1. Dr Florence Parent Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Centre des Maladies Vasculaires Pulmonaires Hôpital Antoine Béclère - Université Paris Sud L’Embolie Pulmonaire en 2009 Prise en charge en ville?

4. * Wicki Arch Intern Med 2001 # Wells Thromb haemost 2000 0 - 1 2 - 6 ≥ 7 Probabilité clinique d’EP: faible moyenne forte 0 - 4 5 - 8 ≥ 9 Probabilité clinique d’EP: faible moyenne forte +1 Elévation coupole diaphragmatique +1 Cancer +1 Atélectasie +1 Hémoptysie +4 +3 +2 +1 PaO2: < 6,5 kPa 6,5 - 7,99 kPa 8 - 9,49 kPa 9,5 - 10,99 kPa +3 Diagnostic autre moins probable que l’EP +2 +1 PaCO 2 : < 4,8 kPa 4,8 - 5, 19 kPa +3 Signes de TVP + 1 +2 Age: 60 - 79 ans ≥ 80 ans +1,5 Chirurgie récente ou immobilisation +3 Chirurgie récente +1,5 Rythme cardiaque > 100/mn +1 Rythme cardiaque > 100/mn +2 ATCD de TVP / EP +2 ATCD de TVP / EP Points Score de Wells # Points Score de Genève*

7. Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non grave Suspicion d’EP Probabilité clinique Scintigraphie Angioscanner spiralé Echographie veineuse ? D-Dimères ? ?

9. D-dimères : peut-on arrêter les examens si D-dimères < 500 ng/ml ? Méthode Patients Prévalence Sensibilité VPN (n) MTE (%) % % Elisa 671 29 % 99.5 (97-100) 99 (96-100) Vidas 1311 23 % 99 (97-100) 99 (97-100) Lia-test 886 33 % 100 (98-100) 100 (97-100) SimpliRed 1216 (TVP) 25 % 94 (90-96)* 97 (95-98) * = D-dimères et écho MI Bounameaux et al Q J Med 1997

12. Etude Diag EP n (%EP) % TVP sens spécif (écho) % % Killevich angio 51 (31%) 14% 44% 100% Smith scinti ± angio 285 (33%) 22% 67% 96% Beecham scinti ± angio 223 (37%) 19% 51% 100% Turkstra angio 357 (42%) 12% 29% 97% Perrier stratégie diag 308 (35%) 21% 61% 98% Suspicion d ’EP : Performance de l’échographie

14. Evaluation de la probabilité clinique d ’EP Forte Faible ou moyenne D-dimères ≤ 500 ng/ml Pas de traitement ≥ 500 ng/ml Echographie veineuse Pas de TVP TVP Traitement Normale Pas de trait Non diagnostique Probabilité clinique PC Faible Pas de traitement PC Moyenne Angiographie Forte proba Traitement Scintigraphie Angioscanner Normal Pas de trait Non diagnostique: Angiographie? Scintigraphie? Positif Traitement

15. Evaluation de la probabilité clinique d ’EP Forte Echographie veineuse TVP Traitement Positif: Traitement non diagnostique: Angiographie? Scintigraphie? Faible ou moyenne Pas de TVP Scintigraphie Angioscanner Normale Pas de trait Non diagnostique: Angioscanner Angiographie Forte proba Traitement Normal Pas de trait

18. Diagnostic d ’une embolie pulmonaire non grave Suspicion d’EP Probabilité clinique Forte Intermédiaire Faible D-Dimères Scintigraphie Echographie veineuse Angioscanner spiralé

21. Traitement curatif des TVP à domicile par HBPM Enoxaparine HNF Fraxiparine HNF n=247 n=253 n=202 n=198 Récidives 5,3% 6,7% 6,9% 8,6% Hémorragies 2,0% 1,2% 0,5% 2,0% Mortalité 4,5% 6,9% 6,9% 8,1% Patients exclus 67% 31% Réduction 40% 67% durée d’hospi Levine N Engl J Med 1996 Koopman N Engl J Med 1996

27. Etude Matisse : traitement ambulatoire 0 % 15 % HNF Fondaparinux Matisse EP Traitement à domicile 33 % Double placebo Matisse TVP Traitement à domicile

