HOLTER) • Indicado para avaliação de paciente chagásico com síncope decorrente de Podem coexistir no mesmo paciente, sendo as mais graves a TVS e o BAV avançado.
    55. 55. TESTE ERGOMÉTRICO E TESTE CARDIOPULMONAR • utilidade limitada para esclarecimento de dor torácica no paciente chagásico; • úteis para a detecção e o prognóstico de arritmias induzidas por esforço na CCC; • teste cardiopulmonar com medida direta do consumo de oxigênio (VO2) demonstra que pacientes com VO2 inferior a 12 ml/kg/min apresentam elevada mortalidade em um ano; • também utilizado como método auxiliar na indicação de transplante cardíaco (TC);
    56. 56. ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO • permite investigação da função sinusal e da condução AV; • também indicado para o esclarecimento de síncope de origem indeterminada após avaliação não invasiva, e em pacientes com MS revertida; • não está indicado para avaliação de risco em pacientes com função sistólica preservada ou com TVNS; • indicado para o mapeamento de taquicardias ventriculares refratárias, para possível ablação de focos arritmogênicos.
    57. 57. CATETERISMO CARDÍACO • só deve ser indicado em situações especiais Alguns pacientes com dor anginosa típica e com fatores de risco clássicos para doença coronariana Pacientes com grande área isquêmica demonstrada em testes não invasivos Não deve ser indicado em pacientes chagásicos com dor atípica e sem fatores de risco coronariano
    58. 58. • Não há manifestações clínicas, semiológicas ou alterações em exames complementares patognomônicas da CCC; • confirmação sorológica da doença em paciente portador da síndrome clínica de IC constitui a sequência diagnóstica na maioria dos casos; • no ECG, o bloqueio de ramo direito associado ao hemibloqueio anterior esquerdo é altamente sugestivo de CCC em pacientes oriundos de área endêmica; • no ECG, bloqueio de ramo esquerdo torna pouco provável a etiologia chagásica; • aneurisma da ponta do VE, poupando o septo, constitui um “marcador da doença”;
    59. 59. • também contribui para o diagnóstico de CCC encontrar, além das alterações de mobilidade segmentar do VE, intenso comprometimento do VD, que é pouco frequente nas cardiopatias isquêmica e hipertensiva; • a etiologia chagásica também se reforça no diagnóstico diferencial quando há queixa de dor precordial, usualmente atípica como angina, em pacientes com epidemiologia sugestiva, mesmo na vigência de defeitos perfusionais na cintilografia miocárdica; Em todos os casos deve-se primeiramente confirmar a sorologia positiva do paciente.
    60. 60. • A CCC é quase sempre progressiva; • prognóstico depende da fase e da forma clínica em que o paciente se encontra; • quando se compara a evolução dos pacientes com CCC à evolução dos portadores de outras cardiomiopatias, os chagásicos têm pior evolução; • a disfunção contrátil do VE aparece como preditor prognóstico independente, quer avaliado pela cardiomegalia ao RX de tórax, quer pela fração de ejeção ou diâmetro ventricular;
    61. 61. • Escore de Rassi  descrito em 2006;  utiliza 6 fatores prognósticos;  variáveis com valor prognóstico independente Classe funcional III ou IV (5 pontos) Cardiomegalia ao RX (5 pontos) Disfunção ventricular no ECO (3 pontos) TVNS ao Holter (3 pontos) Baixa voltagem do QRS (2 pontos) Sexo masculino (2 pontos)
    62. 62. • Baseado nesse escore de Rassi foi possível estimar a mortalidade dos pacientes em 10 anos de seguimento: Baixo risco (escore 0 a 6 pontos) Risco intermediário (escore 7 a 11 pontos) Alto risco (escore 12 a 20 pontos) 10,0% de mortalidade 44,0% de mortalidade 84,0% de mortalidade • A presença de arritmia ventricular em pacientes com IC identifica os pacientes com maior chance de apresentar MS; • Na CCC, assim como em outras formas de cardiopatia, outras variáveis, como classe funcional, disfunção ventricular direita, diâmetro ventricular, FEVE, VO2, tempo de exercício e nível do BNP, podem afetar o prognóstico.
    63. 63. • Inclui o controle da infecção parasitária; • Tratamento das diferentes manifestações clínicas da doença; • Abordagem da disfunção ventricular e da IC; • Abordagem dos fenômenos tromboembólicos e dos distúrbios de ritmo.
