1. Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas
cerradas: valoración y tratamiento
Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
Resumen poxia tisular.2,3 Por lo tanto, el trau-
matismo inicial produce una zona
Es importante comprender la gravedad de las lesiones de partes blandas asociadas a central de daño tisular «caracteriza-
las fracturas cerradas, puesto que influyen en su tratamiento. Tras un traumatis- da por un fallo de la perfusión micro-
mo, las partes blandas sufren alteraciones microvasculares e inflamatorias que cau- vascular combinado con una micro-
san acidosis e hipoxia tisular local. Las incisiones quirúrgicas realizadas en tejidos hemorragia intensa»,3 que lleva a la
blandos lesionados pueden provocar una mala cicatrización de la herida o una in- hipoxia y acidosis tisular.
fección profunda. Por lo tanto, es fundamental reconocer los signos de lesión de Además de la rotura del sistema
partes blandas para que el tratamiento de las fracturas cerradas sea satisfactorio. microvascular, la liberación de múlti-
Existen diversas opciones terapéuticas preoperatorias para evitar una mayor lesión ples citocinas precipita una reacción
de partes blandas y facilitar su rápida recuperación: férulas, crioterapia, compre- inflamatoria localizada. La serotoni-
sión y cirugía diferida. Las nuevas técnicas quirúrgicas han mejorado el tratamien- na, la adrenalina, el tromboxano A2,
to y disminuido las tasas de complicaciones de partes blandas. los factores de crecimiento derivados
J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2003;3:59-66 de las plaquetas y el factor transfor-
J Am Acad Orthop Surg 2003;11:431-438 mador del crecimiento β ejercen un
efecto quimiotáctico y mitogénico so-
bre los macrófagos, neutrófilos, linfo-
citos y fibroblastos.2 En la fase aguda,
Casi todas las fracturas afectan en ducen en tales circunstancias. La he- los neutrófilos y macrófagos son las
algún grado a las partes blandas. morragia y el daño tisular produci- primeras células en acudir al tejido
Además, dicha afectación juega un dos por un traumatismo ponen en lesionado. Los neutrófilos actúan
papel fundamental en el pronóstico y marcha una respuesta microvascular como defensa primaria contra la in-
tratamiento de las fracturas cerradas. y celular que puede dividirse en tres fección bacteriana. Los macrófagos
Oestern y Tscherne1 han destacado la fases: inflamatoria, proliferativa y re- desempeñan un papel central en el
importancia de considerar las partes paradora.2,3 desbridamiento y cicatrización de la
blandas en el tratamiento de las frac- La fase inflamatoria comienza herida. También fagocitan el tejido
turas cerradas: como un proceso microvascular. La necrótico y los microrganismos, y es-
energía absorbida en el momento del timulan la respuesta inflamatoria
Las lesiones de partes blandas traumatismo produce una destruc- mediante la liberación de citocinas
que acompañan a las fracturas ce- ción tisular y una alteración inmedia- (p. ej., el factor de crecimiento deri-
rradas pueden ser problemáticas y ta de la microcirculación del tejido le- vado de las plaquetas, el factor de
suelen detectarse con dificultad. sionado. La exposición traumática
Una simple contusión de la piel so- del colágeno subendotelial desenca-
bre una fractura cerrada puede dena una serie de acontecimientos: la
provocar más problemas de pro- activación y agregación de plaquetas El Dr. Tull es Fellow, Department of Orthopaedic
nóstico y tratamiento que la lesión Surgery, Washington University School of Medi-
y leucocitos y la activación de la cas-
cutánea de una fractura abierta. cine, Barnes-Jewish Hospital, St. Louis, MO. El
cada de la coagulación, del sistema Dr. Borrelli es Assistant Professor, Department of
quinina y del complemento. La vaso- Orthopaedic Surgery, Washington University
constricción, la agregación plaqueta- School of Medicine, Barnes-Jewish Hospital.
