1. Evidencias en España
Carles Llor
Centro de Salud Jaume I, Tarragona

2. Conflictos de interés
Información sobre apoyos recibidos Investigación: Becas recibidas del FIS (estudios TRANCE y
por temas relacionados con la PeniPneumo y de la Comunidad Europea (estudios Happy
actividad actual Audit, GRACE y POETIC)
Equipamientos de PCR proporcionadas por Orion
Diagnostica hasta la actualidad (beca FIS) y de Strep A
(StrepA Analyz, NIRCO) y Genzyme (Leti) hasta 2011
Información sobre relaciones Acomodación y viajes para reuniones del estudio Happy
financieras relevantes externas a la Audit hace 3 a. (Leti), comité científico INURA hace 3 a.
actividad en los últimos 3 años (Ferrer)
Ponencias y moderación (LiveMed) en 2010 y 2012
Acomodación de congreso internacional (Leti 2010), curso
de investigación cualitativa (Novartis 2012)
Comidas y cenas: Novartis 2010; Leti 2010; Tau 2011;
Almirall 2011; Orion 2011
Información sobre relaciones Ninguna
financieras de cónyuge e hijos
Información sobre asociaciones no Trabajo en un centro del ICS
financieras relevantes Libranza 1h semanal para actividades de investigación

3. Evolución del consumo de
antibiótico en España
Lázaarro-Bengoa E et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2010; 28(Supl 4):10-6

4. Utilización de antibióticos en la comunidad en 33 países europeos
en DHD, año 2009
Diferencia de 4 veces entre Grecia
(38,6 DHD) y Suiza (9,2 DHD)
Adriaenssens N, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(Suppl 6):3–12.

5. Campañas dirigidas a público y
profesionales
Campañas ministeriales:
Uso responsable de antibióticos.
Usándolos bien hoy mañana nos
protegerán’
Es difícil medir el resultado de este
tipo de intervenciones
Para ser más efectivas, las
campañas nacionales para el uso
prudente de los antibióticos deberían
continuarse en el tiempo

7. Estudio FaringoCat

8. Prescripción de antibióticos en el estudio FaringoCat

9. Inadecuación del tratamiento antibiótico en el estudio
FaringoCat

10. Estructura internacional del estudio Happy Audit
60
77
31
39
102
- Región nórdica
- Dinamarca 102 médicos
- Suecia 77 médicos
- Región báltica
- Lituania 31 médicos
- Rusia 39 médicos 309
- Región hispanoamericana:
- España 309 médicos
- Argentina 60 médicos
- TOTAL 618 médicos

11. Intervención completa
Intervención parcial
Control

12. Grupos de médicos de atención primaria en el estudio Happy
Audit según intervención recibida
Primer registro (2008)
Reuniones con presentación de resultados
Discusión de resultados con los participantes
Cursos de formación en infecciones respiratorias
Distribución de folletos entre pacientes
Debate público
Taller en tests rápidos
Provisión de StrepA/PCR
Segundo registro (2009)
Reuniones de seguimiento con presentación de resultados
Intervención completa Intervención parcial Control

14. Esquema general del estudio Happy Audit
GRUPO DE INTERVENCIÓN COMPLETA GRUPO DE INTERVENCIÓN PARCIAL GRUPO CONTROL
235 Médicos fueron invitados a 97 Médicos fueron invitados a 59 Médicos fueron invitados a
participar en el estudio participar en el estudio participar en el estudio
11 Médicos no 10 Médicos no
quisieron participar quisieron participar
224 Médicos aceptaron participar 87 Médicos aceptaron participar
en el estudio en el estudio
2 Médicos no registraron
los registros
224 Médicos completaron los 85 Médicos completaron los
registros en el primer año, 2008 registros en el primer año, 2008
14 Médicos no 14 Médicos no
completaron la completaron la
intervención intervención
210 Médicos realizaron la 71 Médicos realizaron la 59 Médicos completaron todos los
intervención y completaron los intervención y completaron los registros en 2009
registros en el segundo año, 2009 registros en el segundo año, 2009

15. Utilización de pruebas en la consulta por grupos de
médicos. España, 2009
18
16
14
12
10 StrepA
%
8 PCR
6 Rx tórax
4
2
0
Control Intervención Intervención
parcial completa

16. Porcentaje de prescripción antibiótica en la faringoamigdalitis
aguda de los médicos que registraron en 2008 y 2009 según grupo

17. Factores predictores de prescripción antibiótica en la
faringoamigdalitis aguda

18. Factores predictores de prescripción antibiótica en la
rinosinusitis aguda

19. Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en
la rinosinusitis aguda

20. No dar antibióticos en sinusitis de menos de 7 días de duración
The Good Stewardship Working Group. Arch Intern Med 2011;171:1385–90.

