1. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PADA NY”J” DENGAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULANAN
DI RUANG BUNDA AMUD KABUPATEN MUNA
PADA TANGGAL 18 MEI 2014
(SOAP)
NO.Register : 470
Tanggal Masuk : 24 MEI 2014 pukul 12.00 wita
Tanggal Pengkajian : 24 MEI 2014 pukul 12.30 wita
IDENTITAS ISTRI /SUAMI
Nama : Ny.’’J’’/Tn’’U’’
Umur : 29 Tahun/30 Tahun
Suku : Makassar/Jawa
Agama : Islam /Islam
Alamat : Jl. Butung-Butung
Pendidikan : SD/SMP
Pekerjaan : IRT/Wiraswasta
Lama menikah : ± 5 tahun
Pernikahan ke : 1 /1 pertama
A. DATA SUBYEKTIF
Ibu menyatakan;
1. Datang untuk melakukan kunjungan KB suntik 3 bulanan
2. Memiliki anak 2 orang berusia 6 minggu

2. 3. Menggunakan kontrasepsi 3 suntik bulan sejak 6 minggu setelah melahirkan
,alasannya belum berkeinginan memiliki anak lagi ,dan akan memberhentikan
penggunaan KB setelah anak berusia 5 tahun
4. Menggunakan Kontrasepsi untuk mengatur jarak kehamilannya
5. Sebelumnya menggunakan alat kontrasepsi pil
B. DATA OBYEKTIF
1.Keadaan umum Ibu baik
2.Kesadaran Komposmentuis
3.Pemeriksaan tanda tanda vital
Tekanan darah : 100/60 mmhg
Nadi : 75 Χ/menit
Suhu : 37,5
Pernafasan : 16Χ/menit
4.Tinggi badan : 167 cm
5. Berat Badan : 79 kg
6. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi,perkusi,Askultasi)
1.Kepala dan Rambut
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih,tidak berketombe,rambut panjang dan bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan
2. Wajah
Inspeksi: Ekspresi wajah baik,tidak pucat,dan tampak cloasma gravidarum
Palpasi :Tidak ada oedema pada wajah
3.Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada secret,konjungtiva merah muda,sclera tidak
ikterus,pergerakan bola mata normal

3. 4.Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada secret,tidak ada polip,dan tidak ada
epistaksis(mimisan)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5.Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada serumen,lekukan daun telinga
normal,tidak ada secret,dan tampak polister normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di belakang daun telinga
6.Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab,tidak pecah-pecah,lidah bersih,tidak ada sariawan,tidak ada
karies gigi,gigi utuh,dan tidak ada infeksi pada tonsil
7.leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan pada pangkal leher
8.Dada
Inspeksi : Kembang kempis baik, tidak ada kelainan pada diafragma
9. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan putting susu menonjol dan tampak pigmentasi pada
aereola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan dan colostum sudah ada
10. Abdomen
Inspeksi : Tidak ada bekas luka operasi tampak striae albicans dan linea nigra,tonus
otot perut kendor dan pembesaran perut sesuai umur kehamilan

4. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada perut ibu
11.Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan pergerakan baik,jumlah jari tangan
lengkap,kuku bersih,dan berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema pada punggung tangan
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan pergerakan baik,jumlah jari Kaki lengkap,kuku
bersih,dan berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi : Tidak ada oedema pada punggung Kaki
Perkusi : Refleks patella (+) Kiri dan Kanan
C. ASESSMENT (A)
Akseptor KB suntik 3 bulanan (Depo Progestin)
D. PLANNING (P)
Tanggal 18 April 2014 pukul : 12.10 wita
1. Memberi senyum, sapa,salam, pada ibu
Hasil : Ibu membalas salam dan sapaan bidan dengan ramah
2. Memberitahu ibu setiap akan melakukan tindakan
Hasil : Ibu Kooperatif terhadap bidan
3. Mengobservasi Keadaan Umum Ibu dan tanda-tanda vital
Hasil: Keadaan Umum ibu baik
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 85 Χ/menit
Suhu : 37,5°C
Pernapasan : 20 Χ/menit