    64. 64. DISFUNÇÃO VENTRICULAR E INSUFICIÊNCIA CARDÍACA • o tratamento da IC de etiologia chagásica tem como base a utilização rotineira da combinação de três tipos de fármacos: Diuréticos IECA ou BRA BB • A real eficácia e a tolerabilidade desses fármacos em pacientes com CCC não foram estabelecidas cientificamente pois pacientes com DC e IC não foram incluídos nos grandes estudos que validaram aqueles medicamentos para tratar IC, e extrapola-se, empiricamente, seu uso, a partir do respaldo obtido em IC de outras etiologias.
    65. 65. BLOQUEIO DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRAA) • SRAA tem papel fundamental no remodelamento cardíaco adverso e na progressão da disfunção ventricular na IC; • benefício da administração crônica de IECA ou de BRA no tratamento de pacientes com IC, tanto no remodelamento de VE, como na redução de morbidade e mortalidade. Porém poucos estudos incluíram pacientes com CCC, havendo apenas estudos de pequeno porte; • a utilização dos IECAs na CCC é recomendada em todos os pacientes com disfunção ventricular, desde a classe funcional I (NYHA) até aqueles em classe funcional IV; • quando os IECA não são tolerados, o uso de BRAs constitui alternativa recomendada; • em relação ao bloqueio da aldosterona, a espirolactona está indicada para pacientes com disfunção sistólica de VE, FEVE ≤35,0% e IC CF III/IV.
    66. 66. BLOQUEIO BETADRENÉRGICO • Eficácia no tratamento da cardiopatia isquêmica e na cardiomiopatia dilatada com disfunção sistólica; • o tratamento da IC com BB em adição aos bloqueadores do SRAA mostrou-se eficaz para melhorar a qualidade de vida, e para aumentar a sobrevida; • extrapolando as recomendações atinentes ao tratamento de pacientes com IC de outras etiologias deve-se usar carvedilol, bisoprolol ou succinato de metoprolol para tratar pacientes chagásicos com sintomas e/ou sinais de IC, pregressos ou atuais, e FEVE ≤ 45,0%. • dose diária deve ser titulada lentamente, visando a evitar FC < 50/min, em repouso. • também podem ser indicados mesmo na ausência de sintomas e sinais de IC, quando ocorre disfunção ou remodelamento de VE; • são contraindicados em pacientes com bradicardia ≤50 bpm ou com distúrbios na condução AV (PR > 280 ms).
    67. 67. HIDRALAZINA E NITRATO Pacientes chagásicos de qualquer etnia em classe funcional II-III, que apresentem contraindicação (insuficiência renal progressiva ou hipercalemia) ao uso de IECA ou BRA; Uso adicional em afrodescendentes em classe funcional III-IV já com terapêutica otimizada (à base de IECA ou BRA).
    68. 68. DIGITÁLICOS • pacientes chagásicos com FEVE ≤ 45,0% sintomática (IC classe funcional II a IV NYHA) • frequência ventricular elevada na presença de fibrilação atrial;
    69. 69. DIURÉTICOS • devem ser usados em chagásicos para aliviar sintomas e sinais congestivos; • evidenciam discreto efeito de reduzir a mortalidade; • úteis por modular as respostas benéficas de outros fármacos, como os antagonistas neuro-hormonais, cujos efeitos são dependentes do balanço de sódio; • a associação de tiazídicos com diuréticos de alça é mais eficaz em graus mais avançados de IC; • não há motivo para se considerar que o efeito dos diuréticos nos pacientes com CCC não seja o mesmo que em miocardiopatas de outra etiologia.
    70. 70. PREVENÇÃO DE EVENTOS TROMBOEMBÓLICOS • A incidência anual de fenômenos tromboembólicos é de 1 a 2,0% em pacientes portadores de CCC, mais elevada (60,0%) no subgrupo de pacientes com IC crônica; • o aneurisma da ponta do VE e a trombose mural do VE foram observados em 23,0% e 37,0%, respectivamente, dos pacientes. • por estudos necroscópicos, a trombose do aneurisma da ponta do VE foi descrita em até 99,0% dos casos;
    71. 71. • em pacientes com IC, a prevalência de trombose de câmaras direitas (53,0%) supera a das câmaras esquerdas (43,0%); • tromboembolismo pulmonar é raramente visto em pacientes sem IC manifesta, mas pode acometer 37,0% dos pacientes com IC. Em 85,0% dos casos, associa-se à trombose mural das câmaras cardíacas direitas; • O tromboembolismo sistêmico afeta principalmente o cérebro, pode ser a manifestação clínica inaugural da doença, e associa-se à trombose mural e ao aneurisma da ponta do VE.
