1. La claudication
des membres inférieurs
Bruno TRIBOUT
Service d’angiologie
CHUV

2. Claudication intermittente
éthymologie : boiter
douleur, gène, sensation pénible musculaire des membres inférieurs
à type de crampe, courbature, faiblesse, fatigue
produite par même degré d’exercice de façon reproductible
et soulagée rapidement par repos en moins de 10mn
aucun effet de la position du corps
localisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied
(seule ou combinaison)
claudication mollet : crampe, courbature (3 à 5% population adulte)
claudication hanche, cuisse, fesse : crampe, courbature, faiblesse
association avec impuissance : Σ de Leriche
atteinte aorto-iliaque bilatérale
claudication pied : douleur sévère profonde du pied (arche plantaire)
associée engourdissement
thromboangéite oblitérante de Buerger
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

3. Présentations cliniques initiales AOMI
Population atteinte d’AOMI [Âge ≥ 50 ans]
Asymptomatiques : 20 – 50% dépistage ABI
asymptomatique ≠ fonction normale membre inf
handicap fonctionnel progressif lié AOMI
limitation de marche au test de marche sur 6 mn
Douleur atypique de membre inférieur : 40 – 50%
handicap fonctionnel progressif lié AOMI
limitation de marche au test de marche sur 6 mn
Claudication intermittente : 10 – 35%
Ischémie critique : 1 – 2%
douleur ischémique de repos, troubles trophiques
Comorbidités empêchant activité suffisante pour produire symptômes
angor, insuffisance cardiaque
insuffisance respiratoire chronique
maladies musculo-squelettiques
Déconditionnement musculaire : exercice non effectué
ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

4. Présentations cliniques initiales AOMI
ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654

5. Localisation claudication
selon site anatomique atteinte artérielle
localisations : fesse et hanche, cuisse, mollet, pied
(seule ou combinaison)
Claudication Atteinte artérielle
fesse et hanche aorto-iliaque
cuisse aorto-iliaque
ou art fémorale commune
2/3 supérieurs mollet art fémorale superficielle
1/3 inférieur mollet art poplitée
pied art tibiales et/ou péronière
Mohler ER UpToDate® 2010

6. Claudication
Causes artérielles ≠ athérosclérose (1)
Artériopathies inflammatoires
thromboangéite oblitérante de Buerger
maladie de Horton : aortite thoracique → anévrysme, dissection
maladie de Takayasu : coarctation acquise
Artériopathies congénitales et/ou du sportif
coarctation congénitale
artère sciatique persistante → anévrysme : thrombose/embolie
pseudoxanthome élastique : sténose artère fémorale superficielle
kyste adventitiel artère poplitée
similitudes
dysplasie fibromusculaire : artère iliaque externe
endofibrose artère iliaque externe (cycliste)
syndrome artère poplitée piégée (sportif)
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

7. Claudication
Causes artérielles ≠ athérosclérose (2)
Artériopathies médicamenteuses, iatrogènes
Ergotisme
Thrombopénie induite par les héparines avec thromboses
Radiothérapie (K col utérin) → artère iliaque
Ponction artérielle – Traumatisme artériel
embolie, dissection, faux anévrysme, fistule AV, spasme
Séquelle de traumatisme membre inférieur
polytraumatisé, réduction de foyer de fracture : compression, plaie art
Embolies périphériques
origine cardiaque (FA, maladie mitrale) ; embolie paradoxale
anévrysme aorte abdominale Maladie poly-anévrysmale
anévrysme artériel périphérique : poplité
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

8. Claudication intermittente versus
Pseudoclaudication : ∆ic différentiel
Pseudo-claudication
maladies provoquant des douleurs du membre inférieur à l’exercice
Syndrome chronique des loges
Claudication veineuse interaction MTEV et athérosclérose
Douleur radiculaire
Canal lombaire étroit
diagnostic différentiel ou comorbidité AOMI
Arthrose de hanche
Kyste symptomatique de Baker
Arthrite pied/arche plantaire
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

9. Claudication veineuse (1)
Après TVP ilio-fémorale lors recanalisation et développement collatérales
gène, sensation pénible de serrement à la limite rupture, éclatement
atteint ensemble d’un membre, mais pire à la cuisse et à l’aine
à la marche
décroissance lente arrêt exercice
soulagement accéléré par élévation de jambe
association fréquente : œdème veineux, congestion veineuse
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