36. Réduction de la durée de traitement 4 - 6 semaines versus 3 - 6 mois Chez l ’ensemble patients Différence identique que la MVTE soit provoquée ou non

37. Récidive de MTEV après 1 er épisode S Schulman et coll N Engl J Med 1995; 332: 1661-5 n = 887

38. Allongement de la durée de traitement 3 mois versus 6 à 12 mois : impact à long terme? Pas d ’impact sur le risque ultérieur

39. Récidive de MTEV après 1 er épisode idiopathique G Agnelli N Engl J Med 2001; 345: 165-9 3 mois vs 12 mois n=267

41. Cumulative incidence of recurrent thromboembolism in all treatment groups. Pinède L et coll Circulation . 2001;103:2453-2460 Récidive de MTEV après 1 er épisode (n= 269) (n= 270) (n= 92) (n= 105)

42. RISQUE DE RÉCIDIVE THROMBO-EMBOLIQUE

47. Ridker et al, NEJM 2003;348:15 Traiter combien de temps ? 508 patients, TVP/EP idiopathique traitée (INR 2-3) 3 à 12 mois (méd 6.5 mois) puis Randomisation (double aveugle) - placebo 253 patients - warfarin INR 2-2.5 255 patients Suivi moyen 2.1 ans (0.5-4.3) Critère principal: incidence récidive MTE

54. Durée du traitement et Récidives MTEV Etude n Contexte Durée Suivi Récidives Schulman 887 1 er épisode 6 sem vs 6 m 2 ans 18.1 vs 9.5% 1995 Kearon 162 1 er épi idiop 3 m vs 2 ans 10 mois 27.4 vs 1.3% 1999 Schulman 227 Récidive 6 m vs indéfini 4 ans 20.7 vs 2.6% 1997 Agnelli 267 Idiopathique 3 m vs 12 mois 3 ans 1an: 8 vs 0.7% 2001 3ans: 15.8 vs 15.7

56. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Patient Characteristics*

57. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Cumulative Incidence of Recurrent Thrombotic Events

58. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Recurrence Rates by Sex and Type of First Thrombotic Event

59. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Recurrence Rates for Prothrombotic Laboratory Abnormalities in 474 Patients

60. Copyright restrictions may apply. Christiansen, S. C. et al. JAMA 2005;293:2352-2361. Incidence Rate of Recurrent Thrombotic Event

62. p<0,01 Sans facteur déclenchant FdR non chirurgical Post-chirurgie Le facteur V Leiden Déception pour la récidive : la clinique prime Baglin, Lancet 2003 ; 362 : 523 p=0,19

64. Le facteur V Leiden Déception pour la récidive : des marqueurs simples priment Palareti, Thromb Haemost 2002 ; 87 : 7 DD élevés chez les patients avec thrombophilie HR 8,3 (2,7-17,4), p<0,0001 Thrombophilie : HR 1,8 (1,0-3,7), p 0,04 Palareti, Circulation 2003 ; 108 : 303

66. PARAMÈTRES MODULATEURS: D-Dimères et thrombus résiduel B Cosmi et al Thromb Haemost 2005; 94: 969-74 Risque de récidive DD >500 et Thrombus résiduel: 25,9%* DD >500 sans Thrombus résiduel: 22,9%** DD >500 et Thrombus résiduel: 10,4% DD < 500 sans Thrombus résiduel: 5,7% *: p=0,002 et **: p= 0,005 (par rapport au groupe DD<500 sans thrombus résiduel)

69. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C

74. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2A First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1A after 6-12 months may be considered Grade 2C First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy Grade 1C+ after 12 months may be considered Grade 2C

76. Long-term treatment of DVT and/or PE Buller HR. 7 th ACCP Consensus Conference Chest January 2004 Patient categories Drug Duration (months) Comments First episode of DVT or PE secondary to a transient (reversible) risk factor VKA 3 Recommendation applies to both proximal and calf vein thrombosis First episode of idiopathic DVT or PE VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy after 6-12 months may be considered First episode of DVT or PE and cancer LMWH 3-6 Continuation of LMWH is recommended indefinitely or until the cancer is resolved First episode of DVT or PE with a documented thrombophilic abnormality VKA 6-12 Continuation of anticoagulant therapy after 6-12 months may be considered First episode of DVT or PE with documented antiphospholipid antibodies or two or more thrombophilic abnormalities VKA 12 Continuation of anticoagulant therapy after 12 months may be considered

