1. Univer sit ät sklinikum
Mannheim, Chir ur gie

2. Univer sit ät sklinikum
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3. Univer sit ät sklinikum
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4. Univer sit ät sklinikum
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6. Univer sit ät sklinikum
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8. Univer sit ät sklinikum
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9. Univer sit ät sklinikum
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10. Univer sit ät sklinikum
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11. Aktuelle
Diagnostik und
Therapie von
Pankreaskarzinomen
F.Willeke, M. Niedergethmann, S.Post
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12. Epidemiologie Pankreaskarzinom
• 5. häufigste Todesursache infolge Krebs (USA 4. häufigste)
• Inzidenz ca. 10 / 100.000, m:w 1,5:1,0
• Altersmaximum zwischen 50. LJ. und 60. LJ.
• Karzinome des exokrines Pankreas machen 95% aus
• Hereditäres Karzinom ca. 1%
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13. Pankreaskarzinom in Deutschland
Robert-Koch-Institut 3/2004
45000 20
40000 18
16
35000
14
30000
12
25000 Stat. Fälle
10 OP-Fälle
20000 % OP
8
15000
6
10000
4
5000 2
0 0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 Univer sit ät sklinikum
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14. Pankreaskarzinom in Deutschland
Robert-Koch-Institut 3/2004
~ 13.000 Neuerkr. p.a.
Sterblichkeit
1980: 11,4
1985: 12,2
1990: 12,5
1995: 13,2
2000: 13,4
2002: 13,7
(Altersstandard. /100000 Einw.)
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15. Tumorentitäten Pankreaskarzinom
• Duktales Adenokarzinom (60-65%)
• Karzinome der Papilla Vateri (sog. „Papillenkarzinom“) (15%)
• Karzinome der extrahepatischen Gallenwege (15%)
• (Neuro-)Endokrine Karzinome (NET, 5%)
• Intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie (IPMN, 5%)
Ursprung Entität
Duktal Duktales Adenokarzinom
Adenosquamöses Karzinom
Muzinöses Adenokarzinom
IPMN
Azinär Azinuszellkarzinom
Azinäres Zystadenokarzinom
Pankreatoblastom
Unbestimmt Solid-zystischer Tumor
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16. PANKREASKARZINOM - TNM
Primärtumor (T)
Regionäre Lymphknoten (N) - immer in Bezug auf 10 und mehr LK
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≤ 2 cm
T2 Tumor auf Pankreas begrenzt, ≥ 2 cm
T3 Tumor infiltriert Duodenum, Gallengang, peripank. Fettgewebe
T4 Tumor infiltriert Magen, Milz, Kolon, u/od. benachbarte Gefäße
N0 keine regionalen Lymphknotenmetastasen
N1 Metastasen in regionären Lymphknoten
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M1 Vorliegen von Fernmetastasen