Fisiopatología ria y la activación de la cascada de la
de las lesiones de partes coagulación y del complemento se Ninguno de los autores de este artículo ni los de-
blandas combinan para frenar la hemorragia. partamentos asociados con ellos han recibido ayu-
das ni poseen acciones en empresas u organismos
La permeabilidad endotelial del sis- relacionados directa o indirectamente con el tema
Los trabajos sobre lesiones de par- tema capilar aumenta simultánea- de este artículo.
tes blandas asociadas a fracturas ce- mente en respuesta a determinadas
rradas y sobre la consolidación de es- sustancias (calicreína, prostaglandi- Copyright 2003 by the American Academy of Or-
tas últimas han mencionado los na, histamina de los mastocitos), in- thopaedic Surgeons
acontecimientos celulares que se pro- crementando el edema tisular y la hi-
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2. Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
necrosis tumoral α, el factor de creci- Durante la fase reparadora, las ejerce sobre ellas. Las lesiones grado
miento fibroblástico básico y el factor proteínas de colágeno forman enla- CII se originan por mecanismos de
transformador del crecimiento β).2 ces cruzados, disminuye el contenido alta energía (p. ej., fracturas de tibia
La agregación continuada de pla- de agua y la vascularización del teji- cerradas segmentarias de accidentes
quetas y leucocitos en la zona de le- do, y se produce la cicatrización y fi- de tráfico). En estas circunstancias,
sión inicial perpetúa el proceso infla- brosis. Puede aparecer una inflama- las partes blandas absorben mucha
matorio mediante la liberación de más ción crónica en caso de lesión linfáti- energía en el momento del impacto,
citoquinas.2,3 Esta inflamación se pro- ca y venosa, que en las lesiones cerra- produciéndose una contusión pro-
paga después desde la zona de la le- das empeoraría la cicatrización.2 funda. Se incluyen en esta categoría
sión inicial hasta las zonas circundan- los síndromes compartimentales in-
tes menos lesionadas o no dañadas, minentes. Las lesiones de grado CIII
aumentando por lo tanto la cantidad se asocian a graves daños cutáneos y
de tejido hipóxico y acidótico. La per- Clasificación y valoración musculares, como síndromes com-
meabilidad capilar y el edema tisular de las lesiones cerradas partimentales avanzados, lesiones
alcanzan su máximo entre las 24 y las de partes blandas vasculares, lesiones por aplastamien-
72 horas posteriores a la lesión. Si no to y «degloving» (p. ej., en fracturas
se tratan, el proceso inflamatorio pue- La clasificación de las lesiones de conminutas de tibia con lesión de
de aumentar el grado y la intensidad partes blandas puede ayudar a en- Morel-Lavallee).
de la lesión de las partes blandas.3 tender su verdadera extensión y sus La clasificación de Tscherne ha
Teóricamente, el control del proceso implicaciones. La clasificación de sido recientemente ampliada.4 En di-
inflamatorio, especialmente durante Tscherne toma como ejemplo las frac- cha ampliación, se utiliza una escala
las 24-72 primeras horas, ayuda a re- turas de tibia y sus lesiones asociadas de cinco puntos que cuantifica de
ducir la lesión de las partes blandas.3,4 de partes blandas1 (fig. 1). Las lesio- forma independiente la gravedad de
Cuando la respuesta inflamatoria nes de grado C0 ocurren en las fractu- la piel, la del músculo-tendón y las
cede, comienza la fase proliferativa, ras de poca energía (p. ej., fracturas lesiones neurovasculares. Dicha cla-
en la que los fibroblastos y las células espiroideas de tibia de los esquiado- sificación es más precisa que la de
endoteliales llegan a la zona lesiona- res), y en ellas no hay signos clínicos Tscherne para describir las lesiones
da.2 Los fibroblastos proliferan y fa- evidentes de lesión. Las lesiones gra- abiertas de alta energía, pero la ma-
brican las proteínas de colágeno de la do CI ocurren en las fracturas de yoría de los autores todavía utilizan
matriz extracelular. Al formarse una energía moderada (p. ej., fracturas- la clasificación original. Aunque cla-
nueva matriz, el crecimiento de las luxaciones de tobillo), y la energía li- sificar las lesiones de partes blandas
células endoteliales provoca un in- berada produce una contusión entre puede ser útil, en realidad la grave-
cremento del flujo vascular. En este leve y moderada de las partes blan- dad de estas lesiones aumenta en
momento, el tejido lesionado tiene das. También se pueden producir le- una escala continua, por lo que suele
mayor concentración de agua y de le- siones de partes blandas por la pre- resultar difícil clasificar una determi-
chos capilares que un tejido normal. sión que el fragmento de fractura nada lesión de forma fiable.
