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Actualizaciones Neumologí:Kike Cimas (Epoc)
- 1. ¿Qué hay de nuevo, viejo? Nuevas miradas sobre la vieja EPOC Juan Enrique CIM AS HERNANDO Médico de familia Centro de Salud de Contrueces – Vega Gijón - Asturias
- 3. ¡Cuidado! No usar en Insuficiencia Cardiaca ni en enfermedades bronquiales
- 4. Ya se intuía en 2008…
- 5. Se aportaban datos en 2009…
- 6. …y en 2010…
- 7. …y se confirmaba en 2011
- 11. Antibióticos en la EPOC estable
- 12. GOLD 2010
- 14. Y moxifloxacino…
- 15. Y… ¡sorpresa!
- 16. GOLD 2012
- 17. VALORACIÓN DEL PACIENTE CON EPOC • Valorar los síntomas • Valorar el grado de obstrucción al flujo mediante la espirometría • Valorar el riesgo de exacerbaciones • Valorar la presencia de comorbilidades
- 18. Escala mMRCde disnea Grado 0 Ausencia de disnea excepto al realizar ejercicio intenso. Disnea al andar deprisa en llano, o al andar subiendo una pendiente Grado 1 poco pronunciada. La disnea le produce una incapacidad de mantener el paso de otras Grado 2 personas de la misma edad caminando en llano o tener que parar a descansar al andar en llano al propio paso. La disnea hace que tenga que parar a descansar al andar unos 100 Grado 3 metros o después de pocos minutos de andar en llano. La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividades Grado 4 como vestirse o desvestirse
- 20. Valoración del grado de obstrucción
- 21. Riesgo de exacerbaciones Preguntar al propio paciente cuantas exacerbaciones ha sufrido el último año • Una o ninguna exacerbación: Riesgo bajo • Dos o más exacerbaciones: Riesgo alto
- 22. GOLD 2011 FEV1 (Categorias GOLD) Exacerbaciones C D IV ≥2 III II I A B 0-1 < ≥ MRC = 2 / CAT = 10 Síntomas
- 23. Tratamiento NO farmacológico Paciente Esencial Recomendado Según guías Abandono del Vacuna gripe tabaco (puede A incluir tratamiento Ejercicio físico Vacuna neumococo farmacológico) Abandono del tabaco (puede Vacuna gripe incluir tratamiento B, C, D farmacológico) Ejercicio físico Vacuna neumococo Rehabilitación Pulmonar
- 24. Tratamiento según grupos de gravedad (GOLD 2011) Grupo Primera elección Segunda elección Alternativa LAMA SABA o A o SAMA LABA o Teofilina (a demanda) SAMA + SABA LAMA Teofilina B o LABA LAMA + LABA SABA y / o SAMA (pautados) Teofilina C CI + LABA o LAMA LAMA + LABA SABA y / o SAMA Valorar IPDE4 CI + LAMA + LABA o CI + LABA + IPDE4 Teofilina o D CI + LABA o LAMA LAMA + IPDE4 o SABA y / o SAMA CI + LAMA Carbocisteína o LAMA + LABA
- 26. Guía Española de la EPOC (GesEPOC)
- 27. FEV1: 33% 35% 32% Disnea: 1/4 4/4 2/4 IMC: 26 kg/m2 18 kg/m2 34 kg/m2 6MWT: 410 m 157 m 280 m
- 28. Aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severas con el progreso de la enfermedad, su distribución parece sugerir la existencia de un fenotipo “exacerbador” Estudio ECLIPSE - N Engl J Med 2010; 363: 1128-38.
- 29. Estudio ECLIPSE Número de exacerbaciones el año previo Agustí et al Resp Res 2010
- 30. Importancia de las exacerbaciones: la frecuencia de exacerbaciones graves predice la mortalidad Probabilidad de supervivencia Sin exacerbaciones 1,0 1-2 exacerbaciones/año* ≥3 exacerbaciones/año* 0,8 p <0,0002 0,6 p <0,0001 0,4 p = 0,069 0,2 0 0 10 20 30 40 50 60 Tiempo (meses) * Exacerbaciones agudas de la EPOC que precisaron tratamiento hospitalario antes de la inclusión en el estudio Soler-Cataluña y cols. Thorax 2005
- 31. Fenotipos en la EPOC Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (C) (D) (≥ 2 agudizaciones/año) (B) Fenotipo (A) no agudizador (< 2 agudizaciones/ año) Fenotipo Fenotipo enfisema bronquitis crónica
- 32. Espirometría + PBD Rx tórax (PA y L) Anamnesis + Expl. Complementarias iniciales Analítica ¿≥ 2 agudizaciones moderadas al año? No Si Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? No No ¿Tos y expectoración crónica? Si Fenotipo no Fenotipo mixto No Si agudizador, EPOC-Asma con enfisema o (± agudizaciones) bronquitis crónica ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador con agudizador con enfisema bronquitis crónica A B C D
- 33. Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa FEV1 % > 50% <50% <30% Disnea (mMRC) 0-1 1-2 2-3 3-4 Moderado Nivel de Alto (30–120 Bajo actividad física (≥120 min/día) min/día) (<30 min/día) Hospitalizaciones 0 0-1 1-2 ≥2 (Muy grave) (Moderado) (Grave) (Leve) IV III II I Valoración complementaria de gravedad clínica (valorar dentro de cada nivel de gravedad) Bajo Moderado Alto Muy alto Impacto CAT (≤10) (11-20) (21 – 30) (31 – 40) Agudizaciones Valorar número y gravedad
- 34. Comorbilidad BD-AC a demanda Vacunación Fenotipo Fenotipo Fenotipo Fenotipo mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo Asma Asma agudizador agudizador bronquitis bronquitis ( ± agudizac.) ( ± agudizac.) tipo enfisema crónica Actividad física regular LABA + LAMA + Teofilina LAMA o LABA LAMA + LABA Abandono tabaco A Síntomas y/o CAT IV III II I
