1. LE RATIONNEL DU TRAITEMENT DE L’INSUFFISANCE VEINEUSE PROFONDE MERITE D’ETRE RECONSIDERE M. PERRIN Lyon - France 62 èmes JOURNEES INTERNATIONALES FRANCOPHONES d’ANGEIOLOGIE 2010 PARIS 1947 _ 2010

2. L’insuffisance veineuse profonde (IVP) procède de 3 étiologies . Le syndrome post-thrombotique Es , est l’étiologie la plus fréquente, L’IVP primitive Ep est loin d’être rare, L’IVP congénitale Ec est exceptionnelle : agénésie valvulaire, malformations veineuses congénitales. Au plan physiopathologique, deux mécanismes sont en cause l’obstruction Po et le reflux Pr, ces deux anomalies étant fréquemment associées. Po,r

3. L’écho doppler couleur veineux standard (EDCVS) en complément de la clinique permet d’identifier aisément - L’étiologie - L’(es) anomalie(s) physiopathologique(s) Inversement la quantification de ces dernières si elle est relativement bien établie pour les reflux (reflux segmentaire versus reflux axial), reste plus difficile pour l’obstruction

5. Or l’EDCVS demeure le plus souvent la seule investigation pratiquée en présence d’une IVP, y compris dans les classes les plus élevées de la CEAP car il paraît suffisant dans la mesure ou le diagnostic étiologique établi le traitement prescrit est univoque , la compression. Certes ce traitement a largement fait ses preuves dans l’IVP, mais il comporte des contraintes qui nuisent souvent à son observance.

6. Les autres motifs qui sont en cause dans l’attitude thérapeutique conservatrice sont : - Le fait que même dans ses formes les plus sévères l’IVP ne comporte pas de risque létal et exceptionnellement celui d’une amputation. - La non-connaissance par les médecins vasculaires des possibilités opératoires dans l’IVP.

7. Les autres motifs qui sont en cause dans l’attitude thérapeutique conservatrice sont : - Le peu d’enthousiasme des chirurgiens vasculaires pour la chirurgie de l’IVP d’autant qu’elles ne sont pas enseignées lors leur cursus de formation. Or la plupart de ces techniques nécessitent une période d’apprentissage en particulier les techniques visant à corriger le reflux veineux profond.

8. Recommandations Le rationnel du traitement de l’IVP mérite d’être reconsidéré tant au plan diagnostique que thérapeutique.

9. Diagnostic (1) Dès lors que l’Insuffisance Veineuse Chronique (IVC) C 3 -C 6 n’est pas contrôlée par le traitement compressif, il convient de déterminer avec précision 1/ la sévérité globale de l’IVP 2/ de quantifier le(s) désordre(s) physiopathologique(s) : reflux et obstruction L’EDCVS doit être complété par une pléthysmographie à air (APG) qui fournit trois paramètres: l’index de remplissage veineux, la fraction d’éjection et le volume résiduel.

10. Diagnostic (2) Reflux veineux profond L’EDCVS et l’APG permettent à la fois de l’identifier et de le quantifier. Inversement lorsqu‘un traitement opératoire de ce reflux veineux profond est envisagé, il convient de compléter ces examens par une phlébographie ascendante et descendante qui permettront de déterminer le procédé opératoire possible (localisation et type).

11. REFLUX PROFOND AXIAL IVPP SPT

12. Diagnostic (3) Obstruction veineuse profonde . Elle est beaucoup plus difficile à identifier, et surtout à quantifier de même que sa responsabilité au plan physiopathologique dans la responsabilité de la survenue d’une IVC. La phlébographie même sous plusieurs incidences ne permet pas de mesurer la sévérité de la sténose et le développement d’un réseau collatéral de suppléance n’apporte pas d’information sur son efficacité .

13. Diagnostic (4) Obstruction veineuse profonde . La mesure dynamique des pressions fémorales mais surtout l’ultrasonographie endovasculaire (IVUS) mettent en évidence de façon beaucoup plus fiable le degré de l’obstruction à l’étage ilio-cave, mais pas sous inguinal. Or les possibilités de traiter opératoirement l’obstruction se cantonnent à l’étage ilio-cave.

14. Diagnostic (5) L’élément nouveau dans les syndromes obstructifs iliaques réside dans la fréquence avec laquelle une étiologie primitive est identifiée. Raju S. Neglen P. High prevalence of nonthrombotic iliac vein lesions in chronic venous disease : A permissive role in pathogenicity. J. Vasc Surg 2006;44:136-44

15. L’ultrasonographie endovasculaire (IVUS)

16. Diagnostic (6) Association d’un reflux et d’une obstruction veineuse profonde Dans cette situation qui n’est pas exceptionnelle, il reste difficile d’identifier le mécanisme physiopathologique prédominant et surtout sa responsabilité par les investigations.

17. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire du reflux veineux profond (1) Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour corriger le reflux veineux profond en sachant qu’elles ne sont pas interchangeables. - Valvuloplastie - Transposition - Transplantation d’un segment veineux valvulé - Néo valve.

18. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire du reflux veineux profond (2) Dans l’étiologie primitive , les bons résultats cliniques et hémodynamiques se chiffrent à 70% au-delà de 5 ans. Dans l’étiologie secondaire , les transferts valvulaires fournissent de moins bons résultats, mais la construction d’une néovalve est créditée de résultats bien supérieurs.

19. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire du reflux veineux profond (3) Recommandation grade 1 A dans l’étiologie primitive, 1 B dans l’étiologie secondaire en cas d’échec des autres traitements chez les malades C4b et C6.

20. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire de l’obstruction veineuse profonde (1) Seule l’obstruction veineuse ilio-cave entre dans les possibilités du traitement opératoire. Au plan technique, la dilatation par ballonnet, précédée par une recanalisation en cas d’occlusion suivie de la mise en place de stent(s) a complètement supplanté les pontages comme traitement de première intention.

21. TECHNIQUE Dilatation stent

22. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire de l’obstruction veineuse profonde (2) La dilatation-stent a fourni des résultats très satisfaisant au plan clinique avec des taux de perméabilité secondaire de 100% dans l’étiologie primaire et de 74 % dans l’étiologie secondaire au-delà de 5 ans. Cependant dans l’ulcère (C6) 35% des malades n’ont pas cicatrisé peut être parce que le reflux associé n’a pas été traité, mais lorsque l’ulcère a cicatrisé, il a exceptionnellement récidivé.

23. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire de l’obstruction veineuse profonde (3) Recommandation grade 1 A dans l’étiologie primitive et secondaire en cas d’échec des autres traitements chez les malades, C3 (œdème sévère) C4 b, C6.

24. Traitement opératoire de l’IVP Traitement opératoire en cas d’association d’une obstruction et d’un reflux veineux Il existe un consensus pour traiter d’abord l’obstruction.

25. Conclusion L’analyse de la littérature permet de recommander une attitude moins conservatrice dans le traitement de l’IVP en présence d’une IVC.