Grado C0 Grado CI Grado CII Grado CIII
Figura 1. Clasificación de Tscherne de las lesiones de partes blandas de las fracturas cerradas. Grado C0: Poca o ninguna lesión de partes
blandas. Grado CI: Abrasión superficial (área sombreada) y fractura moderadamente grave. Grado CII: Abrasión profunda y contaminada,
con contusión local de piel y músculo (área sombreada) y fractura moderadamente grave. CIII: Gran contusión cutánea o aplastamiento o
destrucción muscular (área sombreada) y fractura grave. (Adaptado con autorización de Oestern HJ, Tscherne H: Pathophysiology and clas-
sification of soft tissue injuries associated with fractures, in Tscherne H, Gotzen L (eds.): Fractures With Soft Tissue Injuries (German).Telger
TC ( trans). Berlin, Germany: Springer-Verlag,1984, págs. 6-7).
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3. Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
La inflamación es un importante mas. No encontraron diferencias en- nían en peligro la viabilidad dérmi-
indicador del grado de lesión de las tre los métodos, aunque recomenda- ca»6 y afirmaron que la presencia o
partes blandas. La desaparición de ron dejar las ampollas intactas y sólo ausencia de ampollas no es relevante
pliegues cutáneos o de relieves anató- recortarlas cuando se rompieran es- con respecto a la decisión de operar.
micos conocidos demuestra que la in- pontáneamente. La presencia de ampollas de con-
flamación es de grado moderado o Dichos autores también clasifica- tenido líquido claro con mínima in-
grave, mientras que la ausencia o re- ron las ampollas en dos grupos —las flamación de partes blandas no pare-
traso del relleno capilar indica una in- de contenido claro y de las de conte- ce ser causa de retraso o modificación
flamación grave. El denominado nido sanguinolento—, notando dife- de la indicación quirúrgica. Sin em-
«signo de la arruga» también puede rencias entre ellas clínicamente signi- bargo, en pacientes con ampollas de
utilizarse para valorar la inflamación ficativas (fig. 2). Histológicamente, contenido sanguinolento y extremi-
de las extremidades inferiores. Si ob- las dos representan una rotura de la dades muy inflamadas, el objetivo te-
servamos la parte anterior de un tobi- unión dermoepidérmica. Sin embar- rapéutico será reducir al mínimo las
llo mientras se realiza un movimiento go, la dermis de las ampollas sangui- complicaciones de las partes blandas
de flexión dorsal, la ausencia de plie- nolentas, a diferencia de las de conte- y potenciar la recuperación de las
gue cutáneo sugiere inflamación gra- nido claro, no mantienen una epider- mismas. Deben evitarse incisiones
ve. La palidez intraoperatoria de la mis viable. Giordano y cols.5 conclu- quirúrgicas sobre ampollas de conte-
piel o la pérdida de relleno capilar al yeron que «las ampollas sanguino- nido sanguinolento, y las intervencio-
aproximar los bordes de la herida in- lentas representaban una lesión lige- nes que precisen de una amplia disec-
dican que el edema es grave. ramente más profunda que las am- ción de partes blandas deben retra-
Las ampollas de fractura se utili- pollas de contenido claro» y que las sarse. Hay que valorar de forma cui-
zan para valorar la extensión de la le- ampollas de contenido sanguíneo su- dadosa y constante las extremidades
sión de las partes blandas. Se cree ponían un mayor riesgo de mala ci- lesionadas y sus compartimentos, y
que representan una afectación de la catrización en caso de incisión qui- debe medirse la presión intersticial
viabilidad de la piel y de las partes rúrgica. En otro estudio, los citados cuando se estime necesario.
blandas subyacentes, y muchas veces autores no modificaron el lugar de
obligan a retrasar la cirugía. Sin em- las incisiones por la existencia de am-
bargo, existen pocos estudios que ha- pollas, constatando una buena cica- Diagnóstico y tratamiento
yan valorado adecuadamente la im- trización en todas las incisiones reali- inicial
portancia de dichas ampollas. Gior- zadas en zonas de ampollas de conte-
dano y cols.5,6 compararon tres méto- nido claro. Sin embargo, 2 de los 19 Las extremidades lesionadas de-
dos de tratamiento de las mismas en pacientes a los que se realizó incisio- ben inmovilizarse en el lugar del ac-
pacientes con fracturas de tobillo: as- nes en zonas de ampollas de conteni- cidente, para prevenir una mayor le-
piración, apertura de la ampolla con do sanguíneo tuvieron complicacio- sión de partes blandas y proporcio-
aplicación de sulfadiacina argéntica nes de la herida.6 No obstante, con- nar alivio al paciente. Tras la valora-
y mantenimiento intacto de las mis- cluyeron que las ampollas «no po- ción inicial y el tratamiento de las le-
Figura 2. A, Inflamación intensa de partes blandas en fractura de tibia proximal de alta energía de un peatón atropellado por un vehículo.