22. Factores predictores de prescripción antibiótica en las
infecciones del tracto respiratorio inferior

23. Asociación entre los niveles de PCR y prescripción antibiótica en
las infecciones del tracto respiratorio inferior

24. Flujo de pacientes
Pacientes invitados a participar
(n: 353)
Presentaron una ratio FEV1/FVC > 70% (n: 14)
Presentaron un FEV1<50% (n: 18)
Pacientes cumplieron criterios de inclusión
(n: 321)
Presentaron radiográfia de neumonía (n: 3)
Pacientes asignados a antibiótico Población ITT. Aleatorización Pacientes asignados a placebo
(n: 162) (n: 318) (n: 156)
Retiraron consentimiento (n: 4) Retiraron consentimiento (n: 4)
Pacientes válidos para análisis Pacientes válidos para análisis
(n: 158) (n: 152)
Medicación no tomada (n: 2)
Población PP Población PP
(n: 156) (n: 152)

25. Características basales de ambos grupos
Antibiótico Placebo Total p
(n: 158) (n: 152) (n: 310)
Edad (años), media (DE) 68.4 (9.9) 67.8 (11.0) 68.1 (10.4) NS
Sexo masculino, n (%) 132 (83.5) 119 (78.3) 251 (81.0) NS
Fumador:
- Actual, n (%) 86 (54.4) 89 (58.6) 175 (56.5)
- Antiguo, n (%) 72 (45.6) 63 (41.4) 135 (43.5) NS
Cardiopatía isquémica, n (%) 15 (9.5) 19 (12.5) 34 (11.0) NS
FEV1 (%), media (DE) 64.2 (11.8) 65.9 (12.1) 65.0 (11.9) NS
Aumento de volumen de esputo, n (%) 125 (79.1) 117 (77.0) 242 (78.1) NS
Aumento de la disnea, n (%) 109 (69.0) 98 (64.5) 207 (66.8) NS
Purulencia de esputo, n (%) 85 (53.8) 99 (65.1) 184 (59.4) < 0.05
Fármacos administrados:
- Agonistas β-adrenérgicos, n (%) 54 (34.2) 53 (34.9) 107 (34.5) NS
- Corticoides orales, n (%) 26 (16.5) 27 (17.8) 53 (17.1) NS
PCR, media (RIC) 18 (35) 17 (23) 18 (31) NS

26. Resultados principales en el día 9-11
Población ITT Población PP
Antibiótico Placebo, p Antibiótico, Placebo, p
Resultado
n/total (%) n/total (%)
n/total (%) n/total (%)
Curación clínica 117/158 91/152 0.016 117/156 91/152 0.007
en el día 9-11 (74.1) (59.9) (75.0) (59.9)
Éxito clínico en el 143/158 123/152 0.022 143/156 123/152 0.008
día 9-11 (90.5) (80.9) (91.7) (80.9)

27. Fracaso observado en ambos grupos según número de criterios
modificados de Anthonisen
70
60 • Aumento de
la disnea
50
• Aumento
40
% del volumen
30 de esputo
20 • Purulencia
10 del esputo
0 • PCR ≥ 40
Uno Dos Tres Cuatro
mg/l
Amoxicilina/clavulánico Placebo

28. Efectos adversos observados
p<0.05
16
14
12
10
% 8
6
4
2
0
Antibiótico Placebo

29. Tiempo hasta la siguiente exacerbación en pacientes tratados con
antibióticos y placebo en exacerbaciones de la EPOC leve-moderada
Tratamiento Mediana de días
Placebo 160 (66 – 110)
Antibiótico 233 (110 – 365)
Log-rank test 0.089

30. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y
placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Flujo de pacientes
Patients invited to participate in this study
(n=433)
Randomization
Patients assigned to antibiotic Patients assigned to ibuprofen Patients assigned to placebo
Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis Patients valid for safety analysis
(n=145) (n=142) (n=146)
Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/ Did not accomplish inclusion/
exclusion criteria (n=8) exclusion criteria (n=6) exclusión criteria (n=3)
Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis Patients valid for the ITT analysis
(n=137 ) (n=136) (n=143)
Lost during follow-up Lost during follow-up Lost during follow-up
(n=21) (n=10) (n=14)
Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis Patients valid for PP analysis
(n=116) (n=126) (n=129)

31. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y
placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Días de tos desde la visita inicial
100
AMX
IBU
PBO
80
Percentage of patients with cough
60
40
20
0
0 5 10 15 20 25 30
Days

32. Efectividad del tratamiento antiinflamatorio versus antibioterapia y
placebo en bronquitis aguda y expectoración purulenta.
Score global de síntomas desde la visita inicial
100 AMX
IBU
PBO
80
Percentage of patients with symptoms
60
40
20
0
0 5 10 15 20 25 30
Days