5. 4. Menjelaskan pada ibu mengenai alat kontrasepsi yang di gunakan meliputi
keuntungan, kerugian,efek samping, indikasi,dan kontra indikasi
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan
5. Menganjurkan pada ibu untuk memilih kontrasepsi yang aman dan terjangkau
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan dan ibu memilih kontrasepsi suntik 3 bulanan
6. Mengenalkan pada ibu jenis – jenis KB alat kontrasepsi non hormonal dan hormonal
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan
7. Menganjurkan pada ibu untuk selalu berkonsultasi pada bidan bila mengalami
keluhan selama menggunakan alat kontrasepsi
Hasil: Ibu mengerti penjelasan bidan

6. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA
PADA NY”J” DENGAN ALAT KONTRASEPSI SUNTIK 3 BULANAN
DI RUANG BPS BUNDA AMUD KABUPATEN MUNA
PADA TANGGAL 18 APRIL 2014
(SOAP)
NAMA: WA ODE NURSABAN
NIM : 2011.1B.0108
YAYASAN PENDIDIKANSOWITE
AKADEMI KEBIDANANPARAMATA
KABUPATEN MUNA
TAHUN 2014

7. PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL FISIOLOGI
PADA NY’’J’’P2 AO MASA NIFAS HARI KE-3 DENGAN
MASALAH UDEMA PADA EKSTREMITAS BAWAH
DI BPS BUNDA AMUD KABUPATEN MUNA
TANGGAL 15 APRIL 2014
NO. Register : 470
Tanggal Masuk : 15-04-2014 13.01 WITA
Tanggal pengkajian : 15-04-2014 14.00 WITA
A. IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : NY’’J’’/Tn’’U’’
Umur : 29 Tahun /30 Tahun
Suku : Makassar /Jawa
Agama : Islam /Islam
Pendidikan : SD/SMP
Pekejaan : IRT/Wiraswasta
Pernikahan : 1 pertama /1 pertama
Lama menikah : ± 5 tahun
Alamat : Jl. Butung-Butung
B. DATA SUBYEKTIF (S)
Ibu menyatakan;
1. Melahirkan anak ke dua dan tidak pernah keguguran
2. Ibu menyatakan melahirkan tanggal 13 April 2014
3. Ibu menyatakan adanya pengeluaran darah di jalan lahir
 Ibu menyatakan adanya luka jahitan dari jalan lahir
 Ibu menyatakan sudah BAK dan sudah BAB sejak setelah melahirkan
 Merasakan seluruh badan terasa bengkak –bengkak sejak 2 hari setelah melahirkan

8. C. DATA OBYEKTIF
1. Masa Nifas Hari ke 3
2. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran komposmetris
- Ekspresi wajah meringis ketika ibu merasakan kesakitan
- Berat badan : 75 kg
- Tinggi badan : 167 cm
3. Tanda –tanda vital dalam batas normal
Tekanan darah : 120/80 mmtg
Nadi : 84Χ/menit
Suhu : 37,5 C°
Pernapasan : 20Χ/menit
4. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi,perkusi,Askultasi)
1) Kepala dan Rambut
Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih,tidak berketombe,rambut panjang dan bersih
Palpasi : Tidak ada benjolan
2) Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah baik,tidak pucat,dan tampak cloasma gravidarum
Palpasi : Tidak ada oedema pada wajah
3) Mata
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada secret,konjungtiva merah muda,sclera
tidak ikterus,pergerakan bola mata normal
4) Hidung
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada secret,tidak ada polip,dan tidak ada
epistaksis(mimisan)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
5) Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan tidak ada serumen, lekukan daun telinga normal,
tidak ada secret, dan tampak polister normal
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan di belakang daun telinga

9. 6) Mulut dan Gigi
Inspeksi : Bibir lembab, tidak pecah-pecah, lidah bersih, tidak ada sariawan, tidak ada
karies gigi, gigi utuh, dan tidak ada infeksi pada tonsil
7) Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe, dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada benjolan pada pangkal leher
8) Dada
Inspeksi : Kembang kempis baik, tidak ada kelainan pada diafragma
9) Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan putting susu menonjol dan tampak pigmentasi pada
aereola mammae
Palpasi : Tidak ada benjolan dan colostum sudah ada
10)Abdomen
Inspeksi : Tampak ada bekas luka operasi tampak striae albicans dan linea nigra, tonus
otot perut tegang pada perut
Palpasi : TFU 1 jari bawah pusat dan kontraksi uterus baik (teraba bundar dan keras)
11)Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas Atas
Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan pergerakan baik,jumlah jari tangan lengkap, kuku
bersih, dan berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi : Tampak ada oedema pada punggung tangan bawah
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris Kiri dan kanan pergerakan baik, jumlah jari Kaki lengkap, kuku
bersih, dan berwarna merah muda dan tidak ada varices
Palpasi : Tampak ada oedema pada punggung Kaki bawah
Perkusi : Refleks patella (+) Kiri dan Kanan
D. ASESSMENT (A)
Masa Nifas hari ke -3 P2 AO dengan masalah udema pada ekstremitas bawah

