2. El examen clínico constituye el eje central de nuestra
relación asistencial y es para el médico de familia una de
sus herramientas más valiosas
“La Medicina es el arte de las probabilidades
y una ciencia de la incertidumbre”
William Osler
Sin embargo algunos pacientes, en la
actualidad, piensan “¿Por qué los
médicos ya no nos tocan”
3. Exploramos menos y tenemos dudas de su valor, por
muchas razones:
• La falta de tiempo,
• La pereza física e intelectual
• La tecnología accesible,
• El contexto de incertidumbre,
• La multiplicidad de motivos de consulta,
• El predominio de situaciones clínicas no reductibles a
categoría específica,
• La sensación de que hay demasiado “folclore médico”
en torno a la exploración,
• La diferente probabilidad a priori de paciente grave
4. Razones potentes para explorar:
• Efectividad y eficiencia
• Posibilidad de hacer observaciones en serie
• Detección temprana de signos cardinales
• Selección inteligente y bien dirigida de la costosa
tecnología diagnóstica
• Valor terapéutico del contacto físico entre médico y
paciente
5. Deseo y desprestigio
Deseo y necesidad de herramientas que faciliten nuestra labor
Desprestigio de exploraciones que se revelan como poco
útiles y consumidoras de un tiempo del que no disponemos.
Sin embargo, hay exploraciones que no son eficientes y las
seguimos haciendo y otras que tienen cocientes de
probabilidad alta para aproximarnos al diagnóstico de un
síntoma o una enfermedad que no hacemos.
Hay, por lo tanto, múltiples motivos para promover el
conocimiento de la exploración física en la relación clínica,
en la docencia y en la investigación
6. Características de la exploración física en
Atención primaria
Centrada en el Centrada en el Centrada en el
paciente sintoma contexto
Centrada en la evidencia Centrada en la eficiencia
7. Primera clave
Conocer el examen físico exhaustivo
Conocer las subrutinas que determinan este examen
físico
Saber seleccionar las más eficientes y competentes en
cada paciente y situación clínica
Y saber, por lo tanto, gestionar qué exploración realizar
y con qué objetivos
8. Segunda clave
Múltiples rutinas y subrutinas del examen físico
tienen baja validez diagnóstica
Repetimos exploraciones con baja sensibilidad y
baja especificidad
OBJETIVO:
Validar, refinar los métodos y signos tradicionales
y rechazar los no válidos
9. Maniobra
Medición de la altura laríngea en EPOC
Medición del espacio cricomentoniano en SAOS
Cuestionario de 3 preguntas para despistar una depresión (tristeza,
anhedonia, ayuda en el último mes)
Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una sóla pierna) en sospecha
de afectación L3-L4
Test de Thessaly para lesión meniscal
Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF
Reflejo glabelar para E. de Parkinson
Desplazamiento del latido para la IC
Índice tobillo-brazo para arteriopatía periférica
Índice de Crooks para hipertiroidismo
Mayor dificultad para el cálculo matemático de lo habitual para el
hipotiroidismo
10. Cuantos de Ustedes realizan
Maniobra CP + CP -
Medición de la altura laríngea en EPOC 220 0.13
Medición del espacio cricomentoniano en SAOS 0.0
Cuestionario de 3 preguntas para despistar una 8.73 0.11
depresión (tristeza, anhedonia, ayuda en el último mes)
Test de debilidad del cuádriceps (levantarse con una 26 0.35
sóla pierna) en sospecha de afectación L3-L4:
Test de Thessaly para lesión meniscal 29,6 0,11
Cuestionario estandarizado para disfunción eréctil IIEF 8.08 0.03
Reflejo glabelar para E. de Parkinson 4.5 0.1
Desplazamiento del latido para la IC 15.96 0.58
Una sola determinación de índice tobillo-brazo < 0.8 22 0.58
certifica operativamente la presencia de una arteriopatía
periférica
Índice de Crooks para hipertiroidismo 8.33 0.0
Mayor dificultad para el cálculo matemático de lo 9.75 0.64
habitual para el hipotiroidismo
11. Segunda clave
Libros:
McGee S. Evidence based physical diagnosis. 2ª ed. Missouri: Saunders Elsevier;
2007.
Polmear A. Evidence-based diagnosis in Primary Care. Philadelphia: Butterworth-
Heine-mann; 2008.
Knottnerus JA, Buntinx F, eds. The Evidence Base of Clinical Diagnosis: Theory and
methods of diagnostic research. 2ª ed. Oxford, UK: Wiley-Blackwell; 2008.
Simel DL, Rennie D. The rational clinical examination. JAMAevidence. New York, NY:
McGraw-Hill Medical; 2008.
Revistas:
La revista JAMA publica artículos altamente interesantes en relación al examen
clínico racional. http://
jama.ama-assn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam?page=4
La revista AMF ha incorporado una sección sobre exploración
Sociedades Científicas
semFYC: Congresos y un manual: Exploración física basada en la persona, el
síntoma, la evidencia
12. El examen físico centrado en el
paciente, en su problema y
basado en las evidencias
científicas es un reto para la
asistencia, para la docencia y
para la investigación.
13. 1. ¿Cuáles son las maniobras
exploratorias que debo realizar?
¿Cómo sé si son útiles?
2. ¿Cómo enseño exploración basada
en la persona, el síntoma y la
evidencia?
3. ¿Qué se debe investigar en
exploración física y cómo?
14. Primera ponencia
La exploración física basada
en la evidencia en la práctica
de la medicina familiar y comunitaria
Javier Zamora
Unidad de Bioestadística Clínica del Instituto Ramón y Cajal de
Investigación Sanitaria (IRYCIS) y del CIBER de Epidemiología y
Salud Pública (CIBERESP)
15. Segunda Ponencia
La exploración física en el
aprendizaje de alumnos y residentes
de medicina familiar y comunitaria
Ferran Cordon Granados
Médico de Familia. Profesor asociado Universidad de Girona. CAP
Montilivi (EAP Girona 3)
Miembro grupo editorial del Manual de semFYC “Exploración física
basada en la persona, el síntoma y la evidencia”
16. Tercera ponencia
Desde la búsqueda de la
evidencia hasta la investigación
en exploración física.
Juan Antonio Sánchez Sánchez
Médico de Familia. Grupo de MBE de la smuMFyC. Coordinador del
servicio de PREEVID de la Consejería de Sanidad y Consumo de la
Región de Murcia
Autor y editor colaborador del Manual de semFYC “Exploración física
basada en la persona, el síntoma y la evidencia”