17. PANKREASKARZINOM - Klinik
• Schmerzen: typisch Rückenschmerzen, Oberbauchschmerzen
(gürtelförmige Ausstrahlung)
• Gewichtsverlust, Schwäche, dyspeptische Beschwerden,
Diarrhoe (NET), Fettstühle, Erbrechen
• 30-50% aller Fälle: SCHMERZLOSER VERSCHLUSSIKTERUS,
(50% „Courvoisier-Zeichen“), acholischer Stuhl, Pruritus
• Thrombosen, Thrombophlebitis (saltans)
• neu aufgetretener Diabetes / pathol. Glucosetoleranz
• meist lange inapparent !
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18. Diagnostik - US/CT
Ultraschall
hochauflösender US
Power-Doppler / Duplex
Computertomographie
In den letzten Jahren
deutliche Verbesserung
durch Spiral-CT,
Mehrzeilenspiral-CT,
Angio-CT
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19. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP)
Organspezifische
Untersuchungsprotokolle
Ermöglicht Darstellung von
Pankreas- und Gallengang
ohne invasives Verfahren
MRCP
Darstellung von
Pankreas- und Gallengang
MR-Angio
Darstellung der Blutgefäße
„one-stop“
Richter, Gaa, Niedergethmann, Post, Chirurg 2001
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20. Diagnostik - MRT (MRA / MRCP)
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21. Mannheimer Diagnostik - und Therapie - Schema
Anamnese, Klinik, CA 19.9, CEA
⇓
Abdomen - Ultraschall
⇓
Kernspintomographie (MRT, MRA, MRCP)
⇓ ⇓
resektabel nicht-resektabel
⇓ ⇓
explorative Laparotomie histologische Sicherung
(sonographisch gesteuerte Biopsie)
⇓ ⇓
Resektion (Traverso/Whipple) Palliativtherapie
⇓ ⇓
adjuvante Therapie (Studie) operativer Bypass
palliative Chemotherapie (Studie)
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22. Der ikterische Patient
• zeitnahe OP-Indikation
• präoperative endoskopische Gallengangsdrainage (TPCD)
nur bei Patienten mit manifesten Sekundärkomplikationen
(ausgeprägte entgleiste plasmatische Gerinnung,
Lebersynthesestörung, Kachexie, reduzierte zelluläre Abwehr)
• in allen anderen Fällen keine präoperative TPCD
• erhöhte postoperative Morbidität (septische Komplikationen)
Sturm, Niedergethmann, Post, 2001
• präoperativ induzierte Pankreatitis / Cholangitis /
Fremdkörperreaktion Lillemoe 1999, Povoski 1999
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23. Der ältere Patient
• Lebensalter über 70 Jahre ist keine Kontraindikation
• über 70jährige Patienten heute 1/3 (1972-1989 unter 20%)
• gleiche Komplikationsrate
• gleiche Prognose Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002
• seit 1998 auch über 80 Jahre (6% aller Patienten)
100%
80%
60% 100.0% 86.0% 87.1% 89.3% 80.2% 69.7% <70 yrs.
40% ≥70 yrs.
20%
0% 14.0% 12.9% 10.7% 19.8% 30.3%
72-75 76-80 80-85 86-90 91-95 96-00
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24. Der ältere Patient
Cumulative survival 1.0
0.8
0.6
0.4 ≥ 70 yrs.
< 70 yrs.
0.2
0
0 12 24 36 48 60 72
Months
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Richter, Niedergethmann, Trede, Post, Eur J Surg 2002 Mannheim, Chir ur gie

25. Gefäßinfiltration
• Bei Infiltration großer Venen (Vena mesenterica superior, Vena lienalis oder
Vena portae) sollte bei sonst resektablem Befund die Resektion angestrebt
werden
• präoperative Diagnostik kann meist nicht zwischen entzündlicher Adhäsion
und Tumorinfiltration differenzieren Harrison 1996, Trede 1998
• Kein statistisch unterschiedliches 5-J-Überleben zw. Patienten mit / ohne
venöse Gefäßresektion Hartel, Niedergethmann, Sturm, Post, Eur J Surg 2002
• Vorteil für Patienten mit entzündlicher Adhäsion
• Infiltration von Oberbaucharterien (A. hepatica, A. mesenterica superior,
Truncus coeliacus) = Kontraindikation
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26. Gefäßinfiltration
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27. Gefäßinfiltration
1,0
Cumulative Survival
p<0.05
,8
,6
extended / inflammation
,4
extended / tumor infiltration
,2
no extended resection
0,0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
Survival Time (months) Univer sit ät sklinikum
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28. Entwicklungen der
Pankreaschirurgie
Codvilla 1. Pankreaskopf - Resektion
Kausch 1. Kopfresektion bei Karzinom
Whipple Standardisierte Kopfresektionen
Rockey 1. totale Pankreatektomie
Watson Magenerhalt
Parsons Operation mit Gefäßresektion
Fortner Regionale Pankreatektomie
Traverso Magenerhalt bei Karzinom (PPPD)
Klempnauer komb. Pankreas- und Leberrese
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29. Komplikationen nach Whipple-OP
in den 50er, 60er und 70er Jahren
Zeitraum Pat. Komplikat.
Sterblichkeit
Craighead, 1958 1945-1956 50 89%
51.2%
Nakase, 1977 1949-1974 308 78%
25.0%
Gudjonsson (1987, 1995): Analyse der Whipple-OP 1972-
1982
„ Pancreatic resections have had minimal impact
on survival rates in patients with carcinoma and
are
wasteful of resources.“ Univer sit ät sklinikum
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30. Ergebnisse großer Zentren der
80er und 90er Jahre
Trede 1990: 118 Whipple ohne Sterblichkeit
Yeo 1997: 650 Whipple in 6 Jahren, Komplikationen 40%,
Sterblichkeit 2%
Richter 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens >35%
Komplikationen 30%, Sterblichkeit 2%
Traverso 2003: Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (55%)
mit intensiver Nachbehandlung (Strahlen-
Chemotherapie)
standardisierte Operation / verbesserte Intensivmediz
Zentren mit hoher Fallzahl
Komplikationen < 50%
Sterblichkeit < 5%
5-J-Überleben 20-30% Univer sit ät sklinikum
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31. Magenerhaltende Operation
(„Pyloruserhalt“)
Longmire
Traverso Chir ur gie
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Mannheim,

32. Neue OP-Methoden
erhaltende Operation vs. Whipple
Fazit
Ernährung: postoperative Gewichtszunahme
schneller (4 vs. 6 Monate)
höherer Anteil Körperfett (26 vs.
18%)
Lebensqualität („normale“ Mahlzeiten)
Psychologisch („Magenerhalt“)
Kürzere OP-Zeit, früherer Kostaufbau
weniger Magenentleerungsstörungen (6 vs. 12%)
keine „Dumping“-Syndrome
Onkologische Radikalität gleich!
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33. Pankreasresektionen
Chirurgische Klinik - 01.05.1998 - 1.5.2002
(n=266)
38
8
Whipple
14
PPPD
Linksresekt ion
Frey
43 163
Tot ale Pankr.
Mortalität 3% (8/266), Morbidität 36%
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34. Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion -
operative Ergebnisse
Kausch-Whipple PPPD
n=76 n=76
keine EK-Gabe 39,5% 50%
R0-Resektionen 70% 95,1%
OP-Dauer (MW) 354 min 310 min
Letalität 0 2 (2,6%)
Verzög. Magenentl. 9 (11,8%) 2 (2,6%)
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35. OP-Technik: Exploration

36. OP-Technik Lymphadenektomie

37. OP-Technik zentrale Resektion

38. OP-Technik Rekonstruktion

39. Postoperative Überwachung
→ Protonenpumpeninhibitor (1x40mg/die),
→ Thromboseprophylaxe (grad.Kompressionsstrümpfe
+ niedermolekulares Heparin s.c.)
→ Pneumonieprophylaxe (KG, Atemübungen,Mob.)
→ PDK (periduralkath.) + Ibuprofen/Metamizol
→ Magensonde am 1. postoperativen Tag entfernen
→ Kostaufbau ab dem 2. postoperativen Tag (Tee,
später mit Yoghurt, Breikost)
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40. Komplikationen
→ Anastomoseninsuffizienz der Pankreatiko-
Jejunostomie (4-10%)
→ Anastomoseninsuffizienz der Hepatiko-
Jejunostomie (2-6%)
→ (Arrosions-) Blutung (8-10%)
→ Atonie und Magenentleerungsstörung (8-10%)
→ (Rest-) Pankreatitis und intraabdomineller
Abszeß (2-6%)
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41. Anastomoseninsuffizienz
→ Pankreassekret über Drainagen
→ unklares Fieber, CRP-Anstieg, Leukozytose
→ begleitende Pankreatitis und Atonie
→ CT Abdomen mit KM
lokale Begrenzung / kleine Leckage konservativ
Abszeßdrainage
ausgedehnter Befund Relaparotomie
Übernähung
Restpankreatektomie
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42. Probleme der Pankreasanastomose
1. Pankreassaft „daut“ Nähte an
2. Je „gesünder“ das Pankreas, desto
eher können die Nähte ausreissen
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43. Anastomosen-
insuffizienz und
begleitender Abszeß
subhepatisch
interventionelle
Abszeßdrainage
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44. Anastomosen-
insuffizienz,
begleitender Abszeß,
klinisch beginnende
Sepsis
Relaparotomie
Restpankreat-
ektomie
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45. Prävention von Anastomosenleckagen
1. Totale Pankreatektomie
2. E-S Pankreato-jejunostomie (mit Varianten)
3. Pankreato-gastrostomie
4. Verschluß des Restpankreas Gangligatur oder –
okklusion (Ethibloc), Übernähung oder „Abbinden“
5. Gangdrainage?
6. Offene Pankreasdrainage?
7. Octreotide?
8. „Klebstoffe“?
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46. Pankreaskarzinom - Prognose
National US Cancer Database 1985-95
Sener SF ; J Am Coll Surg 1999
n= 100.313 8% palliative OP
60 % aller Fälle in USA 9% Resection
nur 22% im Stadium I
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47. “ Frühkarzinome” (pT 1 N o M o /R 0 )
duration of
Pat. age symptoms Grading survival