Nótense las ampollas de contenido líquido claro (^). B, Fractura de pilón tibial de alta energía, con intensa inflamación de partes blandas y
ampollas de contenido sanguinolento. La fractura se estabilizó mediante un fijador externo, que permitió la movilización del paciente y la
recuperación de las partes blandas.
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4. Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
siones vitales, es necesario explorar plantar externa «impulsando la san- jores resultados se logran mediante
la extremidad lesionada para evaluar gre con la suficiente fuerza como el uso local y moderado de la criote-
la vascularización, la situación neu- para superar la resistencia de un rapia durante 30 min a 20-30 ºC, co-
rológica y el estado de las partes manguito de tensión colocado en la menzando una hora después de la
blandas. Si se sospecha daño vascu- pantorrilla a más de 100 mmHg».11 lesión.14,15 Las bolsas de hielo aplica-
lar, el cálculo del índice brazo-tobillo Este bombeo venoso va seguido de das a férulas y yesos enfrían la ex-
puede aportar información. También un aumento de flujo sanguíneo en la tremidad, mientras que el vendaje
es importante tener en cuenta el me- extremidad de hasta el 93% en los su- de Robert Jones evita su enfriamien-
canismo lesional, la intensidad del jetos normales y del 84% en casos de to.19,20
traumatismo, el grado de inflama- enfermedad vascular periférica.12 El La elevación de la extremidad
ción y la presencia de abrasiones, cambio brusco de presión hace que el también es un método muy aceptado
contusiones o ampollas. Hay que endotelio produzca un factor relajan- de control del edema en pacientes
palpar los compartimentos y valorar te (óxido de nitrógeno), que ocasiona traumatizados u operados. La acción
la posible existencia de un síndrome una hiperemia local transitoria del gravitatoria ayuda al drenaje venoso
compartimental. Tras una evaluación miembro. El aumento del flujo san- y linfático, disminuyendo el edema
clínica completa se llevará a cabo el guíneo en la extremidad aumenta el local. Las formas conocidas de eleva-
estudio radiográfico. número de lechos capilares abiertos, ción de la extremidad son: levanta-
Para el tratamiento no quirúrgico e incrementa la presión osmótica miento de la parte distal de la cama,
de una fractura, en primer lugar hay ejercida sobre los tejidos intersticia- colocación de la extremidad sobre al-
que realizar una reducción cerrada e les. De esa forma, una bomba inter- mohadas, las férulas de Braun y la
inmovilización con férula. Las féru- mitente puede ayudar a reducir la in- tracción esquelética. En la extremi-
las, sobre todo las bien almohadilla- flamación y, en teoría, a proteger la dad superior, no es fácil conseguir
das, pueden controlar la inflamación, extremidad de un síndrome compar- una adecuada elevación. Bain y
al inmovilizar la extremidad en posi- timental.9,13 cols.21 describieron una férula de sus-
ción anatómica con una suave com- La crioterapia es fundamental pensión dinámica de codo que «es
presión.7 Para la reducción cerrada para el control del edema postrau- análoga a la férula de Thomas utili-
de la lesión, la férula tiene que estar mático y postoperatorio. La aplica- zada en las fracturas de la diáfisis fe-
bien almohadillada y conformada, y ción de frío en una extremidad pro- moral» para controlar el edema post-
es preciso inmovilizar las articulacio- duce vasoconstricción, que disminu- operatorio de codo. Con una férula
nes que se encuentran por encima y ye el flujo sanguíneo y reduce el ede- de yeso se mantiene el codo en exten-
por debajo del foco de fractura. El ma y la hemorragia tisular local. La sión, mientras la extremidad se sus-
médico debe colocar la extremidad crioterapia parece inhibir la respues- pende de un marco colocado sobre la
en posición funcional, para optimi- ta inflamatoria local y tener un cierto cabeza. Este método reduce la infla-
zar la viabilidad de las partes blan- efecto analgésico.14-16 Algunos estu- mación local al tiempo que mantiene
das al tiempo que se estabiliza la dios, que han valorado el efecto de la al codo en extensión. La férula de
fractura. Debe evitarse que la férula crioterapia sobre la inflamación, la Manske utiliza un trozo grande de
comprima excesivamente, porque analgesia y la hemorragia postope- malla, a modo de calcetín, que cubre
empeoraría la lesión de partes blan- ratoria, han mostrado resultados la extremidad superior y la sujeta a
das y causaría complicaciones. Una contradictorios. Webb y cols.17 han un pie de gotero, para mantener el
férula de yeso bien colocada no pone publicado que un vendaje frío y brazo por encima del nivel del cora-