    72. 72. TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA • A IC descompensada secundária à DC é causa de 3,0% das internações hospitalares no Brasil pelo SUS; • O perfil hemodinâmico de pacientes chagásicos com IC descompensada é o de IC por disfunção sistólica do VE. • Caracterizado por: Aumento das pressões atriais Aumento das pressões de enchimento Diminuição do débito cardíaco Aumento das resistências vasculares sistêmica e pulmonar • Em pacientes com IC descompensada, o uso de furosemida, em doses convencionais, melhora a sintomatologia;
    73. 73. TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA • em pacientes com IC descompensada, o uso de furosemida, em doses convencionais, melhora a sintomatologia; • em pacientes com IC leve a moderada, a espironolactona tem efeito benéfico no perfil neuro-hormonal, principalmente quando associada aos IECA; • o uso endovenoso de nitroprussiato de sódio apresenta bons resultados no alívio da sintomatologia de pacientes chagásicos com IC descompensada, diminuindo a pressão capilar pulmonar, as pressões de enchimento ventriculares e as pressões atriais, o que o torna atrativo para tratamento dos casos mais graves da IC descompensada.
    74. 74. TRATAMENTO DA IC CRÔNICA DESCOMPENSADA • a utilização de IECA tem impacto favorável no perfil neuro-hormonal de pacientes chagásicos com IC descompensada, particularmente quando utilizados após a digitalização; • em casos extremos de IC descompensada (choque ou pré-choque cardiogênico), a utilização de noradrenalina endovenosa parece apresentar bons resultados no prognóstico a curto prazo desses pacientes; • recentemente, sugeriu-se a utilidade do uso de levosimendan em pacientes chagásicos que desenvolveram choque cardiogênico em decorrência de miocardite chagásica aguda.
    75. 75. MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA • Arritmias e distúrbios de condução podem ocorrer tanto na fase aguda como na CCC; • grande maioria das arritmias e distúrbios de condução ocorre durante a fase crônica da doença e é consequência direta da miocardite fibrosante crônica desencadeada pelo T. cruzi, com formação de cicatrizes e aneurismas; • essas cicatrizes miocárdicas localizadas ou dispersas pelos ventrículos contribuem para a gênese de arritmias ventriculares por reentrada; • as arritmias ventriculares são as mais frequentes e podem manifestar-se como ectopias isoladas ou formas repetitivas; • a TVS é a arritmia reentrante potencialmente fatal mais comum em pacientes com CCC e alterações contráteis segmentares, mesmo quando a função sistólica global é preservada;
    76. 76. MECANISMOS E SUBSTRATO DAS ARRITMIAS E DISTÚRBIOS DE CONDUÇÃO NA CARDIOPATIA CHAGÁSICA Mecanismos das alterações do ritmo na cardiopatia chagásica 1. Fase aguda - miocardite (rara) 2. Fase crônica - o substrato invariavelmente presente compõe-se de: Cicatriz fibrótica subendocárdica, subepicárdica ou transmural; Aneurismas (predominância póstero-basal e apical) Destruição do sistema nervoso autônomo
    77. 77. PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC • Com a evolução para a forma cardíaca, as alterações mais encontradas incluem o bloqueio de ramo direito, muitas vezes associado ao bloqueio divisional ântero-superior esquerdo, presença de zona eletricamente inativa, anormalidades de ST-T, extrassístoles ventriculares e BAV; • O ECG também permite estratificação de risco. Pelo escore de Rassi, a presença de baixa voltagem do QRS vale dois pontos, associando-se provavelmente a fibrose difusa. • O teste ergométrico pode induzir ou agravar arritmias ventriculares complexas, podendo orientar o tratamento e o seguimento clínico, além de estabelecer objetivamente a classe funcional e a tolerância ao exercício dos pacientes.
