1. Séance 7. 1001 facettes du LASER ENDOVEINEUX en 2011 (Groupe de Travail 5 et 14).<br />Présidents : G.COHEN-SOLAL Evry) et D.CRETON (Nancy)<br />Modérateurs : Amira BENJELLOUN (Maroc) et C.VAISLIC (Parly II) <br />Invité d’Honneur : Roberto SIMKIN (Président de l’ IUA) ( Argentine) <br />TRAITEMENT DES VARICES PAR LASER ENDOVEINEUX, 10 ANS D’ EXPERIENCE <br />Roberto SIMKIN, Ruben Bulloj, Carlos G SimkinFaculté de Médecine de Buenos Aires-Argentine<br />Robert.simkin@gmail.com<br />Objectif : Le laser endoveineux (LEV) est une nouvelle technique de traitement des varices qui, au fil de ces dernières années, confirme un niveau acceptable de bons résultats et est actuellement pratiquée dans de nombreux pays, dans le monde entier.<br />Récemment, le traitement avec les fibres radiales permet de réaliser une coagulation photo-thermique efficace entraînant une destruction subintimale de la paroi veineuse, avec fibrose. <br />Dans cet article, les auteurs utilisent la nouvelle classification des varices primitives, la « Classification Cuernavaca”. Elle a été mise au pont lots d’une réunion de consensus Latino-Américaine, réunie au Mexique et à Miami.la classification CEAP a aussi été utilisée. <br />Méthode: Depuis 2000, en se basant sur cette classification, les auteurs ont utilisé trois modalités techniques pour le traitement des varices primitives. La chirurgie avec des micro-incisions, connue sous les dénominations de micro-chirurgie ou phlébectomie ambulatoire, associée avec le laser endoveineux pour le traitement des troncs saphènes et la chirurgie vidéoscopique, selon la technique de Hauer, en cas de veines perforantes incontinentes. Le LEV a été utilisé dans le traitement de la veine grande saphène, petite saphène et des veines perforantes. Ont été prises en compte : tout d’abord la distance en cm de la peau à l’aponévrose, et ensuite, la distance de la peau à l’origine des veines perforantes dans les veines profondes. L’échographie Doppler couleur (EDc) a été réalisée chez tous les patients. Une solution de tumescence » Solution Klein « a été appliquée dans tous les cas. L’injection a été contrôlée par EDc. <br />Résultats: Sur un total de 2886 interventions de varices, 273 chirurgies vidéoscopiques ont été réalisées, 1025 LEV et mini-chirurgie des veines collatérales et accessoires par phlébectomie au crochet. Les 1588 autres interventions ont consisté en saphènectomies et phlébectomie selon la méthode de Muller. Les saphénectomies ont été réalisées par la méthode d’éversion (résection intraluminale et résection partielle dans les cas où le stripping du tronc saphène était irréalisable). La petite saphène a été traitée par stripping , et dans les dernières années par LEV. <br />Il est intéressant pour nous d’insister sur les avantages du LEV associé à la phlébetomie ambulatoire, selon la méthode des mini-incisions décrite par Muller. La faible incidence des ecchymoses à la face interne de la cuisse (territoire saphène) représente un grand avantage pour le patient.<br />Sur les 1025 cas de LEV et de phlébetomies ambulatoires, 559 étaient bilatéraux et 193 unilatéraux, concernant la veine grande saphène. Pour la petite saphène, 88 étaient bilatéraux et 47 unilatéraux, 176 collatérales et 76 cas de veines perforantes, avec 273 cas non évalués. <br />Tous les patients ont bénéficié d’un examen echo-Doppler couleur pré-opératoire, avec les autres examens habituels du bilan chirurgical. Le suivi était réalisé à 1 semaine, 1 mois, 3 mois puis un an par EDc. <br />Les résultats post-opératoires de ces 1025 cas sont les suivants: oedème dans 46 cas, lymphorrhée dans 4 cas, névralgie sur le trajet de la grande saphène dans 28 cas, paresthésies dans 9 cas, ulcères dans 7 cas et infection dans 1 cas. Toutes les névralgies ont disparu une semaine après l’intervention, ce qui selon nous est en faveur d’une irritation du nerf saphène par la fibre laser. Tous les patients ont porté une compression médicale élastique en post opératoire et pendant un mois. Ils ont reçu de la diosmine 500 + hesperidine pendant toute la période post-opératoire (1 mg) et du diclofenac (150 mg) en cas de douleur. En cas de récidive après LEV, les auteurs ont eu recours à la sclérothérapie à la mousse.