en peligro la extremidad.8 Sin embar- compresivo reduce el dolor post- zón. La elevación se debe utilizar con
go, teniendo en cuenta que cualquier operatorio y la hemorragia en pa- cuidado. En caso de sospecha de
férula puede comprimir la extremi- cientes operados de prótesis total de afectación arterial de una extremi-
dad lesionada, sobre todo si aumenta rodilla. Sin embargo, en un estudio dad, la excesiva elevación puede difi-
la inflamación tras su colocación, no similar, Healy y cols.18 no encontra- cultar más aún su perfusión. Algu-
suelen utilizarse yesos cerrados en el ron ventajas con el uso del vendaje nos estudios realizados sobre la
período postraumático inmediato. frío compresivo. A pesar de estos re- mano han demostrado que la presión
El análisis volumétrico ha demos- sultados contradictorios, la criotera- de perfusión disminuye al aumentar
trado que la compresión neumática pia todavía se sigue utilizando para la elevación.22,23
del pie mediante impulsos intermi- tratar el edema postraumático. En caso de fractura periarticular
tentes disminuye la inflamación del Existen discusiones sobre la forma de alta energía, en politraumatiza-
pie y del tobillo en el postoperatorio.9 exacta en que debe utilizarse la crio- dos o cuando exista un traumatismo
Thordarson y cols.10 han publicado terapia, sobre todo por el riesgo de importante de partes blandas, la co-
que un dispositivo de compresión in- lesión térmica si se utiliza de forma locación de un fijador externo tem-
termitente del pie es más eficaz que prolongada. En pacientes con crio- poral puede estabilizar la fractura,
el hielo y la elevación para la reduc- globulinemia, alergia al frío o fenó- restablecer su longitud y alineación,
ción de la inflamación preoperatoria meno de Raynaud no debe utilizar- permitir el acceso a las partes blan-
del tobillo. El dispositivo actúa sobre se.14 En estudios realizados en ani- das y facilitar la movilización del pa-
las venas concomitantes de la arteria males, se ha demostrado que los me- ciente mientras dichas partes blan-
62 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 76

5. Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
das se recuperan.24 Suelen usarse fi- La fijación definitiva de la fractura abierta y osteosíntesis), las tasas de
jadores externos monolaterales, por puede hacerse de forma inmediata complicaciones de la herida y de os-
su simplicidad y relativo bajo precio. (en urgencias). Si la inflamación se teomielitis fueron del 42 y 33% res-
Los clavos del fijador deben colocar- asocia a lesiones de partes blandas pectivamente.26 De forma similar, en
se fuera de la zona de lesión de las de grados C0 o CI, la estabilización fracturas de tibia distal, las complica-
partes blandas y lejos de posibles fu- definitiva de la fractura puede reali- ciones fueron más frecuentes para las
turas incisiones, buscando una alinea- zarse dentro de las primeras 24 horas operadas de forma inmediata, funda-
ción somera de la fractura y un resta- de la lesión.1 Mediante una interven- mentalmente por la escasa cobertura
blecimiento de la longitud del miem- ción quirúrgica inmediata evitamos de partes blandas de la zona. Dillin y
bro. Aunque este tipo de fijadores que los tejidos se inflamen demasia- Slabaugh27 publicaron un estudio de
generalmente se utilizan como trata- do. Las abrasiones y las contusiones 11 pacientes tratados mediante re-
miento temporal de fracturas periar- no contraindican la cirugía inmedia- ducción abierta y osteosíntesis inme-
ticulares de alta energía, también se ta. Según Oestern y Tscherne,1 «en diata de fracturas graves del pilón ti-
pueden usar en fracturas diafisarias presencia de abrasiones o contusio- bial. La tasa de pérdida cutánea fue
y en pacientes politraumatizados. nes circunscritas, el mejor momento del 36% (4/11) y la de infección pro-
Por el contrario, los yesos o férulas para operar siempre será inmediata- funda fue del 55% (6/11). McFerran
no permiten vigilar el estado de las mente tras la lesión». Esto es cierto y cols.28, en 52 fracturas similares, en-
partes blandas, y a veces no propor- sobre todo en las fracturas diafisarias contraron una tasa de complicacio-
cionan suficiente estabilidad a la tratadas con clavo intramedular y en nes de la herida del 25% (13 de 52
fractura. Aunque la tracción esquelé- las fracturas de baja energía (tobillo). fracturas) y una tasa de infección del
tica puede proporcionar una adecua- Las lesiones de partes blandas 17% (9 de 52 fracturas). Otros autores
da estabilización de la fractura, difi- tipo CII y CIII suelen requerir una fi- han publicado tasas de complicacio-
culta mucho la movilización del pa- jación definitiva diferida, hasta que nes semejantes en dichas fracturas29-31
ciente. se recuperen dichas partes blandas. (tabla 1).