    78. 78. PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC • Eletrocardiografia ambulatorial (Holter)  Pacientes com CCC usualmente apresentam alta densidade de arritmia ventricular, principalmente aqueles com alteração eletrocardiográfica, disfunção ventricular regional ou global e IC. Nesses pacientes, o Holter deve ser realizado independentemente dos sintomas, pois pode identificar arritmias complexas, com impacto no tratamento e prognóstico;  a presença de TVNS no Holter é marcador de pior prognóstico, recebendo pontuação três;  não é necessária a realização periódica de Holter nos pacientes assintomáticos na fase indeterminada;  na CCC, o comprometimento do sistema nervoso autônomo é evidente em vários testes fisiológicos e farmacológicos;  entretanto, a variabilidade do RR índice de função autonômica mais disponível clinicamente é inconsistente para avaliação prognóstica ou orientação terapêutica na CCC.  a avaliação da função ventricular pela ecocardiografia permite orientação terapêutica e prognóstica;
    79. 79. PROPEDÊUTICA LABORATORIAL PARA DEFINIÇÃO DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DAS ARRITMIAS NA CCC • ESTUDO ELETROFISIOLÓGICO  pode causar mais riscos que benefícios em pacientes na fase indeterminada da doença;  útil na estratificação de risco de pacientes com CCC  tem papel decisivo na investigação da síncope na CCC, especialmente quando os exames não invasivos são inconclusivos.
    80. 80. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA • Objetivo: controle dos sintomas; • sem evidências concretas de efetividade na prevenção de MS; • ainda não há evidências conclusivas de benefício clinicamente relevante pelo tratamento com fármacos antiarrítmicos; • As arritmias ventriculares mais frequentes nos pacientes chagásicos são as ectopias ventriculares, isoladas ou repetitivas. A presença dessas arritmias em pacientes assintomáticos com função ventricular preservada dispensa tratamento antiarrítmico. • quando sintomáticas em pacientes sem disfunção ventricular, o tratamento antiarrítmico pode ser individualizado; • amiodarona, apesar de ser o fármaco antiarrítmico mais eficiente, apresenta elevada incidência de efeitos colaterais. • considera-se que os fármacos do grupo I como propafenona, mexiletine, disopiramida e procainamida, devam ser evitados em pacientes com cardiopatia estrutural (disfunção de VE) devido ao maior risco de pró-arritmias.
    81. 81. TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DAS ARRITMIAS DA CARDIOPATIA CHAGÁSICA • Quando as ectopias ventriculares e TVNS estão presentes em pacientes com disfunção ventricular esquerda, o único fármaco seguro é a amiodarona; • nas doses usuais de 200 a 400 mg/dia, a amiodarona pode ser associada a betabloqueadores para reduzir eventos arrítmicos graves.
    82. 82. ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIA VENTRICULAR NA CCC • melhora a qualidade de vida dos pacientes, prevenindo o desconforto dos choques nos portadores de CDI e diminuindo o número de internações hospitalares para reversão das TVS durante o tratamento com antiarrítmicos; ABLAÇÃO CIRÚRGICA • o mapeamento eletrofisiológico pré e intraoperatório permitiu que o sítio de origem pudesse ser identificado e relacionado com áreas de acinesia e discinesia, localizadas em geral no VE; • com o desenvolvimento tecnológico, o tratamento cirúrgico da TVS na CCC foi paulatinamente substituído pelo tratamento por cateter; • hoje em dia, raramente recomendado, exceto em pacientes altamente selecionados .
    83. 83. ABLAÇÃO CIRÚRGICA E POR CATETER DA TAQUICARDIA VENTRICULAR NA CCC ABLAÇÃO POR CATETER DA TVS NA CCC • está topograficamente ligada em geral à lesão segmentar cicatricial endocárdica, epicárdica ou intramiocárdica. • De maneira geral, o sítio de origem de TVS recorrente bem tolerada pode ser identificado e a TVS interrompida em 60 a 80,0% dos pacientes, mas TVS rápidas e mal toleradas são frequentemente induzidas na avaliação final do procedimento; • pelo menos 50,0% dos pacientes submetidos à ablação convencional apresentam recorrência clínica;
    84. 84. BRADIARRITMIAS E INDICAÇÃO DE MARCAPASSO NA CCC • as bradiarritmias da CCC podem decorrer de disfunção sinusal ou de BAV; • produz danos em todo o sistema excito-condutor do coração, mais evidentes no nó sinusal e no sistema His-Purkinje, com infiltrado inflamatório, substituição do tecido normal por fibrose e, possivelmente, denervação autonômica causada por substâncias liberadas a partir da interação com parasitos vivos ou mortos; • os BIV também são frequentes na CCC em especial o bloqueio do ramo direito associado ao bloqueio da divisão ântero-superior do ramo esquerdo; • As indicações de marcapassos cardíacos na CCC estão inseridas nas Diretrizes Brasileiras de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis
    85. 85. INDICAÇÕES DE CDI Não há qualquer evidência científica que sustente a indicação de CDI na prevenção primária de MS cardíaca e, portanto, neste momento, não há recomendação a ser sugerida.