<br />Les avantages du LEV comparé au stripping tiennent à sa réalisation en ambulatoire, sous anesthésie locale et sédation ou tumescence. De plus, l’intervention est facile et rapide, mini-invasive et donne de bons résultats esthétiques et cliniques. <br />Bibliographie.<br />1) Simkin R,Simkin C. Laser endovascular capitulo 30, pages.657-681. en Simkin R.;Tratado de Patología Venosa y Linfática;Ed Medrano , Bs As. 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Endovenous laser ablation of varicose veins 10 years after : past present & future; selected abstract.<br />Résultats ELVES RADIAL (étude multicentrique européenne)<br />O. MALETI<br />Introduction<br />Après le premier rapport sur l’ablation endoveineuse par Laser en 1999 1, l’évolution technologique concernant la longueur d’onde, et l’affinement de la technique chirurgicale ont été continus, afin de réduire les complications, principalement la douleur postopératoire 2,3, et d’optimiser l’efficacité du traitement 4. <br />L’utilisation de longueurs d’onde spécifiques sur la paroi veineuse et l’introduction de la fibre à tir radial représentent les nouveautés technologiques majeures et leurs implications cliniques semblent très intéressantes 5,6. Afin d’évaluer les résultats cliniques de l’utilisation du laser diode 1470 nm et de la fibre à tir radial, une étude multicentrique a été réalisée, comprenant 7 Centres internationaux. <br />Méthodes<br />Cette étude multicentrique prospective, observationnelle, non randomisée, inclue 154 patients consécutifs traités pour insuffisance de la veine grande saphène (VGS). Tous les patients ont été soumis à l’ablation endoveineuse laser (EVLA) avec laser diode 1470 nm (Biolitec) et fibre à tir radial. Toutes les procédures ont été effectuées par voie percutanée, sous guide échodoppler et anesthésie locale/tumescente. L’émission a été continue, avec puissance comprise entre 6 et 8 watts et LEED inférieur à 60 J/cm.<br />En préopératoire, les patients ont été soumis a classification CEAP et VCSS, avec un questionnaire sur la qualité de vie (CIVIC2), et évaluation échodoppler. Les données procédurales ont été collectées et la douleur intraopératoire a été évaluée avec une échelle analogue visuelle (VAS 0 -10). Les patients ont reçu une fiche à remplir pendant 14 jours regardant une VAS quotidienne, le compte de l’utilisation d’analgésiques et les activités exercées. <br />Les contrôles de follow up ont été programmés à 14, 180 et 360 jours après l’intervention.<br />Les objectifs primaires ont été l’évaluation de la douleur postopératoire et l’occlusion de la veine traitée; les objectifs secondaires ont été le retour au travail, l’utilisation de médicaments analgésiques, l’évaluation des éventuelles complications. <br />Résultats<br />Tous les patients ont effectué la première visite de contrôle à 14 jours après l’intervention. L’oblitération du segment veineux traité a été observée dans tous les cas. L’évaluation de la douleur post-opératoire par VAS a montré une valeur moyenne de 0.4 (range 0 – 5) sur une échelle 0 – 10. Seulement 6% (9/154) des patients ont utilisé des analgésiques. Paresthésies, lésions de la peau et hématomes n’ont pas été détectés. <br />N’ont pas été détectés des complications majeures (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). <br />De plus, la comparaison des résultats entre les différents Centres est ressortie non statistiquement significative. <br />Conclusion<br />Les premiers données qui émergent de cette étude montrent une considérable amélioration des résultats cliniques à court terme, avec une réduction sensible de la douleur postopératoire, tandis que des autres paramètres liés directement à l’agressivité de la méthode, quand rapportée aux données de la littérature. <br />La sélectivité de la longueur d’onde pour l’eau interstitielle de la paroi veineuse et l’émission radiale à 360° semblent obtenir une optimisation de l’efficacité, bien qu’il faut attendre les résultats à moyen et long terme.