10. E. PLANNING
1. Memberi snyum sapa ,salam pada ibu dan keluarga
Hasil : Ibu dan keluarga membalas senyum sapa salam bidan dengan ramah
2. Memberitahu ibu dengan setiap melakukan intervensi
Hasil : Ibu dapat kooporatif dengan petugasdalam melakukan setiap intrvensi
3. Mengobservasi keadaan umum ibu dan tanda- tanda vital
Hasil : KU ibu baik
Kesadaran : Komposmentris
Tanda tanda vital
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 84Χ/menit
Suhu : 37,5° C
Pernapasan : 20Χ/menit
4. Menjelaskan penyebab nyeri perineum yang dirasakan ibu adalah akibat /persalinan dan akan
pulih /normal dengan sendirinya 4-6 hari
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan
5. Mengobservasi TFU Kontraksi leterus dan pengeluaran lochia (warna,bau,dan jumlah )
Hasil : TFU 1jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : baik teraba bundar dan keras
Pengeluaran lochia : Rubra
Warna lochia : Merah segar
Bau : Khas Lochia /amis
Jumlah : ±200cc
6. Mengganjurkan ibu untuk mobilisasi diri seperti duduk,berdiri,dan berjalan untuk
mempercepat proses pemulihan
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan
7. Melakukan perawatan payudara Yaitu
 Melakukan pengompresan payudara dengan dibasahi kapas dengan baby oil selama 5
menit
 Melakukan pengurutan kedua payudara sebanyak 20-30 kali

11.  Membersihkan payudara dengan menggunakan air hangat dan air dingin selama 5 menit
kemudian bersihkan payudara dengan handuk
 Menggunakan BH yang dapat menopang payudara
8. Mengobservasi BAB dan BAK
Hasil : Ibu sudah BAK dan BAB
9. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sendiri mungkin dan sesering mungkin secara
eksklusif selama 0-6 bulan tanpa makanan tambahan
Hasil : Ibu sudah menyusui setiap kali bangun dan menangis
10. Memberikan health education (HE) pada ibu tentang:
a. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi seimbang dan
bernutrisi penting bagi kesehatan ibu menyusui dan yang banyak mengandung seperti ;
 Karbohidrat dapat di peroleh dari Nasi,ubi,jagung,dan gandum
 Protein dapat di peroleh dari Daging sapi,ayam,ikan,telur,tempe dan kacang-kacangan
 Vitamin dapat di peroleh dari sayur hijau dan buah-buahan yang segar
 Mineral dapat di peroleh dari sayur hijau dan buah-buahan yang segar
 Kalsium dapat di peroleh dari susu khusus ibu menyusui
b. Memperbanyak minum air putih 2,5-3liter /hari dan makanan berserat tinggi
c. Kebersihan diri/personal hygiene terutama daerah genitalia dan anus
d. Istirahat yang cukup dan mengurangi aktivitas berlebihan
e. Menjelaskan tanda tanda bahaya pada masa nifas meliputi keluar darah terus menerus
dari jalan lahir /vagina lochia berbau busuk, oedema, pada wajah dan ekstremitas, demam
tinggi, tidak BAB dan BAK payudara bengkak dan penglihatan mata kabur
f. Menganjurkan ibu untuk ber KB setelah melahirkan dabn kenalkan pada ibu jenis –jenis
kontrasepsi pasea salin
Hasil : Ibu mengerti penjelasan pada bidan
11. Memberikan obat analgetik,antibiotik dan vitamin masing masing 2Χ1 sehari dan tablet fe
1Χ1 di konsumsi pada malam hari
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan
12. Menganjurkan pada ibu untuk tetap menghubungi bidan /dokter jika megalami keluhan
selama hamil
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan