1. Evidencias en el manejo óptimo de pacientes
de alto riesgo y SCA con shock cardiogénico
MADEIRA Jueves 11 de junio
Mesa Redonda: Avances en el Soporte Hemodinámico para el Intervencionismo percutáneo
Dr Arturo García Touchard
Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda
2. Definición de shock cardiogénico
• CLINICA
– Hipotensión sistémica
– Evidencia de hipoperfusión de órganos vitales (oliguria, acidosis, alteración
del estado mental....).
• HEMODINÁMICA
– SHOCK: Hipotensión marcada (PAS<80 mm Hg) y persistente (>30 min)
– CARDIOGÉNICO:
• Reducción marcada del índice cardiaco (<1.8 L/min/m2)
• En el seno de una elevación de presiones de llenado de VI (P enclavamiento >18 mm
Hg).
3. • Incidencia
– Guías europeas 2014: estable
– Recientes artículos demuestra que va en
aumento
• De todos los shocks cardiogénicos
– El IAM es causa de más frecuente (75% de
los casos)
• De todos los IAMs
– Entre un 5-10% se complican con shock
cardiogénico.
– Siendo este la principal causa de muerte en
los pacientes hospitalizados por IAM (1,2)
(1) Goldberg RJ. N Engl J Med. 1999;340:1162–1168. (2)Goldberg RJ,. Am Heart J. 2001;141:65–72.
Kolte D, ( J Am Heart Assoc . 2014)
5. Causas de shock
• 83%: Daño miocárdico Agudo
– Territorio extenso (80%)
– Infarto de ventrículo derecho (3%)
• 12%: Complicaciones mecánicas: Rotura muscular
• Del papilar con IM severa (6.9%)
• Del septo IV con CIV (3.9%)
• De la pared libre con taponamiento cardiaco (1.4%)
– Responsable del 15% (aprox) de las muertes hospitalarias por IAM (1)
• 5%: Otras: MCPD…
(1) Slater J. JACC 2000;36:1117
6. MANEJO OPTIMO DEL SHOCK en el SCA
• TRATAMIENTO MÉDICO
– SCA: DAG, anticoagulantes...
– Soporte inotrópico
• Soporte ventilatorio
• Revascularización
• Tratamiento de las complicaciones
mecánicas
7. Revascularización
• Piedra angular del tratamiento: Reduce la mortalidad
• SHOCK trial (1): Mortalidad total a los 6 meses:
– Revascularización: 50.3% vs. Tto médico: 63.1%; RR 0.80; 95% CI 0.65–0.98; P . 0.03) (1)
– En menores de 75 años: Revasc: 44.% vs 65.0%. P:0.003
• Es útil en todos los subgrupos de pacientes
– Registro Shock: los>75a sí se benefician de la revascularización (2)
– Incluye también los shocks por IAM de VD
(1) Hochman JS, et al. N Engl J Med 1999;341(9):625 (2) Dzavik V, et al. Eur Heart J 2003; 24(9):82
9. COMPLICACIONES MECÁNICAS
– Rotura del músculo papilar con IM severa: IABP+CX+R
– Defecto del septo ventricular: IABP+CX+R
• Cierres percutáneos: No hay estudios randomizados (1-3)
– Se pueden considerar como alternativa a la cirugía en pacientes seleccionados y en
centros con una adecuada experiencia
– Rotura de la pared libre con taponamiento: Pericardiocentesis +CX+R
(1) Thiele H,. Eur Heart J 2009;30(1):8
(2) Zhu XY, EuroIntervention 2013;8(11):1270
(3) Assenza GE. Circ Cardiovasc Interv 2013;6(1):59
11. Asistencias mecánicas
circulatorias
– HISTORICAMENTE: el IABP ha sido la única
– EN LA ACTUALIDAD:
• Bombas de flujo axial: Impella
• Bombas de bypass a VI: Aurícula izquierda-arteria femoral: TamdemHeart
• Membrana extracorpórea de oxigenación: ECMO
Proporcionan un soporte hemodinámico superior comparado con
la terapia farmacológica
12. BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN
en el SCA+Shock
Primary endpoint: 30d all-cause mortality
Thiele et al. N Engl J Med2012;367:1287-96.
IABP-SHOCK II Trial
No se recomienda el uso rutinario del IABP en el shock cardiogénico que no sea debido a una complicación mecánica
GUIAS DE PRÁCTICA
CLÍNICA
ACC/AHA: IB -> IIaB
ESC: IC -> IIb B
Thiele et al. Lancet 2013
13. Resto de Asistencias vs IABP
• Pequeños estudios randomizados han demostrado que las
asistencias percutáneas (Impella y Tandem Heart) ofrecen un
mayor soporte hemodinámico que el IABP pero…
– Sin diferencias en la mortalidad
– Con un aumento en los eventos adversos (sangrados, isquemia MMII)
1. Seyfarthet al. JACC 2008; 52: 1584
2. Thiele et al: EHJ 2005 26:1276
3. Burkhoff, AHJ 2006; 152:469
4. Cheng JM. EHJ 2009;30:2102
14. Posición de las sociedades
• IABP: AHA. IIaB, EUROPA: IIbB
• Otros dispositivos de asisencia circulatoria: IIb
• Consenso SCAI/ACC/HFSA/STS 2015
• No hay datos suficientes para apoyar o rechazar el uso rutinario de las
asistencias ventriculares en grandes infartos de miocardio (o en aislados deVD)
• El IABP es menos probable que proporcione beneficio que las bombas de
flujo continuo incluida el Impella CP y elTamdemHeart
• El ECMO puede proporcionar también un beneficio, sobre todo en pacientes
con alteración en el intercambio de gases
Rihal C.S. JACC. 2015;65:e1-e20, Levine GN. Circulation. 2011; 23)e574-651
15. ICP de alto riesgo
• Definición:
– Aquellas ICPs en las que si ocurre una isquemia transitoria es
probable que se produzca un fracaso circulatorio rápido que pueda
poner en riesgo la vida del paciente
• ¿Qué pacientes? (no hay un consenso)
– Tronco no protegido con un gran territorio miocárdico en riesgo
– Único vaso permeable
– 3 vasos y FEVI <30%
18. Guías de PCI de alto riesgo
– La implantación electiva de un dispositivo de soporte hemodinámico
adjunto a la ICP puede ser razonable en pacientes de alto riesgo
cuidadosamente seleccionados