1. Grupo de Trabajo de Respiratorio
de la svmFYC, Osatzen
Mª Isabel Irizar Aramburu
C. S. Idiazabal (Gipuzkoa)

2. EPIDEMIOLOGÍA DEL ASMA
El asma es una de las enfermedades crónicas
más frecuentes a nivel mundial (1 al 30% de la
población)
La prevalencia va en aumento en la mayoría de
los países, sobre todo en niños y jóvenes.
El asma puede ser tratada eficazmente en la
gran mayoría de los casos hasta conseguir un
control adecuado
La mortalidad por asma esta disminuyendo

3. 9,36 MORTALIDAD POR ASMA (estado
español)
2,22
0,12-0,15 en el grupo de 5-34 años

4. DIA MUNDIAL DEL ASMA
¡¡¡ PUEDES CONTROLAR TU ASMA !!!
OBJETIVO EN EL 2010:
REDUCIR LOS INGRESOS POR ASMA EN UN 50%
PARA EL 2015
 Graves
 Gran impacto
 Coste elevado
 Medibles

6. DEFINICIÓN DE ASMA (CONCEPTOS)
FACTORES DE RIESGO
(para desarrollar asma)
INFLAMACION
HIPERREACTIVIDAD OBSTRUCCION
BRONQUIAL VIAS AEREAS
FACTORES DE RIESGO
(para exacerbaciones) SÍNTOMAS

7. FACTORES DE RIESGO DE ASMA
La ATOPIA (predisposición genética para desarrollar Ig E específicas)
es el más potente factor de riesgo identificado para el
desarrollo de asma.

8. FACTORES DE RIESGO DE ASMA

9. FACTORES DE RIESGO DE ASMA
GENÉTICOS SEXO TABACO
Atopia (Ig E específicos)
Respuesta a tratamiento
(GCI, Beta adrenérgicos,
antileucotrienos)
LACTANCIA ALÉRGENOS OBESIDAD
MATERNA (ácaros..)
INFECCIONES “HIPÓTESIS
PARACETAMOL
(VRS, rinovirus...) HIGIENISTA
”

10. +

11. DIAGNÓSTICO DE ASMA
INVESTIGACIONES ADICIONALES
ar los
utiliz n el
ara ial e
Test metacolina
Test ejercicio cia p nqu
r ien bro
e xpe ción
Variabilidad FEM
ente lama e asma
fici e inf
su s d d
ti co
FeNO hay dore agnós
No rca
a
Eosinófilos esputo
di
m
70-80% asma no tratada: NO SON
FeNO > 25 ppb ESPECÍFICAS DE
Eosinófilos esputo > 2% ASMA

13. ntrol
egui r el co
asta cons
Subir h
Añadir GCI
200-800
Beta 2 de
mcg/día
corta a
demanda
(400 mcg)

14. NOMBRE DOSIS EFICACIA
SEGURIDAD
> 12 años: SIMILAR a otros GCI en
CICLESONIDA 160-320 μg/día asma leve y moderada
Alvesco Aerosol ® 1-2 inhalaciones Variables espirométicas
160 μg
1 vez al día Estudios a corto plazo
> 12 años: SIMILAR a otros GCI en
MOMETASONA asma leve y moderada
200-400 μg/día
Asmanex Twisthaler ®
200 μg 1-2 inhalaciones Variables espirométicas
400 μg 1 vez al día Estudios a corto plazo

15. ¿Cuál es el tratamiento de elección a añadir
en asmáticos mal controlados con GCI?
1.Betaadrenérgicos de larga duración (BALD)
2.Antileucotrienos (ALT)
3.Dosis altas de GCI

16. Mayo 2011
Trat. inicio Terapia añadida
ALT vs GCI ALT vs BALD
2 ECAs abiertos, pragmáticos
658 pacientes de 12 a 80 años
Resultados: CdV (MiniAQLQ)
Análisis por intención de
tratar a 2 meses y 2 años.

17. 2004 27 ECAs
Los GCI son más efectivos que los antileucotrienoss
lo
de
MENOS CRISIS, menos síntomas, similar efectos adversos
l
ape
el p Arch Dis Child 2010;95:365-370
bia asma
o cam en 18 ECAs (n=3757 pacientes)
d io n rienos
estu ucot
vo ntile
El nue a
2011
17 ECAs (7032 pacientes)
En adultos mal controlados con dosis bajas de GCI (con PBD +)
los BALD son superiores a los antileucotrienos:
MENOS CRISIS tratadas con CO
RR 0.83 (95% CI 0.71 - 0.97) NNT: 38

18. SMART 2006
 Exacerbaciones con hospitalización
OR: 2.6 [95% CI, 1.6 to 4.3]
 Exacerbación con riesgo para la vida
OR: 1.8
[95% CI, 1.1 to 2.9] y
 Muertes por asma
Nelson HS, Weioss ST, Bleecker BR, et al. SMART Study Group. The salmeterol multicenter asthma research trial: CI, 1.3
OR: 3.5 [95%
to 9.3]
acomparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest. 2006;129:15-26.
Salpeter SR, Buckley NS, Ormiston TM, et al. Meta-analysis: effect of long-acting â-agonists on severe asthma exacerbations
and asthma-related deaths. Ann Intern Med. 2006;144:904–1.