    86. 86. TERAPIA DE RESSINCRONIZAÇÃO CARDÍACA (TRC) • é a alternativa terapêutica definida para o tratamento de IC avançada, em pacientes portadores de cardiomiopatia dilatada que apresentam dissincronia da ativação ventricular; • se baseia no conceito de que o alargamento do QRS pode proporciar dissincronismo intra e interventricular, comprometendo a função sistólica ventricular;
    87. 87. • deve ser destacado que o bloqueio completo do ramo esquerdo, principal indicação eletrocardiográfica do procedimento, é pouco comum na CCC; • o marcapasso convencional, frequentemente indicado na CCC, provoca morfologia de bloqueio de ramo esquerdo (atraso na ativação do VE); • na prática clínica, apesar da inexistência de evidências científicas consistentes, a indicação da TRC na CCC segue critérios extrapolados dos utilizados para isquêmicos e portadores de cardiomiopatia dilatada idiopática, nos quais os resultados, embora com restrições, são bem conhecidos.
    88. 88. • O transplante heterotópico geralmente não é indicado pela ausência de hipertensão pulmonar e de hiper-resistência em pacientes chagásicos, além de estar associado a maior número de complicações; • o ortotópico pode ser utilizado com anastomose bicaval e profilática anuloplastia tricúspide; • em nosso meio, a miocardiopatia chagásica é a 3ª causa mais comum de indicação para TC.
    89. 89. PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC INDICAÇÃO E CONTRAINDICAÇÃO • Pacientes com CCC, em geral, têm tendência a valores menores de resistência vascular pulmonar, de pressões na artéria pulmonar e de gradiente transpulmonar, minimizando a chance de disfunção do VD, frequente após o TC. • considerando o pior prognóstico da CCC (relativamente a outras etiologias de IC), o uso de medicamentos inotrópicos/vasopressores, de dispositivos de assistência mecânica (balão intra-aórtico, de assistência ventricular, ventilação mecânica) deve receber atenção especial nessa etiologia.
    90. 90. • também a ascite e a disfunção do VD podem estar associadas à disfunção hepática e a maior risco de sangramento ; • na CCC, também se deve analisar as contraindicações ao TC de forma individualizada, por tratar-se de grupo de pacientes geralmente mais jovens e com baixa taxa de comorbidades; • possibilidade de megaesôfago e megacólon, que, de acordo com sua gravidade, podem ser contraindicações ao TC.
    91. 91. PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC IMUNODEPRESSÃO • Esquemas diversos que combinam drogas imunodepressoras, com ou sem indução de tolerância ao enxerto, têm sido utilizados no TC para CCC, com boa evolução; • Como procedimentos ou medicamentos para induzir tolerância ou tratar episódio de rejeição, citam-se os corticosteroides, a ciclosfosfamida, o metotrexate, antagonistas IL2-R, anticorpos policlonais, anticorpos monoclonais e aférese; • o uso de medicamentos para indução é polêmico e reservado para casos e centros selecionados; • por ser portador de infecção por T. cruzi, o paciente chagásico deva receber a menor intensidade de imunodepressão possível, desde que sem rejeição.
    92. 92. PECULIARIDADES ETIOPATOGÊNICAS E FISIOPATOLÓGICAS A SEREM CONSIDERADAS PARA O TC EM PACIENTES COM CCC MONITORIZAÇÃO DA INFECÇÃO PORT. CRUZI ANTES E DEPOIS DO TC • A monitorização da reativação da infecção por T. cruzi, antes e após TC , quer seja clínica, laboratorial ou histológica, é fundamental, devido ao risco inerente, inclusive de transmissão da infecção; DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE REJEIÇÃO E MIOCARDITE POR T. CRUZI APÓS TC • Particular dificuldade diagnóstica se dá ao diferenciar-se a rejeição aguda celular da miocardite chagásica, pois esses processos podem ter semelhanças histopatológicas; • deve-se rotineiramente procurar ninhos parasitários em cortes histológicos sequenciais e fazer a reação de imuno-histoquímica contra antígenos do T. cruzi; • a técnica da PCR tem sido utilizada para esse propósito, porém a sensibilidade e a relação com reativação ainda precisam ser comprovadas. .
