1. Terapia antibiotica delle
infezioni delle vie urinarie:
dove si sbaglia?
Dr. Dino Sgarabotto
Malattie Infettive e Tropicali
Azienda Ospedaliera di Padova
Padova

2. Un errore comune
• Donna di 55 anni che da due giorni presenta disuria, stranguria e minzione
frequente; da qualche anno questo problema si ripete ed ha fatto
un’ecografia dell’addome che è normale. E’ in corso un’urocoltura ma
siccome non ce la fa più, vorrebbe che le fosse anticipata la terapia…
Il medico di base vorrebbe darle dell’Amoxicillina 1 g per
tre volte al dì per 3 giorni…
Lei a casa ha del Bactrim 160/800 mg che aveva preso anche
4 mesi prima…
Tuttavia telefona all’amico urologo che le consiglia del
Ciproxin 250 mg 1 compressa per due volte al dì per 6
giorni…
Lo sapevate che nessuna di queste scelte
è supportata dalle linee guida attuali?

3. Cistite acuta o pielonefrite
acuta non-complicata in
una donna in età fertile

4. Importanza del problema
• Il trattamento di una cistite acuta o di una pielonefrite acuta non-complicata
in una donna in età fertile è molto frequente:
0,5-0,7 per persona all’anno
• Lo stesso problema in fase post-menopausale è un po’ meno frequente :
0,07 per persona per anno
• È il motivo più comune per prescrivere un ciclo di terapia antibiotica
• Il trattamento è empirico cioè non si basa sui risultati dell’urocoltura e
antibiogramma
• Bisogna conoscere quali sono le resistenze antimicrobiche
• Anche se la terapia è efficace bisogna evitare i danni collaterali
Hooton TM, Scholes D, Hughes JP et al.: N Engl J Med 1996; 335: 468-74
Scholes D, Hooton TM, Roberts PL et al.: Ann Intern Med 2005; 142: 20-7
Jackson SL, Boyko EJ, Scholes D, et al.: Am J Med 2004; 117: 903-11

5. Agenti eziologici
• Escherichia coli 75-95%
2
• Proteus mirabilis
3
• Klebsiella pneumoniae
4
●
Staph. saprophyticus
occasionalmente
1

6. Resistenze antimicrobiche
• La terapia empirica si basa pertanto sulla suscettibilità antibiotica
dell’Escherichia coli studiata in USA e Europa
• La resistenza all’ampicillina/amoxicillina è >20%
• La resistenza all’amoxicillina/clavulanato e cefalo di 2^ generazione è
ancora < 10%
• La resistenza ai chinolonici è <10%
• La resistenza al cotrimoxazolo è >10% soprattutto se è già stato usato nei
3-6 mesi precedenti
La terapia empirica è adeguata
quando si utilizza un antibiotico con resistenze <10%

7. Danni collaterali
• Gli effetti avversi “ecologici” della terapia antibiotica sono la selezione di
organismi multiresistenti associati all’uso di cefalosporine ad ampio
spettro e ai chinolonici
• Cefalosporine ad ampio spettro: Enterococchi vancomicino resistenti,
Klebsiella pneumoniae ESBL, Acinetobacter resistente ai Beta-lattamici,
Clostridium difficile
• Chinolonici: MRSA, bacilli Gram-negativi resistenti ai chinolonici come
Pseudomonas aeruginosa

8. L’antibiotico giusto
• La cura giusta permette di risolvere una cistite acuta non complicata
• TUTTAVIA il rischio di progressione in sepsi o invasione tissutale è
minimo
• Infatti si ottiene l’eradicazione dell’uropatogeno nel 25-42% dei casi
trattati con placebo! Attenzione nella terapia con placebo i disturbi durano
di più e c’è un piccolo rischio di progressione in pielonefrite (1 su 40 circa).
Non significa però che si è giustificati a prescrivere un placebo!
• Questo attenua le differenze di risultati utilizzando farmaci che sono
efficaci nell’80% rispetto al 95%
Ferry SA, Holm SE, Stenlund H et al.: Scand J Prim Health Care 2007; 25:49–57.
Linder JA, Huang ES, Steinman MA, et al.: Am J Med 2005; 118:259–68.

9. Linee guida per
cistite acuta non complicata
• Nitrofurantoina 100 mg per due volte al dì per 5 giorni
• Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per 2 volte al dì per 3 giorni
(valutando la resistenza locale: da noi è maggiore del 15% per cui non è
indicato)
• Fosfomicina 3 g in singola dose
• Fluorchinolonici: Ciprofloxacina 250 mg per due volte al dì per tre
giorni (oppure Ciproxin monodose da 500 mg al dì per tre giorni oppure
ofloxacina 250 mg per 2 volte al dì per tre giorni oppure levofloxacina 500
mg al dì per 3 giorni): molto efficaci ma c’è il problema dei danni
collaterali “ecologici”
• Beta-lattamici: amoxi/clavulanato 1g, cefaclor 500 mg, cefpodoxime 200
mg per due volte al dì per 5-7 giorni
• Ampicillina o amoxicillina non dovrebbero essere usati in terapia empirica
perché la resistenza è troppo diffusa