10. Claudication veineuse (2)
Essai rétrospectif
TVP ilio-fémorale, traitement médical, apte à déambuler, ABI normal
N= 39 ; médiane âge : 46 ans
délai exploration après TVP : 5 ans [1 – 23 ans]
Claudication veineuse, définition
douleur, courbature, crampe du mollet ou cuisse
persistante, pénible
survenant durant exercice sur tapis roulant
s’aggravant avec durée exercice, régressant au repos
Exercice marche sur tapis roulant : 3,5 km/h ; pente 10%
durée maximale de 10mn ≈ 600m
- survenue douleur : distance initiale claudication
17/39 44% médiane= 130m
- arrêt pour douleur : distance absolue claudication
6/39 15% médiane= 241m
Reflux veineux superficiel et profond 81% ; superficiel seul 19%
Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126

11. Claudication veineuse (3)
Σ post-thrombotique veineux ilio-fémoral : mécanismes
obstruction (flux sortant) hypertension
veineuse
incompétence valvulaire (reflux veineux)
perturbation pompe veineuse du mollet
Σ post-thrombotique veineux ilio-fémoral : symptômes
œdème
claudication veineuse
modifications cutanées
ulcère
Claudication veineuse : mécanismes à l’exercice
flux entrant artériel ⇑
flux sortant veineux fixé ou ↓ ⇒ résistances déterminées
collatérales veineuses
Résultante : hyperpression veineuse pendant exercice
Delis KT Ann Surg 2004;239:118-126

12. Syndrome chronique des loges
pseudo claudication
douleur à type de serrement à la limite rupture, éclatement
localisée au mollet
après beaucoup d’exercice chez athlètes très musclés
décroissance lente à arrêt exercice
plutôt améliorée par élévation de jambe
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

13. Syndrome chronique des loges
Inadéquation des aponévroses : volume muscle à effort ⇔ loge exiguë
Pression intra-tissulaire ⇑ dans compartiment musculaire clos
Ischémie microcirculatoire localisée → souffrance neuro-musculaire
♂ ou ♀ ; 20 – 30 ans, sportif : course à pied, sports collectifs
reprise entraînement physique inadapté
Symptômes : douleur bilatérale à type de tension, crampe, brûlure,
rythmée par activité physique, parfois survenue retardée après effort
persiste de façon prolongée après arrêt effort
Examen clinique
hernies musculaires après effort, pouls distaux normaux
Epreuve effort : localisation douleur, tension douloureuse loge mollet
atteinte (ant, ext, post supf, post pd, jambier post)
∆ic Pression intra-tissulaire, intra-musculaire : repos, 1mn après
effort
Larroque P EMC-Cardiologie-Angéiologie 2004;1:413-425

14. Douleur radiculaire
claudication neurologique
douleur nette, vive, lancinante
suit habituellement le trajet d’un dermatome
débute presque immédiatement à marche ; induite position assise ou debout
ressentie partie distale membre inf ou mollet
sensation de parcours descendant postérieur du membre
plutôt qu’au sein des muscles du mollet
pas d’amélioration par repos ; peut être présente au repos
et seulement aggravée par exercice
soulagement par position allongée et en réglant la position du dos
histoire de lombalgies
Neuropathie périphérique chez diabétique
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

15. Douleurs radiculaires
Lombalgies Symptomatiques
Lombalgies symptomatiques extra-rachidiennes
± irradiation abdomino-génito-crurale
Sciatique symptomatique extra-rachidienne
Cruralgie symptomatique extra-rachidienne
Causes viscérales (2%) : anévrysme aorte abdominale dépistage
Deyo RA N Engl J Med 2001;344:363-370
Bontoux D Livre de l’interne Rhumatologie 2002
Wheeler SG UpToDate® 2010

16. Canal lombaire étroit
claudication neurogène (1)
se tenir droit extension lombaire : lordose
induit rapidement
sensation pénible, gène, faiblesse, engourdissement, paresthésies
hanches, cuisses, fesses selon dermatomes
provoquée marche ou se tenir droit pendant même durée
soulagement non obtenu par arrêt sauf si changement de position
en flexion lombaire : penchée en avant sur quelque chose ou assis
histoire de lombalgies
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

17. Canal lombaire étroit
claudication neurogène (2)
Comparaison symptômes neurogène
vasculaire
douleur crampe
engourdissement/picotements
Selon Situations
marche ⇑ oui oui
marche en flexion ⇓ oui non
(en poussant chariot)
droit debout au repos ⇓ non oui
assis, allongé ⇓ oui oui
marche en pente, montée escaliers ⇑ non/moins oui
marche en descente ⇑ oui/plus oui
bicyclette avec dos en flexion ⇑ non oui
Bicyclette avec dos en extension ⇑ oui oui
Levin K UpToDate® 2010

