1. L’Indication du traitement du reflux veineux profond: limitée aux ulcères rebelles? Oscar Maleti Hesperia Hospital - Modena Dipartimento Chirurgia Cardio-Toraco-Vascolare www.chirurgiavascolaremodena.it Università degli Studi di Ferrara Scuola di Specializzazione in Chirurgia Vascolare

2. Les indications codifiées à la Chirurgie du reflux veineux profond reposent sur des critères Maleti O., Lugli M., Perrin M. Chirurgie du reflux veineux profond. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-163, 2009.

7. Données cliniques

11. Données hémodynamiques

18. Après exclusion des contre-indications absolues limitation sévère de la mobilité de la cheville

19. Après exclusion des contre-indications absolues limitation sévère de la mobilité de la cheville relatives thrombophilies

20. Essais contrôlés randomisés: association d’une valvuloplastie au traitement chirurgical des varices. Makarova NP, Lurie F, Hmelniker SM. Does surgical correction of the superficial femoral vein valve change the course of varicose disease. J Vasc Surg 2001;33:361-8. Wang SM, Hu ZJ, Li SQ, Huang XL, Ye CS. Effect of external valvuloplasty of the deep vein in the treatment of chronic venous insufficiency of the lower extremity. J Vasc Surg 2006;44:1296-300.

21. Nous ne disposons que d’études observationnelles Perrin M. Classification clinique, étiologique, anatomique et physiopathologique (CEAP) et scores de sévérité des affections veineuses chroniques. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales - Chirurgie vasculaire, 43-159, 2005. (cependant ils permettent des reccomandations fortes)

22. 1. Ni la chirurgie veineuse superficielle Mais il faut souligner que Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.

23. 1. Ni la chirurgie veineuse superficielle Mais il faut souligner que 2. Ni la sclérothérapie suppriment le reflux dans les perforantes Stuart WP,Adam DJ, Allan PL, Ruckley VC, Bradbury AW. Saphenous surgery does not correct perforator incompetence in the presence of deep vein reflux. J Vasc Surg 1998;28:834-8.

24. 3. La ligature des perforantes n’a pas fourni les résultats espérés

25. 4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien toléré Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.

26. 4. Le traitement compressif efficace pour traiter une insuffisance veineuse sévère n’est pas bien toléré 5. Le reflux axial est le responsable de la maladie veineuse chronique sévère Danielsson G, Eklof B, Grandinetti A, Kistner RL, Masuda EM, Sato DT. Reflux from thigh to calf, the major pathology in chronic venous ulcer disease: surgery indicated in the majority of patients. Vasc Endovasc Surg 2004;39:218. Masuda EM, Kistner RL. Long-term results of venous valve reconstruction: a four to twenty-one year follow-up. J Vasc Surg 1994;19:391-403. Perrin M. Reconstructive surgery for deep venous reflux. A report on 144 cases. Cardiovasc Surg 2000;8:246-55.

27. La chirurgie du RVP reste l’apanage de quelques centres spécialisés.

28. Pourquoi y’a t-il tant de réticence à soumettre le patient à la chirurgie du système veineux profond?

29. - La chirurgie du système profond est-elle dangereuse?

30. - La chirurgie du système profond est-elle dangereuse? - Elle ne présente aucune mortalité et donc elle n’est pas dangereuse

31. - Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde pour le patient ?

32. - Est-ce que la chirurgie du système veineux profond est lourde ? - Elle n’est pas comparable à la chirurgie des varices mais bien tolerée par le patient

33. - Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?

34. - Les résultats à long terme sont partiellement détériorables mais il faut souligner que l’indication est posée au stade C 6 avancé. - Est-ce que les résultats à long terme ne sont pas satisfaisants?

35. Résultats des valvuloplasties (%) Perrin Raju Sottiurai Raju 2000 2000 1996 1996 12-96 1-42 9-168 12-144 29 37 21 26 77 59 75 42 Suivi en mois Ulcère non cicatrisé ou récidivé Valve compétente Triphati 2004 24 32 79,8 Lehtola 2008 24-78 / 55 Masuda 1994 48-252 28 77

36. Résultats des transplantations (%) Erikson Mackiewicz Bry Perrin Sottiurai 1988 1995 1995 2000 1988 6-60 43-69 15-132 12-124 7-144 / 36 21 41 67 31 / 87 25 33 Suivi en mois Ulcère non cicatrisé ou récidivé Valve compétente Raju 1999 12-180 41 25 Triphati 2004 24 45 41 Lehtola 2008 24-78 / 16

37. Suivi en mois Ulcère non cicatrisé ou récidivé Valve compétente Résultats des transpositions (%) Johnson 1981 12 33 / Masuda 1994 48-252 50 77 Sottiurai 1996 9-149 54 40 Cardon 1999 24-120 44 75 Perrin 2000 12-168 25 53 Lehtola 2008 24-78 / 43

38. Première sèrie 2000-2004 2005-2008 48-96 1-47 16 7 68 97 Seconde série Résultats des nèovalves (%) Suivi en mois Ulcère non cicatrisé ou récidivé Valve compétente

39. La réticence à soumettre le patient à la chirurgie du système veineux profond a contaminé le stenting veineux.

40. Stenting de la veine iliaque dans les patients avec reflux veineux profond CEAP 2 3 4 a 4 b 5 6 4% 44% 14% 6% 7% 25% Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)

41. Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press)

42. Les résultats sont beaucoup plus favorables dans les stades C 3-C 4, mais au contraire ils sont moins favorables dans les patients avec ulcères (C 6) surtout dans les formes qui persistent depuis plusieurs années.

43. L’indication devrait donc être posée plus précocement dans de jeunes patients ou dans les patients avec une activité sociale

44. Donc l’indication au traitement ne devrait pas être limitée aux ulcères rebels mais, au contraire, il faut informer le patient que, dans ce cas-là, la reconstruction veineuse pourrait être inefficace.

45. Plateau diagnostique CLINIQUE - Douleur significative VAS ≥ 5 - Oedème important QoL questionnaire avec altération de - sommeil - travail - humeur - activité sociale

46. Plateau diagnostique CLINIQUE - Douleur significative VAS ≥ 5 - Oedème important QoL questionnaire avec altération de - sommeil - travail - humeur - activité sociale INSTRUMENTAL - Échodoppler - A.V.P. - V.F.T. - V.F.I. (90, mL/sec) - Phlébographie ascendante - Phlébographie transfemorale - IVUS - TC scan - R.V.

47. Reflux details Raju S, Darcey R, Neglen P. Unexpected major role for venous stenting in deep reflux disease. J Vasc Surg 2009 (Article in Press) Deep reflux alone 33% 65% 24% 42% + superficial + perforator Axial deep reflux Il faut considerér le système veineux du membre inferieur comme un système unique

48. À ce point là il faut prédisposer un plan stratégique afin de traiter Reflux superficiels Reflux profonds Sténo-obstructions profondes de la veine principale des axes paralléles

49. Il faut admettre que: - les connaissances hémodynamiques sont très limitées

50. Il faut admettre que: - les connaissances hémodynamiques sont très limitées - les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun.

51. - la corrélation entre le reflux et les symptômes cliniques est encore peu connue - les sténoses et le reflux sont souvent associés mais il est difficile d’apprécier la signification de chacun. Il faut admettre que: - les connaissances hémodynamiques sont très limitées

52. Pour ces raisons le plan stratégique doit être redéfini après chaque action thérapeutique

53. Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.

54. que phlébologues et chirurgiens devraient combattre ensemble Le réticence envers la correction d’un système veineux profond se base sur des racines tenaces.

55. Merci de votre attention