1. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE CERRAHİ TEDAVİ Dr. Tolga ÖNDER Mod: Doç. Dr. I. ŞENKAYA SIĞNAK

4. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİK Valvüler değil, ventriküler bir hastalık... Kalp cerrahisinde çözümü en zor olan problemlerden... Papiller adele rüptürü, Papiller adele geometrisinde bozulma, Anevrizma, Annüler dilatasyon,

5. CARPENTİER SINIFLAMASI

6. İSKEMİK MİTAL YETMEZLİK İMY de en çok etkilenen segment P2 ve P3 Asimetrik mitral annulusa yol açar

7. AKUT İMY İlk 30 gün İskeminin genişlemesini engellemek için erken myokardial revaskülarizasyon Mitral yetmezlik, KKY, kardiojenik şokun engellenmesi Trombolitik, PTCA ve stent Erken operasyon

10. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ Akut ciddi iskemik mitral yetmezlikte cerrahi acele veya acil Sıklıkla İABP Exposure sternotomi ile Her iki vena cava kanülasyonu CPB sırasında orta sistemik hipotermi Aortaya cross clamp yerleştirildikten sonra kardiopleji

11. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ CABG safen ile Koroner bypass sonrası mitral exposure En iyi exposure transseptal yaklaşım En iyi seçenek MVR

12. İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİKTE ACİL CERRAHİ TEDAVİ Korda korumalı MVR Okita’s method Ventrikül fonksiyon bozukluğunu azaltır.

14. Kardiak şok

15. Komorbid hastalıklar

16. İnfarkt alanı büyüklüğü

18. Erken cerrahi

19. Komplet revaskülarizasyon

20. Kordal koruma yöntemlerinin uygulanmasıPek çok cerrahın tercihi replasman

21. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİ Kardiak kateterizasyon yapılan semptomatik koroner arter hastalarının %11-19 unda Revaskülarizasyon yapılan hastaların %4-7 si Genelde 1-2+ MY Konjestif kalp yetmezliği olan 1-2 MY de girişimsel tedavi gerekmez

22. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİ Sistol sonu duvar stresi mitral regurjitasyonla azalır Kalp oksijen tüketimi artmadan atım volümü artar Bu nedenle yıllarca iyi tolere edilir LV dilate ve kontraktilite azdır LVEDP, LAP,PCWP 2-3 kat artar

23. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON Elektif Cerrahi endikasyon tanımı? İzole CABG mi? CABG+ mitral kapak cerrahisi mi? Genel olarak kabul edilen görüş CABG yapılacak hastalara 3+,4+ MY eşlik ediyorsa mitral kapak cerrahisi yapılmasıdır.

24. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON Pek çok hastada izole revaskülarizasyon sonuçları iyi 1+,2+ MY olan hastalarda mitral kapak cerrahisi tartışmalı Mallidi ve ark. İzole CABG yapılan orta derece mitral yetmezlikli ve MY olmayan hastaları karşılaştırdılar MY olan hastalarda 16 yıllık takipte 3+,4+ MY geliştiğini gördüler. Mallidi HR, Pelletier MP, Lamb J, et al. Late outcomes in patients with uncorrected mild to moderate mitral regurgitation at the time of isolated coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;127:636–44.

25. KRONİK İSKEMİK MİTRAL YETMEZLİĞİNDE OPERASYON Aklog ve ark. orta ve ciddi MY de sadece revaskülarizasyon yapılan hastaların %77 sinin düzeldiğini gördüler. Aklog L, Filsoufi F, Flores KQ, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001;12(Suppl 1):68 –75. Wong ve ark. yaptıkları uzun dönem çalışmada izole CABG yapılan 3+ MY hastalarla, onarım yapılanlar arasında yaşam süresi farkı görmemişlerdir. Wong DR, Agnihotri AK, Hung JW, et al. Long-term survival after surgical revascularization for moderate ischemic mitral regurgitation. Ann ThoracSurg 2005;80:570–8.