    93. 93. RESULTADOS DO TC NO TRATAMENTO DA CCC • Registro de pacientes submetidos a TC sugere que o prognóstico de receptores chagásicos é melhor do que aquele observado em receptores não chagásicos; • probabilidade de sobrevida desses pacientes é de 76,0%, 62,0% e 46,0%, em um ano, dois anos e seis anos após o procedimento cardíaco, respectivamente; • outros centros têm relatado sobrevida semelhante à dos não chagásicos; • reativação da DC e a incidência de neoplasias já foram grandes problemas, mas isso hoje foi superado com a maior experiência no uso de baixas doses de imunossupressores ou de esquemas alternativos de imunossupressão;
    94. 94. • infecção é a principal causa de óbito (21,0%) em médio e longo prazo de receptores chagásicos de TC na era contemporânea; • rejeição é a segunda causa de óbito, acometendo de 10 a 14,0% dos receptores chagásicos; • em experiência limitada, a pericardite crônica foi a causa de óbito em 14,0% dos pacientes. A coronariopatia do enxerto e as neoplasias não são causas frequentes de óbito na atualidade.
    95. 95. ANAMNESE  Paciente do sexo masculino, 45 anos, natural de Viçosa e procedente de Maceió, ex-trabalhador rural, procura atendimento em Posto de Saúde.  Queixa principal: falta de ar para caminhar pequenas distâncias e inchaço nas pernas.  HDA: Refere que há 4 meses começou a apresentar dispnéia para realizar as atividades mais pesadas e que vem piorando desde então, com dispnéia às atividades usuais. Refere também que há 3 dias acordou à noite com falta de ar. Relata palpitações esporádicas, mas intensas e edema de membros inferiores.  HPP: Há 10 anos descobriu ser portador de Doença de Chagas, mas não foi submetido a nenhum tratamento. Nega outras doenças, cirurgias, transfusões.  HSo: tabagista, 10 cigarros/dia, há 30 anos; consumo social de álcool.  HFa: Pai faleceu com “coração crescido”; mãe viva, com HAS. Sete irmãos, 2 sabedores que têm doença de Chagas e os demais não investigaram.
    96. 96. EXAME FÍSICO  REG. Dispnéico ao chegar (melhora da dispnéia com o repouso)  PA = 110 x 70 mmHg ; FC = 96 bpm  Pulsos periféricos simétricos e de amplitude diminuída.  Estase jugular a 45o.  Tórax: Ictus palpável no 6o EICE, para fora da LHCE  RCR, 3 tempos (B3), Sopro sistólico em foco mitral ++/4.  AP= estertores crepitantes em bases.  Abdome: fígado palpável a 2 cm do RCD, doloroso.  Membros: edema discreto, bilateral, até os tornozelos.
    97. 97. EXAMES COMPLEMENTARES  ECG: ritmo sinusal; FC=92 bpm; eixo = -60o; BRD; BDASE.  Radiografia de tórax: aumento da área cardíaca; congestão pulmonar  Ecocardiograma: AO/AE=32/44 mm; SIV/PP=10/10 mm  DD/DS=56/47 (até50/30mm); FE=33%  Dilatação discreta das câmaras esquerdas (átrio e ventrículo)  Déficit importante da função sistólica do VE  Refluxo discreto da válvula mitral  Sorologia para Chagas: positiva (dois métodos).
    98. 98. Holter:  Ritmo sinusal  FC variou de 54 a 126 bpm, com média de 94 bpm  1434 ESSVs, isoladas, pareadas e em 4 salvas com 3 a 5 batimentos, FC média  de 116 bpm  8456 EVs, polimórficas, isoladas, bigeminadas, pareadas e em 5 TVNS, com 3 a  5 batimentos, FC média de 164 bpm.
    99. 99. 1. Estabelecer: Diagnóstico clínico/etiológico e Conduta terapêutica (medicamentosa e não-medicamentosa). Especifique o nome do medicamento, a dose e a posologia.