- 35. Comorbilidad BD-AC a demanda Vacunación Fenotipo Fenotipo mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo Asma agudizador bronquitis ( ± agudizac.) tipo enfisema crónica LABA + LAMA + CsI LABA + CsI Actividad física regular B + Abandono tabaco Síntomas, CAT y/o agudizaciones IV III II I
- 36. Comorbilidad BD-AC a demanda C LAMA o LABA + Antibiótico* Corticoides inh. Triple combinación* Vacunación + Fenotipo Fenotipo IBC Bronquiectasias (BQ) mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo Asma agudizador bronquitis ( ± agudizac.) tipo enfisema crónica Actividad física regular No IBC No BQ Abandono tabaco Síntomas, CAT y/o agudizaciones IV III II I
- 37. Comorbilidad Antibiótico* Cuadruple combinación* + IBC Triple combinación* Bronquiectasias (BQ) IFD4 + BD-AC a demanda LAMA o LABA IBC No o D Cort. inh. No BQ Vacunación + Fenotipo Fenotipo mixto EPOC- Fenotipo agudizador tipo Asma agudizador bronquitis ( ± agudizac.) tipo enfisema crónica Actividad física regular Abandono tabaco Síntomas, CAT y/o agudizaciones IV III II I
- 38. Comparación del tratamiento según la guía utilizada GesEPOC GOLD 2011 Julio (enfisema) CI + LABA y/o LAMA No agudizaciones LAMA + LABA ROFLUMILAST + LABA y/o Disnea 4 (+ teofilina) LAMA FEV1 34% Marta (BC) LAMA + LABA CI + LABA y/o LAMA > 2 agudizaciones CI ROFLUMILAST + LABA y/o Disnea 2 ROFLUMILAST LAMA FEV1 48% ANTIBIOTICOS Luisa (FMEA) < 1 agudización CI + LABA LAMA y/o LABA Disnea 3 FEV1 62,9%
- 39. CONCLUSION ???
Notas do Editor
- La EPOC en la actualidad se entiende como una enfermedad compleja con múltiples dimensiones. El FEV1, en este sentido, no nos ofrece una información completa. Es por ello que necesitamos incorporar otras variables para caracterizar mejor a nuestros pacientes.
- La estabilidad de la frecuencia de las exacerbaciones. La mayoría que no tienen exacerbaciones en el primer año, tampoco lo tienen en el segundo ni en el tercero. La mayoría que tienen exacerbaciones en el primero también lo tienen en el segundo y tercero. Otros datos son: No influye el factor de bronquitis crónica Conclusiones: aunque las exacerbaciones son más frecuentes y más severa con el progreso de la enfermedad, el nivel en las que ellos ocurren parece reflejar un fenotipo de susceptibilidad independiente.
- Los pacientes que tienen EPOC con frecuencia tienen exacerbaciones agudos graves que precisan tratamiento hospitalario. Sin embargo, se sabe poco sobre las consecuencias pronósticas de estos exacerbaciones, en particular si tienen un efecto directo sobre la mortalidad. Éste fue un estudio prospectivo que incluyó una cohorte de 304 pacientes varones con EPOC estable. Se siguió a los pacientes durante cinco años. Se definió un empeoramiento grave de la EPOC como cualquier aumento sostenido de la sintomatología respiratoria (en comparación con la situación basal) que precisó modificación de la medicación habitual y tratamiento hospitalario. Se dividió a los pacientes en tres grupos de análisis de acuerdo con el número de exacerbaciones agudos que se registraron: sin exacerbaciones; 1-2 exacerbaciones; y ≥ 3 exacerbaciones. En total 163 pacientes (53,6%) no tuvieron exacerbaciones agudos, 105 (34,5%) tuvieron uno o dos exacerbaciones agudos (60 de los cuales ingresaron en un hospital) y 36 (11,8%) presentaron tres o más exacerbaciones (29 ingresaron en un hospital al menos una vez durante el año de estudio). Se registró un total de 116 muertes (38,2%). Los pacientes que habían tenido ≥ 3 exacerbaciones agudos tuvieron la mayor tasa de mortalidad (p<0,0001) con un riesgo de muerte 4,30 veces mayor (intervalo de confianza al 95% [IC]: 2,62, 7,02) que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones agudos. Los pacientes que habían tenido 1-2 exacerbaciones también tuvieron un riesgo significativamente mayor de muerte que los pacientes que no habían tenido exacerbaciones (cociente de riesgo instantáneo [CRI]=2,20; IC al 95%: 1,45, 3,33). En un análisis multivariado de la supervivencia, las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC, particularmente cuando las múltiples, fueron una de las variables pronosticas adversas independientes más importantes (las otras variables que se analizaron fueron la edad, el índice de enfermedades asociadas, el índice de masa corporal [IMC], el volumen espiratorio máximo en un segundo [FEV 1 , %], la capacidad vital forzada [FVC, %], la presión parcial arterial de oxígeno/consciente de oxígeno inspirado, presión parcial de dióxido de carbono y oxigenoterapia a largo plazo). Éstos resultados muestran que las exacerbaciones agudos y graves de la EPOC tienen una influencia negativa independiente sobre el pronóstico del paciente: la mortalidad aumenta con la frecuencia de las exacerbaciones graves, particularmente si precisan ingreso hospitalario. Bibliografía Soler-Cataluña JJ, Martinez-Garcia MA, Román Sánchez P, y cols. Severe acute exacerbations and mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2005;60:925–31.
- BC= bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA; fenotipo mixto EPOC-asma