<br />Références<br />Bone C. 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Par ailleurs l’aspect juridique et la déclaration de son activité spécifique auprès des compagnies d’assurance sont aujourd’hui des éléments primordiaux pour toute activité médicale. <br />Enfin les résultats hors bloc sont ils différents de ceux pratiqués au bloc opératoire ?<br />SELECTION DES PATIENTS <br />L'American Society of Anesthesiologists (ASA) a classé les patients en :<br />ASA 1 Patient en bonne santé. Exemple : hernie inguinale chez un patient par ailleurs en bonne santé. <br />ASA 2 Patient avec une maladie générale modérée. Exemple : bronchite chronique ; obésité modérée ; diabète contrôlé par le régime ; infarctus du myocarde ancien ; hypertension artérielle modérée.<br />ASA3 Patient avec une maladie générale sévère mais non invalidante. Exemple : insuffisance coronaire avec angor ; diabète insulino-dépendant ; obésité pathologique ; insuffisance respiratoire modérée.<br />ASA 4 Patient avec une maladie générale invalidante mettant en jeu le pronostic vital. Exemple : insuffisance cardiaque sévère ; angor rebel ; arythmie réfractaire au traitement ; insuffisance respiratoire, rénale, hépatique ou endocrinienne avancée.<br />ASA5 Patient moribond qui ne survivrait pas 24 heures, avec ou sans opération. Exemple : rupture d'anévrysme de l'aorte abdominale en grand état de choc. <br />Selon le guide d’exercice en milieu extra hospitalier du collège des médecins du Québec (1) :<br />Les patients ASA 1 OU 2 peuvent subir des interventions sous anesthésie locale sans tumescence ou avec tumescence avec ou sans sédation analgésie.<br />Les patients ASA 3 peuvent subir des interventions sous anesthésie locale sans tumescence ou avec tumescence à condition de supporter l’action des agents anesthésiques la procédure prévue<br />HYGIENE<br />Tout matériel qui doit être introduit dans le système vasculaire ou dans une cavité ou tissu stérile quelle que soit la voie d’abord est un matériel considéré comme «critique » (haut risque infectieux) et doit être traité par la stérilisation ou, en cas d’impossibilité, par une désinfection de haut niveau. Le matériel à usage unique, à performance égale, doit être préféré. Il ne doit pas être réutilisé. Concernant le laser endoveineux, le matériel le plus souvent sous forme de kit, regroupant aiguille de ponction, guide, introducteur- dilatateur et fibre laser, doit absolument être à usage unique (2).<br />La préparation du patient est la même qu’en cas d’intervention chirurgicale. Une douche du patient à son domicile avec un savon antiseptique moussant (Hibiscrub® ou Betadine scrub®) doit être réalisée la veille et peu de temps (le plus près possible) avant le traitement.<br /> <br />Pour l’antiseptie de la peau et des muqueuses il est recommandé de ne pas dépiler les téguments, et, en tous cas, il est interdit de raser. Lorsque la dépilation s’avère nécessaire, il est recommandé de la réaliser au plus près du geste technique, soit par une coupe rase (tondeuse électrique avec lame à usage unique) soit par une dépilation chimique la veille (3).<br />Concernant la tenue et le champ opératoire : le port de gants stériles et d’une casaque stérile est indispensable. Le port du masque facial chirurgical est recommandé ainsi que des champs stériles à large retombée (200x 150cm) et des champs collés. Le gel et la protection de la sonde doivent être stériles, par exemple une housse de caméra, de grande longueur (au moins 1,50 mètres) et éventuellement une protection clavier échographe par une charlotte stérile d’amplificateur de brillance permet de manipuler l’écran avec des gants stériles.