33. Uso de antibióticos y neumonía
Petersen P et al. BMJ 2007;335:982–7.

34. El diagnóstico clínico de la neumonía es difícil
Autor y año Ámbito de % Signos y/o síntomas considerados Probabilidad de presentar
estudio neumonía neumonía confirmada
radiológicamente
Diehr P et al, Atención 2,6% Fiebre, sudoración nocturna, mialgias, 6 criterios presentes: 100% de
198464 primaria expectoración diaria, frecuencia respiratoria probabilidad de neumonía
> 25 resp./minuto y ausencia de 4 criterios presentes: 27% Un
rinorrea/odinofagia criterio presente: 9%
Melbye H et Atención 5,0% Disnea, dolor torácico, crepitantes y Valor predictivo positivo: 17%
al, 199265 primaria ausencia de catarro/odinofagia Valor predictivo negativo: 79%
González MA Urgencias 37,6% Auscultación patológica, neutrofilia, dolor Valor predictivo positivo: 24%
et al, 199565 hospital pleural y disnea Valor predictivo negativo: 88%
Hopstaken Atención 13,1% Tos seca, temperatura > 38ºC y diarrea Los 3 signos presentes: 76% de
RM et al, primaria probabilidad de neumonía
200367 Los 2 primeros signos: 36%
Ningún signo presente: 6%
Saldías F et Urgencias 34,5% Temperatura > 38ºC, frecuencia respiratoria Valor predictivo positivo: 89%
al, 200768 hospital > 20 resp./minuto y pulsioximetría < 90% Valor predictivo negativo: 66%
Khalil A et al, Urgencias 10,2% Tos, dolor torácico, disnea, temperatura > Valor predictivo positivo: 30%
200769 hospital 38ºC, frecuencia cardiaca > 100 lat./minuto, Valor predictivo negativo: 99%
frecuencia respiratoria > 20 resp./minuto y
pulsioximetría < 95%

36. ‘El objetivo no es reducir la prescripción de
antibióticos porqué sí, sino prescribirlos sólo a
aquellos que se van a beneficiar de su utilización’

37. ¿Qué podemos hacer los profesionales sanitarios para disminuir las
resistencias? Uso racional de los antibióticos
Prescribir menos antibióticos
Si se tiene que prescribir antibióticos, evitar los antibióticos de
amplio espectro:
- Aminopenicilinas, esp. amoxicilina y ácido clavulánico
- Cefalosporinas de 3ª y 4a generación
- Macrólidos
- Quinolonas

38. Propuestas de investigación futura
• Prescripción diferida de antibióticos en adultos y pediatría (proyectos
en marcha)
• Empowerment de pacientes y farmacéuticos
• Tiempo de la consulta
• Habilidades comunicativas para profesionales sanitarios
• Efectividad de los antibióticos de espectro reducido vs. amplio
espectro
• Nuevas herramientas diagnósticas para distinguir las causas graves

39. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (I)
n Medida
1 Si reduces el uso de antibióticos innecesarios, reduces las tasas de
resistencia en la comunidad
2 No todas las infecciones necesitan tratamiento antibiótico. Incluso,
muchos procesos de etiología bacteriana tienen un curso
autolimitado y el efecto de los antibióticos es muy limitado en cuanto
a la mejoría de los síntomas y la evitación de complicaciones graves
3 Explica detalladamente la pauta y la duración de los antibióticos a los
pacientes. La resistencia a los antibióticos es más probable que pase
en los casos de mala adherencia por parte del paciente, con la
administración de forma intermitente y/o a dosis infraterapéuticas

40. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (II)
n Medida
4 Si tienes que prescribir antibióticos utiliza aquellos que se ajusten
mejor a la posible etiología, probabilidad de resistencia y localización
de la infección, evitando los antibióticos de amplio espectro
5 Siempre que estén disponibles, utiliza las técnicas rápidas de
diagnóstico microbiológico en aquellos procesos en qur estas pruebas
tengan la suficiente fiabilidad y validez para establecer un diagnóstico
etiológico (Strep A para amigdalitis y PCR para bronquitis-neumonía).
De esta forma podrás reducir la incertidumbre diagnostica
6 Utiliza tus habilidades comunicativas con los pacientes. No
presupongas que los pacientes siempre quieren que les prescribas un
antibiótico. Si tienes dudas sobre la evolución de la infección, puedes
recomendar la prescripción diferida de antibióticos

41. Decálogo para un uso más racional de los antibióticos (III)
n Medida
7 No hagas servir los antibióticos de forma preventiva en los casos en
que no estén plenamente establecida esta indicación
8 No presupongas que los pacientes están informados sobre el uso
adecuado de los antibióticos. Si no prescribes un antibiótico al
paciente, infórmale sobre su enfermedad y los riesgos de utilizar los
antibióticos cuando no están indicados
9 Si no estás de acuerdo con la indicación, no prescribas un tratamiento
con antibióticos indicado por otro médico y/o profesional sanitario o
dispensado en una oficina de farmacia sin receta
10 Retira el antibiótico pautado por otro profesional o autoadministrado
por el propio paciente, si consideras que no lo necesita

42. Muchas gracias
carles.llor@urv.cat