O documento lista diversos riscos à saúde e segurança no ambiente de trabalho, incluindo quedas, cortes, ruído, poeira, esforço físico, calor, umidade, queimaduras e exposição a produtos químicos. É um mapa de riscos que identifica os perigos em diferentes setores de uma empresa e foi assinado pela presidente da CIPA e um técnico de segurança do trabalho.