<br />L’hygiène des mains obéit à des recommandations simples. Une friction chirurgicale consiste en un lavage simple des mains à l’eau du robinet avec un savon (antiseptique ou non) pendant au moins 15 secondes. Enfin sur des mains sèches, on applique une solution hydro-alcoolique pendant 30 secondes, des mains jusqu’aux coudes. Après cette première application on répète une deuxième fois la désinfection des mains jusqu’aux coudes pendant encore 30 secondes.<br />SECURITE<br />Le matériel de réanimation standard à une pratique phébologique mais non spécifique est indispensable. Une formation à la réanimation devrait être préconisée. Les procédures, « conduite à tenir » en cas de malaise vagal, d’œdème laryngé ou d’urticaire doivent être affichées avec les numéros de téléphone du centre hospitalier ou du service réanimation le plus proche. <br />AU POINT DE VUE JURIDIQUE<br />Les obligations sont les mêmes qu’en milieu hospitalier. Un devis au moins 8 jours avant intervention doit être donné et signé par la patient. Une note d’informations et un consentement éclairé au moins 8 jours avant l’intervention faisant suite à un entretien avec le patient permettront à celui-ci de mieux comprendre le déroulement de la procédure. Dans ces informations, doivent être détaillés les risques mineurs possibles mais sans oublier les risques majeurs même exceptionnels. La SFMV (société française de médecine vasculaire) et le sou médical (assurance médicale) ont validé cette note d’informations. Le numéro de téléphone du praticien doit être renseigné pour que le patient puisse appeler en cas de problème ou de question. Une lettre au médecin référent avant l’intervention lui permettra de juger de l’opportunité de celle-ci et de signaler une éventuelle pathologie non déclarée par le patient. Enfin un compte- rendu opératoire est obligatoire à donner au patient et au médecin référent.<br />ASSURANCE<br />Les compagnies d’assurance qui reçoivent les plaintes des patients sont parfaitement informées des risques relatifs à chaque exercice médical. Une déclaration auprès de sa compagnie d’assurance responsabilité civile professionnelle est indispensable en spécifiant bien les actes réalisés dans son cabinet médical. <br />RESULTATS<br />Une étude détaillée de la littérature publiée dans l’EMC par Michel Perrin en 2007 (4) et le rapport canadien en 2010 (5) ont permis de comparer les complications rapportées après traitement par laser endoveineux. Ceux-ci sont superposables à ceux retrouvés dans l’étude multicentrique franco-suisse publiée en 2009 de la pratique du laser endoveineux hors bloc opératoire (6,7)( Tableau)<br />CONCLUSION <br />Le laser endoveineux peut être pratiqué en dehors d’un bloc opératoire à condition d’une formation spécifique à l’échographie et aux gestes endoveineux ainsi que le respect des règles d’hygiène et de sécurité. Le taux de succès et les éventuelles complications sont similaires quelque soit l’environnement dans lequel cette technique est pratiquée. <br />Tableau : Résultats comparatifs <br /> EMC Perrin (2007) (encyclopédie médico-chirurgicale)Ontario Canadian Report avril 2010LEV hors bloc opératoire(Etude Franco-Suisse 2009) 1703VV: 1394GVS; 309 PVS EfficacitéEnviron 95 %93,7% à 99%97%TVP0 à 2.7 %0,36% EP 0,04%0.3% (n = 5) EP 0.06% (n = 1)TVS1.7 à 10% 0.2% (n = 4) Dysesthésies0 à 36.5%0,02% GVS0,46% PVS0.7% (n = 12)Hématome0.8 à 46% 0.3% (n = 5)Infections00,09%0.1% (n = 2)Arrêt de travail (nombre de jours en moyenne)4 (sous anesthésie locale)2Souvent 0 quelquefois 3 ou 4 dépendant des centres<br />Bibliographie :<br />1. La chirurgie en milieu extrahospitalier. Guide d’exercice du Collège des médecins du Québec. Dépôt légal : 2e trimestre 2005Bibliothèque nationale du Québec Bibliothèque nationale du Canada ISBN 2-920548-20-4© Collège des médecins du Québec, 2005<br />2. 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