(weeks) (months)
____________________________________________________
H.S. 42 4 G3 137
W.B. 66 5 G1 51
P.M. 57 6 G2 63
R.H. 68 4 G1 115
M.H. 23 5 G3 116
G.S. 39 3 G1 142
E.B. 42 4 G2 112
E.K. 64 3 G1 78
K.J. 74 5 G1 67
____________________________________________________
9 out of 308 resectable cases = 2,9%
SURG.UNIV.CLINIC MANNHEIM 01.10.1972 - 1.5.1998
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48. Prognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-
Resektion
Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003
Fig. 1
1,0
,9
,8
,7
CUMULATIVE SURVIVAL
,6
,5
,4 R0 (n=122)
,3
,2 R1/2 (n=72)
,1
0,0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
MONTHS
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49. ognose - Duktales Pankreaskarzinom nach R0-Resekti
Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003
Fig. 2
1,0
,9
,8
,7
CUMULATIVE SURVIVAL
,6
,5
node negative (n=59)
,4
,3
,2
node positive (n=63)
,1
0,0
0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120
MONTHS
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50. Langzeitüberleben nach R0-Resektion
Richter, Niedergethmann, Sturm, Lorenz, Post, Trede, World J Surg 2003
UICC- 5-yr-surv. 6-yr-surv. 7-yr-surv. 8-yr-surv. 9-yr-surv. 10-yr-surv.
Stage [n] [n] [n] [n] [n] [n]
I 11 7 3 3 3 1
II 9 6 6 6 6 5
III 8 5 5 5 4 4
IVa a 3 2 1 0 0 0
all Stages 31 (25.4%) 20 (16.4%) 15 (12.3%) 14 (11.5%) 13(10.7%) 10 (8.2%)
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51. Zukunft der Pankreaschirurgie
ZUKUNFT DER
PANKREASCHIRURGIE
THE FUTURE OF
PANCREATIC SURGERY
Internationales Symposium
Chirurgische Universitätsklinik Mannheim, 1. November 2003
Professor em. Michael Trede, Mannheim
„Surgery is as good as it gets“
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52. Zukunft der Pankreaschirurgie
L.W. Traverso, Seattle, USA
„Surgery alone is not enough“
Forschung der adjuvanten Therapie wichtig
Verbesserung des 5-Jahres-Überlebens (>50%) mit
intensiver adjuvanter Therapie möglich Univer sit ät sklinikum
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53. Overall and
Disease-Free Survival N=43
64% two-year
52% two-
year
Univer sit ät sklinikum
Picozzi, Kozarek, Traverso, Am J Surg 2003 Mannheim, Chir ur gie

54. Therapiealgorithmus
Duktales Pankreaskarzinom
Resektabel Irresektabel / metastasierend
R0 R1/2 Stad.III/IV First-Line Second-Line
Chirurgie1 Chirurgie1 Chirurgie1 Onkologie2 II. Med. 3 II. Med. 3
Gemcitabin Gemcitabin Palliativresek. Cap+Hercep. PROSPECT
für 6 Mono- vs. Gemcitabin Gem oder Oxa/5-FU
Monate therapie Histologie Cis/5FU/Ge vs.5-FU/FA
≤ 3 Leberfiliae keine m
Tumor Vorbehandl. +/- Histologie
infil.<180° HER2/neu+ Enoxaparin Vorbehandl.
AMS od. Studie Phase Gemcitabin
Truncus II Histologie Phase III
Phase II keine
Vorbehandl.
1 Patienten der Chirurgie, Chemotherapie ambulant im Onkologischen Zentrum
Phase II
2 Patientenvorstellung Onkologisches Zentrum (Hochhaus) Univer sit ät sklinikum
3 Patientenvorstellung II. Medizinische Klinik (Löhr) Mannheim, Chir ur gie

55. Chirurgische Strategie beim
Pankreaskarzinom
Nur die Resektion eröffnet eine (kleine)
Chance auf Kuration
Bei geringem OP-Risiko sind auch
palliative Resektionen indiziert
Präoperativ Verzicht auf invasive
diagnostische Maßnahmen
„Die beste Pankreaskopfbiopsie ist der
Whipple“
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