18. Arthrose de hanche
pseudoclaudication
douleur, gène, sensation pénible
localisée à hanche, cuisse, fesses
majorée au démarrage
produite par exercice variable d’un jour à l’autre selon niveau activité
ne cesse pas rapidement à l’arrêt en position debout (en charge)
cesse seulement lentement en décharge :
assis, allongé, penché sur canne ou contre un mur
peut être présente au repos
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

19. Douleur de hanche (1)
Douleur projetée : hanche, pelvis ↔ rachis lombaire, sacroliaque
claudication vasculaire ↔ genou
Douleur postérieure hanche ou fessière rachis lombaire, sacroiliaque
Douleur antérieure cuisse
articulation hanche (provoquée par rotation passive)
fracture engrainée tête/col fémoral
fémur proximal (provoquée en exerçant couple sur fémur)
Douleur antérieure hanche ou aine
articulation hanche : arthrose de hanche,
ostéonécrose tête fémorale (infarctus osseux)
fracture engrainée tête/col fémoral
hernie inguinale/crurale ; adénopathie inguinale
douleur viscérale/pelvienne
Anderson BC UpToDate® 2010

20. Douleur de hanche (2)
Douleur latérale progressive aggravée par pression directe
bursite trochantérienne ± tendinite: moyen fessier – tenseur fascia lata
douleur matinale modérée → intolérance décubitus latéral
pression directe : 1 pouce postérieur et supérieur au grand trochanter ;
profondeur 7-8 cm
Anderson BC UpToDate® 2010

21. Douleur de hanche (3)
Examen clinique
Démarche
Marche sur talons et orteils
Tolérance à position accroupie
Rotation passive interne et externe
Palpation bourse trochantérienne
Anderson BC UpToDate® 2010

22. Arthrose de hanche: coxarthrose (1)
Symptômes : douleur antérieure, aine, inguinale
survenue progressive
liée augmentation activité, améliorée incomplètement par repos
en poussée raideur et douleur matinale < 30mn
douleur nocturne ou au repos
Examen clinique : sensibilité locale antérieure
limitation amplitude mouvements
douleur provoquée par rotation externe ou interne
Dissociation imagerie ⇔ Symptômes
Critères ∆ic ACR 1991 : douleur hanche et au moins 2 critères
- VS < 20 mm/h
- ostéophytes fémoraux ou acétabulaires
- pincement interligne articulaire (supérieur, axial, médial)
Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514
Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010

23. Arthrose de hanche : coxarthrose (2)
Radiographies en charge
Pincement interligne < 2 mm (N= 4 – 5mm)
Ostéosclérose condensante os sous-chondral en regard pincement
Ostéophytose périarticulaire
Altman R Arthritis Rheum 1991;34:505-514
Lane NE N Engl J Med 2007;357:1413-1421 Anderson BC UpToDate® 2010

24. Kyste de Baker symptomatique
pseudoclaudication
sensation gonflement, irritation, sensibilité
creux poplité descendant dans le mollet
avec exercice
présent au repos
non intermittente
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007

25. Douleur ou pression du creux poplité
Epanchement intra-articulaire important du genou
hyperpression en flexion force le liquide vers arrière : herniation post
formation de kyste poplité de Baker depuis épanchement chronique
pression exercée sur muscle gastrocnémien
branches du nerf sciatique
vaisseaux veine > artère
Symptômes : douleur locale, étroitesse, plénitude, pression
œdème, sciatique
gène à flexion : distance talon-fesse ; masse liquidienne palpable
Complication : rupture kyste poplité dans muscles du mollet : pseudo-TVP
œdème sous genou
petit hématome en regard malléole interne : signe du croissant
TVP, anévrysme poplité
Anderson BC UpToDate® 2010

26. Anévrysme artériel poplité (1)
anévrysme aorte abdominale : recherche autre anévrysme
anévrysme artériel périphérique : poplité 70% cas > fémorale commune
bilatéral 50% cas
♂ 60 – 70 ans
Pouls particulièrement bien palpable > masse pulsatile creux poplité
Compression : veine poplitée, branches du nerf sciatique
Rupture inhabituelle
Risque majeur : Thrombose/embolisation
destruction lit aval jambier à bas bruit
ischémie chronique, ischémie critique, ischémie aiguë
syndrome orteils pourpres
Alemany J Textbook of angiology 2000