78. phase « tardive » et TVP-EP idiopathiques : intensité optimale ? après 3 mois de ttt pour une TVP proximale idiopathique Kearon et al  LAFITE N Engl J Med 1999; 340:901-7 50 40 20 10 0 0 6 12 18 24 placebo INR 2 - 3 30 n = 162 risque cumulé de récidives mois de suivi mais risque hémorragique  de 1.4 % à 11.5 % : HR = 7.1 [ 0.9 - 58 ] p<0.001 27.4 % 1.3 % INR 1,5 à 2 ?

79. placebo INR 1.5 - 2 Années de suivi n = 508 Etude PREVENT . N Engl J Med 2003; 348 :1425-34. risque cumulé de récidives thromboemboliques HM : AVK = 0,9 %/an - placebo = 0,4 %/an p=0,25 0 1 2 3 4 0.25 0.20 0.15 0.10 0.05 0.00 p<0.001 7.2 % / an 2.6 % / an

80. INR 1.5 - 2 Années de suivi INR 2 - 3 Etude ELATE N Engl J Med 2003; 349 :631-9. n = 738 risque cumulé de récidives thromboemboliques HM : INR 2-3 = 0,9 %/an – INR 1.5-2 = 1,1 %/an p=0,76 10% 8% 6% 4% 2% 0 0 1 2 3 4 p = 0.03 1.9 % / an 0.7 % / an

81. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 The cumulative incidence of recurrent venous thromboembolism in patients with a first episode of symptomatic deep venous thrombosis

82. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 Survival in patients with a first episode of symptomatic deep venous thrombosis

83. Prandoni, P. et. al. Ann Intern Med 1996;125:1-7 Demographic and Clinical Characteristics of the 355 Study Patients

85. Table 2. Thrombosis risk in acquired risk situations—the Leiden Thrombophilia Study. Risk Factor Patients n (%) Controls n (%) OR CI95 ---------------------------- ( n = 474) ------------ ( n = 474) --------------------------------------------------------------------- Surgery 85 (18) 17 (3.6) 5.9 3.4–10.1 Hospitalization 59 (12) 6 (1.3) 11.1 4.7–25.9 Bed rest (at home) 17 (3.6) 2 (0.4) 8.9 2.0–38.2 Pregnancy 8 (5.0) 2 (1.3) 4.2 0.9–19.9 Puerperium 13 (8.2) 1 (0.6) 14.1 1.8–109 Oral contraceptives 109 (70) 65 (38) 3.8 2.4–6.0 ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ Time window for surgery, hospitalization (without surgery) and bed rest (not in the hospital, > 13 days) was 1 year preceding the index date (i.e., date of thrombosis diagnosis in patients, similar date in controls), for puerperium it was delivery 30 days or less prior to the index date, and for pregnancy and oral contraceptives it was at the index date. Data on pregnancy, puerperium and oral contraceptive use refer to women in reproductive age.

86. Copyright ©2005 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply. Cushman, M. Hematology 2005;2005:452-457 Figure 1. Relative risk of future venous thrombosis based on quintiles of D-dimer concentration: the LITE study

87. Table 1. Comparison of relative risks of venous thrombosis in a retrospective (LETS) and prospective (LITE) study. Risk Factor LETS LITE ------------------------------------------------------------------------ Factor V Leiden 8.1 3.7 Factor V Leiden homozygote 80 24 Prothrombin 20210A 2.8 1.9 Protein C deficiency 3.1 3.4 Elevated factor V 1.3 1.2 Antithrombin deficiency 5.0 Not done Elevated factor VIII 4.8 2.6 Elevated factor VII 0.8 2.4 Elevated factor IX 2.8 Not done Elevated factor XI 2.2 Not done Elevated fibrinogen 4.0 0.9 Elevated TAFI 1.7 1.6 Elevated D-dimer 2.5 3.1 Elevated homocysteine 2.5 1.5 ------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------ Abbreviations: LETS, Leiden Thrombophilia Study; LITE, Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology; TAFI, thrombin-activatable fibrinolysis inhibitor