1. Testosterone et Dysfonction Erectile: Les dosages utiles, et quels traitements en 2009? Jacques Buvat, CETPARP, Lille jacques@buvat.org

3. FRACTIONS CIRCULANTES DE LA TESTOSTERONE Testosterone Biodisponible: = non liée à la SBP = libre + liée à l’albumine Albumine Proteine de liaison sexuelle (SBP/SHBG) Test. libre 38% 60% 2% Testostérone s : -totale -libre -biodisponible

6. Peut-on se contenter d’un seul dosage de testostérone s’il est anormal? Resultats d’un second dosage de la testostérone chez des hommes avec DE et testostérone basse lors du premier dosage 67 (29%) 22 (21%) 39 (40%) 6 (27%) Taux normal au second dosage 232 103 107 22 Taux bas au premier dosage 3.2 ng/ml 3 ng/ml 2.2 ng/ml Limite inférieure de la norme Les 3 séries Earle et Stuckey 2003 Buvat et Lemaire 1997 Maatman et al 1996

10. ALGORITHM FOR THE DIAGNOSIS OF SUSPECTED HYPOGONADISM Erectile Dysfunction, Low Sexual Desire (LSD), or other potential symptoms or signs of hypogonadism Measure am Testosterone (T) If HASD add Prolactin (PRL) T > 12 nmol/L (3.5ng/ml): Normal T < 12 nMol/L (3.5 ng/ml): Low or borderline Repeat total T + SHBG, LH, PRL Calculate Free Testosterone (cFT) T < 12 nmol/L and/or cFT < 225 pmol/L (65 pg/ml) Confirmation of low or borderline total or free T T > 12 nmol/L and cFT > 225 pmol/L (65 pg/ml) High LH Low/normal LH and/or PRL > 35 ng/ml No testosterone deficiency: seek other causes Exclude contraindications Trial of Androgen Therapy Succesful: Monitor Failure: review Δ Seek comorbidities Investigate pituitary and other causes No identified cause Identified cause Manage accordingly after Buvat et al 2006

13. Injections im d’énanthate de testostérone (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines

14. Enanthate de testostérone (Androtardyl®, remboursé) Evolution des Testostérones Totale et Biodisponible, de la Dihydrotestostérone et de l’Estradiol, après pose de deux patchs de Testostérone (TTD) le soir ou injection IM de 200 mg d’Enanthate de Testost. Dobs et al, 1999

15. Valeurs individuelles de l’hématocrite sous traitement par patchs ou enanthate de test. Dobs et al, 1999 TTD group : 2 patchs à 2,5mg/j IM group : Inj.de testost. 2 x 200mg/mois

19. 1 st injection 13 th injection Injections IM d‘undécanoate de testostérone (Nebido ® , non remboursé) Testost. circulante aprés la première injection et aprés les suivantes Behre H et al. Eur J Endocrinol 140: 414 – 419 (1999) Eckardstein S et al. J Androl 23: 419 – 425 (2002) 2.9 ng/ml 8.6 ng/ml

24. Prévalence du déficit en testostèrone en fonction de l’age, selon qu’on dose la testosterone totale ou la forme libre Baltimore Longitudinal Study on Aging (Harman et al, 2001, 980 hommes)

25. Enanthate de testostérone (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines

26. Enanthate de testostérone injectable (Androtardyl ® , remboursé) Inconvénients: Taux de testosterone supra- physiologiques immédiatement après l’injection, d’autant plus que fréquence élevée, ce qui est réclamé par beaucoup de patients pour raccourcir les périodes de taux insuffisant précédant l’injection suivante (effet montagnes russes) Behre et al 2004 Avantage: Une injection toutes les 2 à 3 semaines