Anglen y Aleto24 han publicado La reducción abierta y fijación inter- Las altas tasas de complicaciones
un trabajo sobre 57 pacientes con na inmediata de las lesiones de alta observadas han conducido al desa-
fracturas de alta energía de rodilla y energía CII y CIII acostumbran a te- rrollo de métodos para lograr la má-
el tobillo, sin grave lesión de partes ner altas tasas de complicaciones de xima recuperación de las partes blan-
blandas ni fracturas abiertas. Com- partes blandas. Las fracturas graves das, utilizando la fijación externa
pararon dichos pacientes, que fueron de la tibia proximal por traumatis- temporal de las fracturas del pilón ti-
tratados con fijador externo tempo- mos intensos normalmente presen- bial hasta la recuperación de sus par-
ral, con otros que presentaban menos tan importantes lesiones de las par- tes blandas, y así disminuir la fre-
fracturas y de menor gravedad. Las tes blandas de la zona. En los prime- cuencia de complicaciones de la heri-
puntuaciones clínicas, las tasas de in- ros 7 días, si se realizan intervencio- da.33,34 En una serie de fracturas de pi-
fección y las de pseudoartrosis y con- nes, es habitual que se produzca ne- lón tibial tipo CIII, tratadas inicial-
solidación viciosa fueron similares crosis tisular, infección profunda de mente mediante fijador externo tem-
en ambos grupos. Dichos datos dan a la herida y fallos de la osteosíntesis.25 poral y osteosíntesis a cielo abierto
entender que el fijador externo tem- En pacientes operados de forma in- del peroné, la osteosíntesis abierta
poral disminuye la incidencia de mediata por fracturas de platillos ti- definitiva y la retirada del fijador se
complicaciones. biales de alta energía (reducción realizaron a los 24 días como media
Momento adecuado Tabla 1
para la intervención Tiempo hasta la cirugía y complicaciones de las fracturas de pilón tibial
quirúrgica definitiva Número de Tiempo medio Tasa de
pacientes/ hasta la cirugía complicaciones
Cuando una fractura precisa ciru- Autor fracturas (días) (%)
gía, las consideraciones fundamenta-
les para determinar el momento ade- McFerran y cols.28 51/52 4,7 54
cuado de la intervención son el gra- Teeny y Wiss31 58/60 5,6 50
do de inflamación y la afectación de Pugh y cols.30 60/60 4,3 33
partes blandas. Hay tres opciones bá- Leone y cols.29 14/15 2,7 18
sicas de tratamiento de la fractura: la Helfet y cols.32 20/20 7,3 0
Sirkin y cols.34 29/29 12,7 17*
fijación definitiva inmediata, la esta-
Patterson y Cole33 21/22 24 0
bilización quirúrgica diferida tras in-
movilización no quirúrgica y la fija- * Cinco incisiones presentaron necrosis cutánea superficial; todas las fracturas consoli-
ción definitiva tras estabilización daron sin necesidad de posteriores intervenciones quirúrgicas.
quirúrgica temporal.
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6. Lesiones de partes blandas asociadas a las fracturas cerradas: valoración y tratamiento
después de la lesión.33 No hubo infec- rio colocar durante el mínimo tiempo Los métodos de tratamiento de un te-
ciones ni complicaciones de partes posible el manguito de isquemia, jido avulsionado son dos: el desbri-
blandas, y 21 de las 22 fracturas con- puesto que su utilización en los trau- damiento tardío de las zonas necróti-
solidaron a los 4,2 meses como me- matismos de miembros inferiores au- cas bien delimitadas y la resección de
dia. Los autores de este estudio pen- menta el riesgo de infección de la he- todo el colgajo más cobertura con in-
saron que el retraso en la cirugía defi- rida, probablemente por incrementar jerto cutáneo. Ziv y cols.,37 en la fase
nitiva no afectó a la reducción eficaz la hipoxia y la acidosis tisular.36 aguda, utilizaron un injerto cutáneo
de la fractura, ni al resultado final. Si al final de la intervención se ob- del colgajo avulsionado para tratar
Sirkin y cols.34 publicaron una se- serva una intensa inflamación, habrá las lesiones por aplastamiento aso-
rie de 29 pacientes con fracturas de que usar métodos alternativos de cie- ciadas a fracturas. El injerto, además
pilón tibial de alta energía tratadas rre la herida. La ausencia de pliegues de proporcionar piel, determinó la
mediante reducción abierta y osteo- cutáneos y la desaparición de refe- viabilidad del colgajo. Se utilizó un
síntesis inmediata del peroné más fi- rencias anatómicas palpables son injerto cutáneo en malla para cubrir
jador externo temporal, seguidas de contraindicaciones relativas al cierre otros defectos cutáneos.