27. Anévrysme artériel poplité (2)

28. Douleur de genou : 4 questions (1)
1) Douleur : extrinsèque (projetée) ⇔ intrinsèque
Projetée : genou ↔ hanche, fémur, rachis lombo-sacré, sacro-iliaque
douleur mal localisée au genou claudication vasculaire
douleur irradiant au genou depuis hanche, rachis lombaire
force⊥, mobilité comparative⊥, absence épanchement, absence instabilité
Intrinsèque au genou
douleur aggravée descente escaliers, sensibilité localisée
force↓, mobilité comparative↓, épanchement, instabilité/dérobement
2) Traumatisme aigu : haute énergie ⇔ faible énergie (faux pas, chute)
sujet âgé, polyarthrite rhumatoïde, épanchement récurrent ou chronique
fracture/dislocation et lésions péri-articulaires ⇒ artère poplitée
3) Source : péri-articulaire ⇔ articulaire ⇔ mixte
Périarticulaire ⇒ Localisée : antérieure, postérieure, interne, externe
Articulaire ⇒ en faveur : épanchement articulaire
Mixte : gonarthrose
4) Nature : mécanique ⇔ inflammatoire réveil nocturne, dérouillage matinal
Anderson RJ UpToDate® 2010

29. Douleur de genou (2)
Examen clinique : test des fonctions
globales
Démarche
Marche sur talons et orteils
Position accroupie
Marche accroupie : dandinement en canard
Anderson BC UpToDate® 2010

30. Arthrose de genou : gonarthrose (1)
Symptômes absence réveil nocturne, raideur/dérouillage matinal < 30mn
- douleur provoquée par activité, marche prolongée ; cède au repos
- descendre escaliers, sauter, position assise prolongée genou fléchi
extension soulage douleur : signe du cinéma ⇒ atteinte fémoro-patellaire
- instabilité/dérobement
Examen clinique
gonarthrose fémoro-patellaire
douleur antérieure,
sensibilité/crépitement provoqué à pression rotule : rabot
gonarthrose fémoro-tibiale interne
angulation, déformation en varus
douleur et sensibilité interligne articulaire interne > externe
raideur, flexion incomplète, flessum
crépitement flexion/extension passive
épanchement intra-articulaire
association lésions ménisque et ligament croisé antérieur
Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049
Felson DT N Engl J Med 2006;354:841-848 Anderson BC UpToDate® 2010

31. Arthrose de genou : Gonarthrose (2)
Examen clinique
palpation interligne articulaire
compression rotule : douleur, crépitement
Anderson BC UpToDate® 2010

32. Arthrose de genou : gonarthrose (3)
Critères ACR 1986 : au moins 3 sur 6
- Âge > 50 ans
- Raideur matinale < 30mn
- Crépitement
(lors frottement cartilage rugueux)
- Sensibilité osseuse
- Hypertrophie osseuse
- Aucune chaleur palpable
Dissociation imagerie ⇔ Symptômes
Altman R Arthritis Rheum 1986;29:1039-1049

33. Investigations dans claudication (1)

34. Investigations dans claudication (2)
Ankle/Brachial Index
∆ic AOMI si ABI ≤ 0,9
Artères calcifiées incompressibles
âge, diabète, insuffisance rénale
PAS cheville > 200 mmHg
ABI > 1,3
ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654

35. Investigations dans claudication (3)
Toe/Brachial Index
Dic AOMI si TBI < 0,7
ACC/AHA guidelines 2005 Circulation 2006;113:e463-654

36. Investigations dans claudication (4)
Test d’exercice sur tapis roulant couplé ABI
3,5 km/h pente 10 à 12%
jusqu’à apparition de douleur
jusqu’à limite de temps de 5 mn
soit ≈ 600m en vitesse moyenne
Modification ABI : repos versus effort
mesure par intervalle de 1mn
pendant 5 mn après exercice
Dic AOMI si ABI effort ⇓ 15 – 20%
Claudication sévère ↓ PAS cheville < 50mmHg
claudication versus pseudo-claudication
claudication avec ABI repos normal
sténose iliaque isolée
TASC 2000, ACC/AHA guidelines 2005, TASC II 2007, Mohler ER UpToDate® 2010

37. Investigations dans claudication (5)
Flexions plantaires actives du pied répétées
debout sur les orteils
genoux en extension
jusqu’à 50 flexions
ABI moyen active pedal plantarflexion
treadmill : tapis roulant
Corrélation r = 0,95
McPhail IR J Am Coll Cardiol 2001;37:1381-1385