27. Multiple komorbid

28. Komplex yetmezlik

30. MİTRAL KAPAK ONARIMI Replasman ve onarımı karşılaştıran randomize çalışma yok Gillinov ve ark. MVR ve onarımının efektif olarak mitral yetmezliği postop. dönemde elimine ettiğini göstermiştir. Fakat onarımın perioperatif mortalitesi daha az Yüksek riskli ciddi MY si olan hastalarda MVR nin daha iyi sonuç veriği gösterilmiştir. Gillinov AM, Wierup PN, Blackstone EH, et al. Is repair preferable for ischemic mitral regurgitation? J ThoracCardiovasc Surg 2001;122:1125– 41.

31. UNDERSİZED MİTRAL ANNULOPLASTY En yaygın cerrahi prosedür Bolling ve ark. Popülarize etmiştir Undersized mitral annuloplasti kullanım nedeni leaflet koaptasyonunu artırmak, yetmezliği azaltmaktır. Kullanım basit Rijit, flexible, complet, incomplet Bolling SF, Pagani FD, Deeb GM, Bach DS. Intermediateterm outcome of mitral reconstruction in cardiomyopathy. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:381– 6.

32. UNDERSİZED MİTRAL ANNULOPLASTY Düşük perioperatif mortalite nedeniyle cesaretlendirici Clevelend clinic; undersized annuloplasti geçiren 585 hasta 17 yıllık period %28 hastada postop 6. ayda orta ve ciddi MY Tahta SA, Oury JH, Maxwell JM, Hiro SP, Duran CM. Outcome after mitral valve repair for functional ischemic mitral regurgitation. J Heart Valve Dis 2002;11:11– 8.

33. KORDA TAMİR YÖNTEMLERİ Kuadrangüler kapak bölgesinin çıkarılması Korda kısaltılması Korda transferi Korda replasmanı

34. KORDA TRANSFERİ

35. KORDA KISALTILMASI

36. KORDA REPLASMANI

37. TRİANGÜLER REZEKSİYON

38. KUADRANGÜLER REZEKSİYON

40. Sol ventrikül serbest duvarına

42. LV PLİKASYONU Ramadan ve ark. 3 hastaya mitral annuloplasti yapmadan posterolateral miyokardiyal skar plikasyonu yaptılar. 2 hastada MY görülmedi 1 hastada postop. 7. ayda eser MY görüldü. Ramadan R, Al-Attar N, Mohammadi S, et al. Left ventricular infarct plication restores mitral function in chronic ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:440 –2.

43. SECOND-ORDER CHORDAL CUTTİNG Messas ve ark. 2. kordanın kesilmesiyle kr. İMY in hafiflediğini göstermiştir. 2. korda kr.İMY de leaflet restriksiyonundan sıklıkla sorumludur. Fakat leaflet prolapsusunu engellemek için gerekli değildir. Messas E, Pouzet B, Touchot B, et al. Efficacy of chordal cutting to relieve chronic persistant ischemic mitral regurgitation. Circulation 2003;108(Suppl 2):111–5.

44. SECOND-ORDER CHORDAL CUTTİNG Chordal cutting ve undersized flexible posterior annuloplasty ringi yerleştirilen 30 hastada %6 perioperatif mortalite Erken dönemde LV foksiyonunun azalmadığı görülmüş. Michael A. Borger, MD, PhD, Asim Alam, BS, Patricia M. Murphy, MD, Torsten Doenst, MD, PhD, and Tirone E. David, MD Division of Cardiovascular Surgery and Department of Anesthesia, Toronto General Hospital and University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada

46. 2+MY %78

47. 3+MY %60-70Tamir ve revaskülarizasyon mortalitesi %3-33

48. SONUÇ Uzun dönem sonuçlar tatmin edici değil Tedavi seçenekleri çok ama birbirine üstünlükleri kanıtlanmamış Çoklu hasta gruplu çalışmalar ve yeni teknikler prognozu iyileştirmek için yol gösterici olacaktır.