osteosíntesis abierta definitiva a los primario. El relleno capilar insufi- Además del manejo cuidadoso de
12,7 días como media. No encontra- ciente y la palidez de los colgajos son las partes blandas y del tratamiento
ron complicaciones de la herida, aun- otras contraindicaciones importantes de la herida, las nuevas técnicas de
que 5 pacientes sufrieron una necro- para el cierre primario. Cuando no se fijación interna reducen el traumatis-
sis cutánea de poca profundidad, que pueda cerrar la herida de forma pri- mo sobre dichas partes blandas. Las
se solucionó con curas de la herida y maria, se podrá utilizar una cinta placas percutáneas permiten que se
antibioterapia oral. Un paciente su- vascular unida a los bordes de la he- reduzca la fractura indirectamente, y
frió una osteomielitis tardía, que se rida con grapas, para disminuir el ta- pueden colocarse en la zona submus-
resolvió tras la retirada del material maño del defecto de partes blandas y cular o subcutánea mediante peque-
de osteosíntesis y la consolidación de evitar la retracción de los bordes de ñas incisiones. La ventaja fundamen-
la fractura. La mayoría de las compli- la herida. El cierre provisional puede tal de dichas placas es la preserva-
caciones de partes blandas publica- completarse con el cierre diferido, ción del microambiente de la fractu-
das ocurrieron cuando la reducción con un injerto de piel, con un colgajo ra, aunque Collinge y Sanders38 han
abierta y la osteosíntesis se realizaron de cobertura o mediante un sistema afirmado que «en teoría, las peque-
en la primera semana tras la lesión, de vacío en la herida. A veces, puede ñas incisiones cutáneas también pue-
de forma que la mayoría de las auto- realizarse el cierre primario median- den disminuir el riesgo de complica-
res creen que la infección y los pro- te incisiones de descarga a cada lado ciones de la herida, si los tejidos se
blemas de la herida pueden evitarse de la incisión principal, que dismi- manejan con cuidado». Aunque el
con un tratamiento en dos tiempos. nuirán la tensión de los bordes. Con mencionado método de placas per-
el objeto de cerrar dos incisiones tras cutáneas es técnicamente difícil, sus
reducción abierta y osteosíntesis de resultados iniciales son prometedo-
fracturas de pilón tibial, Leone y res. Collinge y cols.39 publicaron una
Técnicas quirúrgicas cols.29 han utilizado un injerto cutá- serie de 17 pacientes con fracturas de
para reducir las lesiones neo para cubrir la incisión lateral, y tibia tratados mediante placas percu-
de partes blandas disminuir así la tensión en la zona de táneas. Cinco de ellos tuvieron lesio-
cierre anteromedial. nes cerradas, que consolidaron ana-
Durante la cirugía definitiva de Para que las heridas de pacientes tómicamente sin complicaciones de
las fracturas, es fundamental utilizar con lesiones de partes blandas CIII o partes blandas. Helfet y cols.32 no en-
una técnica atraumática para reducir con fracturas abiertas cicatricen ade- contraron complicaciones importan-
al mínimo las lesiones de partes blan- cuadamente, conviene realizar un tes de la herida en una serie de 20 pa-
das. Levin35 aconseja utilizar separa- desbridamiento de los tejidos necró- cientes con fracturas cerradas de ti-
dores de garfio en vez de separado- ticos. Dicho desbridamiento se pue- bia distal tratadas con placas percu-
res automáticos, realizar una hemos- de realizar en la fase aguda, resecan- táneas.