27. Administration percutanée d’un gel hydro-alcoolique de Test. à 1% (Androgel ® ,non remboursé)

28. Patch corporel de deuxiéme géneration

36. Effets indésirables associés au traitement par Testostérone chez hommes > 45 ans : Méta-Analyse de 19 essais randomisés contre placebo: risques relatifs ( Calof et al 2005) 0.32-1.93 0.78 5.5 0 Décés 0.59-2.20 1.14 44.3 33.2 Ts évts cardiovasc 0.35-1.79 0.74 13.9 3.76 Intervention coron. 0.44-2.26 0.99 8.3 7.4 Infarctus myocarde 1.82-7.51 3.69 ** 2.8 64.5 Hématocrite > 50% 1.07-2.95 1.78 ** 55.7 112.4 Ts évents prostat. 0.48-2.49 1.09 8.3 9.2 Cancer prostate 0.84-4.15 1.87 2.8 38.7 Biopsie prostatique 0.67-2.09 1.19 41.6 57.1 PSA > 4 ou  > 1.5 95% Intervalle confiance Risque relatif Taux EI/1000 année-patient Placebo Taux EIs/1000 années-patient Testosterone

37. TESTOSTERONE TRANSDERMIQUE : TOLERANCE LOCALE GEL vs PATCH corporel 1ère génération (Androderm) ( Wang et al, 2000) * Minime ** 16 arrêts – modérée à sévère chez 14 *** p<0.001 PATCH 1ère vs 2ème génération ( Clark in Cunningham,2002) Risque de transfert de la testostérone à l’entourage? 66 %** 5.3 %* 5.7 %* Irritation cutanée 76 78 73 Nb de cas Patchs Androderm Gel 100 mg Gel 50 mg 5 % 7 % Démangeaisons 1 % 5 % Papules 3 % 11 % Œdème 7 %*** 27 % Erythème 2 è générat. (Testoderm) 1 ère générat. (Androderm

38. L’ ANDROGENOTHERAPIE AUJOURD’HUI Coût Non remboursement Pharmacocinétique Discrétion GEL DE TESTOSTERONE Coût, apparence Tolérance cutanée Pharmacocinétique PATCHS Pharmacocinétique limite Pl prises / j, pdt repas Compliance? Voie orale UNDECANOATE DE TESTOSTERONE Douleur Pharmacocinétique Économie Simplicité ESTERS INJECTABLES INCONVENIENTS AVANTAGES PREPARATION

40. Extension of TU Injection Intervals to 12 weeks in 7 Hypogonadal Men Eckardstein S et al. J Androl 23: 419 – 425 (2002) 6 week 7 – 11 week 12 week intervals

41. Hormonal Data (mean  SEM) for Testosterone, DHT, Estradiol, and SHBG in 40 Hypogonadal Men (mean age 41, range: 18 - 74 yrs.) Huebler D et al. Int J Impot Res 12 (Suppl.): 33 (Abstract) (2002) SHBG (nmol/L) Weeks T-Enanthate T-Undecanoate Testosterone (nmol/L) Weeks Estradiol (pg/mL) DHT (nmol/L)

42. Recommended Treatment Regimen for TU (Nebido ® )

43. Pharmacokinetics of Testosterone Enanthate (TE) and Testosterone Undecanoate (TU) i.m. in Hypogonadal Men with Baseline Testosterone Levels < 6 nmol/L. Weeks after single administration 0 2 4 6 8 10 12 0 10 20 30 40 50 60 Serum testosterone [nmol/L] 250 mg TE 1000 mg TU Normal range 10-35 nmol/L

45. ALGORITHM FOR DIAGNOSIS AND TREATMENT OF TESTOSTERONE DEFICIENCY Low Sexual Desire, ED, Diabetes, Metabolic Syndrome, gynecomastia, small and soft testes, lack of motivation or energy, fatigue , poor concentration, mood and sleep disturbances, decreased well being, hot flushes, sweats, anemia, osteoporosis, Measure total Testosterone (T) T > 12 nmol/L (3.46 ng/ml): normal T < 12 nMol/L (3.46 ng/ml): low or borderline Repeat T + LH, FSH and if ED PRL + possibly SHBG to calculate Free T (cFT) T < 12 nmol/L and/or cFT < 250 pmol/L (72 pg/ml) Consistently low or low normal testosterone level T > 12 nmol/L and cFT > 250 pmol/L (72 pg/ml) Low T + high gonadotropins: Primary hypogonadism Low T + low or normal gonadotropins Secondary hypogonadism No testosterone deficiency: seek other causes Exclude contraindications Testosterone Therapy Test Succesful: Monitor Failure: review diagnosis Seek comorbidities Investigate prolactin, iron, and possibly pituitary No identified cause Identified cause Manage accordingly