10. Linee guida per
pielonefrite acuta non complicata
•
Fare esame urine ed urocoltura SEMPRE prima della terapia empirica in modo da
poterla correggere successivamente
• Ciprofloxacina 500 mg per 2 volte al dì per 7 giorni eventualmente preceduta da 400
mg ev.: è la più efficace e studiata!!
•
Se c’è la possibilità di una resistenza ai chinolonici, si può iniziare una dose singola di
ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside, seguito da ciprofloxacina 500 mg per 2
volte al dì in attesa dell’antibiogramma
• Ciprofloxacina 1000 mg monodose per 1 volta al dì per 7 giorni oppure
levofloxacina 750 mg al dì per 7 giorni o norfloxacina 400 mg per 2 volte al dì per 10
giorni
• Cotrimoxazolo 160/800 mg 1 compressa per due volte al dì per 14 giorni
• Beta-lattamici per os (cefixime 400 mg o ceftibuten 200 mg per 2 volte al dì) per 10-14
giorni preceduto da dose singola di ceftriaxone 1 g oppure di aminoglicoside (di
efficacia inferiore rispetto ai fluorchinolonici e al cotrimoxazolo
•
Ampicillina/amoxicillina dovrebbe essere utilizzata solo per le pielonefriti da
Enterococcus fecalis e dovrebbe essere associata a un aminoglicoside

11. Aminoglicoside monodose
• Gentamicina 1,7 mg/kg ogni 8 ore oppure 5 mg/Kg
ogni 24 ore
• Monodose è gentamicina 5 mg/Kg per una sola volta im. o ev.
• Esempio: un uomo di 75 Kg riceverà 5x75= 375 mg di
Gentamicina paria 4 fiale da Gentamicina da 80 mg ciascuna
• Nelle linee guida non viene definito il grado di insufficienza
renale che permette questa terapia ultrabreve senza rischi di
peggiorarla.

12. Infezioni urinarie
associate a catetere

13. Infezioni urinarie
associate a catetere
• E’ l’infezione nosocomiale più frequente: fino al 40% di tutte le infezioni
nosocomiali
• Negli USA 900.000 casi all’anno e sono in aumento
• Il rischio di infezione urinaria in un portatore di catetere è 3-8% al dì
• L’assenza di piuria di solito esclude un’infezione urinaria

14. Infezioni urinarie
associate a catetere
• L’infezione urinaria sintomatica va trattata ( non la piuria o l’batteriuria
asintomatica)
• I sintomi sono febbre, brividi, dolore al fianco, compromissione generale in
presenza di catetere; se il catetere è stato rimosso anche i semplici disturbi
locali come disuria e stranguria
• Nei paraplegici i disturbi possono essere anche solo aumento della
spasticità e dei riflessi autonomici
• Le urine maleodoranti o torbide in assenza di sintomi non vanno trattate
• La profilassi antibiotica nel portatore di catetere non dovrebbe essere fatta
e neppure per la sostituzione o la rimozione del catetere
• L’uso di profilassi con estratti di mirtillo non è indicata (dati insufficienti
per raccomandarne l’uso)
• Disinfettanti nella sacca di raccolta dell’urina non sono indicati

15. Qualche consiglio
• Bisogna fare l’urocoltura prima di iniziare la cura antibiotica perché la
possibilità di uropatogeni resistenti e’ alta
• Se il catetere è in sede da oltre 2 settimane va tolto o sostituito
• Gli antibiotici andranno dati per 7 giorni se la risposta alla cura è rapida
altrimenti bisogna proseguire per 10-14 giorni
• Se si usa la levofloxacina 750 mg e l’infezione non è grave la cura può
durare anche solo 5 giorni e risulterebbe equivalente alla ciprofloxacina
500 mg per due volte al dì per 10 giorni
• Se il catetere viene tolto possono bastare anche solo 3 giorni di cura

16. Batteriuria
asintomatica

17. Screening e terapia
per batteriuria asintomatica
E’ raccomandato per:
• Donne gravide, all’inizio della gravidanza (A-I):
durata della terapia 3-7 giorni; screening periodico dopo terapia
• Prima di una resezione transuretrale della prostata (A-I): terapia subito
prima della procedura fino a rimozione del catetere
• Procedure urologiche che comportino sanguinamento (A-III)
• Batteriuria persistente oltre 48 ore dopo la rimozione di un catetere (B-I)

18. Screening e terapia
per batteriuria asintomatica
Non è raccomandato per:
• Donne non gravide, donne in premenopausa (A-I)
• Donne diabetiche (A-I)
• Anziani che vivono in comunità (A-II)
• Anziani, institutionalizzati (A-I)
• Paraplegici (A-II)
• Pazienti con catetere vescicale a dimora (A-I)

19. Riferimenti Bibliografici
• Batteriuria asintomatica:
LE Nicolle, S Bradley, R Colgan, JC Rice, A Schaeffer, and TM Hooton:
Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and
Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. CID 2005, 40: 643-654
• UTI non complicate:
K Gupta, TM Hooton, KG Naber, B Wullt, R Colgan, LG Miller, GJ Moran, LE
Nicolle, R Raz, AJ Schaeffer, and DE Soper: International Clinical Practice
Guidelines for the Treatment of Acute Uncomplicated Cystitis and Pyelonephritis
in Women: A 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases. CID 2011, 52:
e103-e120
• UTI complicate:
TM Hooton, SF Bradley, DD Cardenas, R Colgan, SE Geerlings, JC Rice, S
Saint, AJ Schaeffer, PATambayh, P Tenke, and LE Nicolle: Diagnosis,
Prevention, and Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in
Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious
Diseases Society of America. CID 2010, 50: 625-663