    100. 100. Resposta 1: Conduta terapêutica não-medicamentosa Orientação dietética: 1) Carboidratos devem compor de 50-55% da ingestão energética, priorizando os integrais com baixa carga glicêmica e evitando os refinados; 2) Lipídeos devem compor de 30-35%, com ênfase às gorduras mono e polinsaturadas, em especial aos ác. graxos ômega-3, e níveis reduzidos de gorduras saturadas e trans; 3) Proteínas devem compor 15-20% do valor calórico total da dieta, priorizando aquelas de alto valor biológico; 4) Restrição sódica, com o consumo de 2-3g/dia, na ausência de hiponatremia; 5) Restrição hídrica, com o consumo médio de 1000-1500 ml/dia; 6) Abstinência do álcool; 7) Instrução ao monitoramento do peso corporal;
    101. 101. Resposta 1: Prevenção de fatores agravantes: 1) Vacinação contra influenza (anualmente) e Pneumococcus (a cada 5 anos); 2) Estimulação à suspensão do tabagismo; 3) Proibição ao uso de AINEs; 4) Recomendação à abstinência de drogas ilícitas; 5) Orientação para viagens, como o uso de meia-elástica de média compressão para as prolongadas. Conduta terapêutica medicamentosa
    102. 102. Resposta 1: • Tratamento etiológico: Benzonidazol 5mg/kg/dia, durante 60 dias, em duas ou três tomadas diárias. OBS- Dose máxima: 300mg. Acima de 60kg, calcula-se a dose total esperada e altera-se a duração do tratamento para até 80 dias. • Tratamento da disfunção ventricular e IC Diurético: A furosemida deve ser empregada em doses de 40 a 320 mg/dia, divididas em 4 doses diárias.
    103. 103.  Resposta 1: •Bloqueio do SRAA  IECA: Pode-se utilizar Captopril com dose inicial de 6,25mg, 3x ao dia, podendo ser aumentada gradualmente, com monitoração dos níveis de creatinina e potássio.  Por se tratar de um paciente com disfunção sistólica de VE, FEVE ≤ 35% e IC CF III/IV, associa-se ao tratamento padrão a espironolactona, que deve ser empregada na dose de 12.5 - 25 mg/dia, podendo ser aumentada até 50 mg/dia em pacientes com persistência dos sinais e sintomas de congestão.  BB: Pode ser utilizado o Bisoprolol, em doses iniciais de 1,25mg1x ao dia, podendo ser aumentada até 10 mg (ajuste a cada 7-14 dias), 1 x dia.
    104. 104. 2. O tratamento etiológico com Benzonidazol é indicado nesse caso? Justifique.
    105. 105. Resposta 2: A indicação para tratamento etiológico de pacientes com CCC estabelecida é controversa. Porém, diversos autores entendem ser defensável a conduta de tratar com base em evidências de que o tratamento etiológico atenua a progressão da cardiopatia, estudos observacionais com desfechos clinicamente relevantes e pequena gravidade dos efeitos colaterais.
    106. 106. 3. Qual o prognóstico do paciente quanto à sobrevida? Justifique.
    107. 107. Resposta 3: Segundo o escore de Rassi, trata-se de um paciente de alto risco de mortalidade, com essa beirando a 84% em cerca de 10 anos. Escore de Rassi do paciente: • Classe funcional III ou IV- 5 pontos; • Cardiomegalia ao RX- 5 pontos; • Disfunção ventricular ao ECO - 3 pontos; • TVNS ao Holter- 3 pontos; • Baixa voltagem do QRS- 0 pontos; • Sexo masculino- 2 pontos. • Total: 18 pontos.
    108. 108. 4. Que medicamentos, dentre os que você prescreveu, podem mudar esse prognóstico para melhor? Justifique.
    109. 109. Resposta 4: A espironolactona, uma vez que possui eficácia comprovada na redução de mortalidade em pacientes com classe funcional III-IV e FEVE<35%, com estudos experimentais sugerindo algum benefício na redução da fibrose miocárdica
    110. 110. 5. Para iniciar o tratamento você internaria esse paciente? Justifique.
    111. 111. Resposta 5: Sim, uma vez que a internação hospitalar é indicada em casos de maior comprometimento geral, cardiopatia de moderada a grave – como o caso do paciente em questão - , quadros hemorrágicos e meningoencefalite.
    112. 112. Consenso Brasileiro em Doença de Chagas. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. 2005. 38: Suplemento III. I Diretriz Latino-Americana para o diagnóstico e tratamento da Cardiopatia Chagásica. Arq Bras Cardiol 2011; 97(2 supl.3): 1-47.

    ×