tasia cuidadosa durante la cirugía y do el tejido necrótico, o en un segun- La reducción indirecta de la frac-
colocar drenajes. Aunque los drena- do tiempo cuando el tejido necrótico tura mediante un fijador externo, un
jes están cada vez más en desuso, se delimite. Cuando la cantidad de distractor femoral o una placa pre-
pueden evitar hematomas subcutá- tejido necrótico y el grado de hipoxia contorneada también pueden mini-
neos, impidiendo una mayor lesión superen la capacidad fagocítica de mizar el traumatismo quirúrgico de
de partes blandas. Además, hay que los macrófagos, el tejido lesionado las partes blandas.40 Al requerir una
manejar la piel cuidadosamente y tenderá a infectarse. Por lo tanto, el menor manipulación de los fragmen-
utilizar colgajos cutáneos cuando sea desbridamiento ayuda al proceso fa- tos, el abordaje quirúrgico se hará
posible.35 Cuando en la extremidad gocitario de los macrófagos.4 mediante incisiones directas sobre la
inferior se requieran dos incisiones, Las avulsiones cerradas o las le- fractura. Esta técnica implica una fi-
la zona situada entre ambas debe ser siones por «degloving» pueden dar jación interna parcial de los fragmen-
de por lo menos 7-10 cm. Es necesa- problemas muy difíciles de resolver. tos articulares, combinada con una
64 Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons (Edición Española) 78

7. Frank Tull, MD y Joseph Borrelli, Jr, MD
placa percutánea o un fijador exter- profundas en 14 pacientes con fractu- tamiento de las fracturas cerradas.
no. Además, permite visualizar la su- ras de pilón tibial de alta energía tra- En las fracturas periarticulares de
perficie articular a través de una ven- tadas con fijador externo híbrido. alta energía, es recomendable retra-
tana en la fractura, eliminando la ne- Watson y cols.42 utilizaron un pe- sar la fijación definitiva (reducción
cesidad de artrotomía y evitando una queño fijador circular en 64 pacientes abierta y osteosíntesis), hasta que las
mayor disección de las partes blan- con fracturas de pilón tibial y lesio- partes blandas se hayan recuperado
das. Como la estabilización de una nes de partes blandas de tipos CII y del traumatismo inicial. Operar en la
fractura con grandes implantes re- CIII de Tscherne. Publicaron un 81% fase inicial es apropiado en las lesio-
quiere una disección quirúrgica más de resultados buenos y excelentes, nes de partes blandas de tipo C0 y
amplia, que puede poner en peligro una tasa de complicaciones del 4%, y CI, siempre que el cirujano considere
las partes blandas circundantes, hoy una tasa de pseudoartrosis y consoli- que el grado de lesión de dichas par-
en día se suelen utilizar más los im- dación viciosa del 8%. De forma si- tes blandas no influirá negativamen-
plantes pequeños y los de bajo perfil. milar, Marsh y cols.44 trataron 21 te en la cicatrización de la herida. En
Por ejemplo, para las fracturas del pi- fracturas complejas de platillo tibial dichos estadios (lesiones de baja
lón tibial, se usan placas de tercio de mediante fijación interna limitada energía), el grado de inflamación re-
tubo y «en trébol», en lugar de placas combinada con un fijador externo flejará la intensidad de la lesión de
de grandes fragmentos. De ese modo monolateral. Todas las fracturas con- partes blandas mejor que las ampo-
la disección quirúrgica es inferior y solidaron, y no hubo infecciones pro- llas de fractura. Sin embargo, en las
se provoca menor tensión en las par- fundas del foco de fractura. Sin em- lesiones CII y CIII, es mejor retrasar
tes blandas circundantes.41 bargo, fueron frecuentes las infeccio- la cirugía y utilizar un fijador externo
La fijación externa como trata- nes de los clavos del fijador, además temporal. De esa forma, las partes
miento definitivo de las fracturas del de presentarse dos casos de artritis blandas se recuperarán y se evitarán
miembro inferior, aislada o asociada séptica. problemas en la cicatrización de la
a una fijación interna parcial, reduce herida, sin afectar al tratamiento de-
al mínimo el traumatismo de partes finitivo de la fractura. Las nuevas
blandas. Su utilización ha disminui- Resumen técnicas de osteosíntesis, que teórica-
do las tasas de complicaciones de mente traumatizan menos las partes
partes blandas en fracturas proxima- El reconocimiento y manejo de las blandas, pueden ayudarnos a dismi-
les y distales de tibia.42,45 Gaudinez y lesiones de partes blandas es uno de nuir la tasa de complicaciones post-
cols.45 no encontraron infecciones los aspectos más importantes del tra- operatorias de los tejidos blandos.
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