19. Cates CJ, Lasserson TJ, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol for chronic
asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3)
Salmeterol y formoterol VS placebo
Cates CJ, Cates MJ. Regulareventos adversos graves no mortales
mayor riesgo de treatment with formoterol for chronic asthma: serious
adverse events. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012
Salmeterol: OR: 1,14 (IC95% 1,01-1,28)
Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol versus regular treatment
Formoterol: OR: 1,57 (IC95% 1,06-2,31)
with salmeterol for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database Syst
Rev. 2012 Mar 14;3
Cates Christopher J, Lasserson Toby J, Jaeschke R. Regular treatment with salmeterol
andSalmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapia
Salmeterol-GCI y Formoterol-GCI VS GCI monoterapia
inhaled steroids for chronic asthma: serious adverse events. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2009,significativo de efectos adversos graves
No hubo aumento significativo de efectos adversos graves
No hubo aumento Issue 3.
pero…..
pero…..
Cates CJ, Lasserson TJ. Regular treatment with formoterol and an inhaled
los intervalos de confianza eran demasiado amplios para
los intervalos de confianza eran demasiado amplios para
corticosteroid versus regular treatment with salmeterol and an inhaled corticosteroid
for chronic asthma: dar por buenos los resultados. Syst Rev. 2010
dar por buenos los resultados.
serious adverse events. Cochrane Database

20. Metaanalisis. Dic 2011
Afroamericanos vs blancos: Mas fracasos OR = 1,7 (IC 95% 1,2-2,5 p=0,007)
Afroamericanos tratados con BALD, doble posibilidad fracaso OR = 2,1
(IC 95% 1,3-3,6 p = 0,004) incluso junto con otras terapias controladoras
Metaanalisis. Nov 2011
Incidencia eventos graves grupo de 4 a 11 años:
30.4 más/1000 pacientes/año (95% CI: 5.7-55.1) con BALD
La edad alcanzó significación estadística P = 0.020

21. 2010
2010
1. Contraindicar los BALD sin uso concomitante de GCI
2. No usar BALD en pacientes cuyo asma se controla
adecuadamente con una dosis baja o media de GCI
3. Iniciar BALD con dosis bajas y revisar su eficacia antes
de subir dosis
4. Bajar de escalón (suspender BALD si es posible) una vez
conseguido y mantenido el control del asma y mantener GCI
5. Se recomiendan las combinaciones fijas de LABA-GCI
para garantizar el cumplimiento en pacientes pediátricos y
adolescentes que requieren la adición de un LABA al GCI

22. Añadir BALD y
evaluar control:
Añadir GCI
200-800
Beta 2 de BUEN CONTROL
mcg/día
corta a MANTENER
demanda INSUFICIENTE
(400 mcg) GCI a 800 mcg
MAL CONTROL
RETIRAR y
probar otros…
antileucotrienos..

23. Terapia SMART vs GCI-BALD (dosis GCI-BALD y
 PacientesTerapiamoderada-severa tratados confija)
 Pacientes asma moderada-severa tratados confija) 2005
asma SMART GCI-BALD (dosis GCI-BALD y
mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)
mal controlados (> 1 exacerbación año previo, Beta2 varios días/semana)
Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%
Reducción exacerbaciones severas en un 28-47%
 Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se
 Los pacientes que usaban > 10 inhalaciones a demanda se
2006
excluyeron SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)
excluyeron SMART
Terapia
Terapia Fluticasona-Salmeterol (dosis fija)
 En la Reducción 0,7 exacerbaciones/paciente/6 meses
 En la Reducción los estudios el grupo de comparación
mayoría de los exacerbaciones/paciente/6 meses
mayoría de estudios el grupo de comparación
llevaba menor dosis de GCI
llevaba menor dosis de GCI
NNT = 14
2007
2007
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)
Terapia SMART vs Fluticasona-Salmeterol (dosis altas)
NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación
NO diferencias significativas en el tiempo hasta 1º exacerbación

24. Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y esteroide inhalado
versus agonista beta2 como medicación de alivio para el asma crónica en adultos y
niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009
Asma leve: No diferencias significativas
Asma mas severa > 1 exacerbación (2 ECAs):
Puede ser una opciónMenos crisis (SMART vs Bude-Formo + Terbasmin)
 en pacientes seleccionados
(pacientes con asma moderada-severa95%: 0,44 a 0,65) NNT: 15
(pacientes con asma moderada-severa mal controlados con
OR: 0,54 (IC del mal controlados con
GCI-BALD, sobre un 5%) pero no es adecuado en los que
GCI-BALD, sobre un 5%)
no reconocen síntomas de asma ni en los que usan
rescate con frecuencia (riesgo de sobredosificar GCI)
(riesgo de sobredosificar GCI)
Christopher J Cates, Toby J Lasserson. Combinación de formoterol y budesonida como tratamiento
de mantenimiento y alivio versus mantenimiento con esteroides inhalados para el asma crónica en
adultos y niños (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 3.
3 ECAs. 4 209 adultos: Menos crisis OR: 0,54 (IC del 95%: 0,45 a 0,64)
SMART VS Budesonida + Terbasmin NNT: 14
5 ECAs. 5 378 adultos:
No diferencias significativas
SMART VS mejor práctica actual

25. n
me dicació
mínima Corticoides
ontro l con la orales (mínima
en er el c Probar:
mant dosis posible)
jar para
Ba Añadir BALD y
evaluar control: GCI 2000 mcg Mantener GCI
Añadir GCI 2000 mcg
200-800 BUEN CONTROL Añadir ALT,
Beta 2 de
mcg/día MANTENER teofilina, Otras opciones
corta a para bajar CO
INSUFICIENTE beta2 orales
demanda GCI a 800 mcg
(400 mcg) Derivar
MAL CONTROL
RETIRAR y
probar otros…
antileucotrieno

27. Niveles de Control del Asma
A: EVALUACIÓN CONTROL ACTUAL (ultimas 4 semanas)
PARCIALMENTE
CONTROLADA NO CONTROLADA
CONTROLADA
Síntomas
NO (< 2/semana) > 2 / semana
diurnos
Limitación
NO ALGUNA 3 o mas
actividades
características
Síntomas
NO ALGUNA del ASMA
noche
PARCIALMENTE
Medicación CONTROLADA
NO (< 2/semana) > 2 / semana
rescate
< 80% del mejor
FEM / FEV1 Normal
(cualquier día)
B: EVALUACIÓN RIESGO FUTURO (exacerbaciones frecuentes,
ingresos, deterioro rápido, FEV1 bajo, tabaco, altas dosis fármacos)

28. Entrevistas telefónicas a 2.803
pacientes de 7 países europeos
46% Síntomas (4 semanas previas)
7% Ingresos año previo
10% Visitas urgencias año previo
45% nunca espirometría
Percepción paciente/gravedad
Ultimas 4 semanas
Rabe KF, Vermeire PA, Soriano JB, Maier WC. Clinical management of asthma in 1999: the Asthma Insights
and Reality in Europe (AIRE) study. Eur Respir J. 2000 Nov;16(5):802-7.

30. 5
3
1
1 2 3 4
-1
-3
-5

31. Simon Rietveld, Ilja van Beest.
Rollercoaster Asthma: When positive
emotional stress interferes with
dyspnea perception. Behaviour
Research Therapy vol 45 2007 pp977-87

32. Función pulmonar
 Espirometría: Monitorización del FEV1
 FEM: Monitorización FEM
Valoración clínica
 Síntomas
 ACT (Test de control del asma)
 ACQ (Cuestionario de control del asma)
Marcadores de inflamación bronquial
 FENO
 Eosinofilia en el esputo

33. ASTHMA CONTROL TEST
> 20
5
25

34. FEV1
Arch Bronconeumologia 2010 46(7):370-377
ACT>20
GINA
risis
cir c
r ede
n p cido
T e ble FeNO
el AC esta
el d esta
El pap no

35. Función pulmonar
 Espirometría: Monitorización del FEV1
 FEM: Monitorización FEM
Valoración clínica
 Síntomas
 ACT (Test de control del asma)
 ACQ (Cuestionario de control del asma)
Marcadores de inflamación bronquial
 FENO
 Eosinofilia en el esputo

36. Fracción exhalada de oxido nítrico
Eosinófilos en esputo inducido
UTILIDAD FeNO/EOSINOFILOS EN
ESPUTO: valorar si aportan un valor añadido a
síntomas/FP en:

37. FeNO – AJUSTE TRATAMIENTO
Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B
Chang. Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas
clínicos para el asma en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca
Cochrane Plus 2009 Número 4.
Número de pacientes con > 1 exacerbación
Adultos
2 ECA adultos y 4 ECA niños
Niños-Adolescentes (1.010 pacientes)
Exacerbaciones del asma: NS
Síntomas, CdV y espirometría (NS)
Dosis GCI: Significativamente mayores en
niños y menores en adultos (post-hoc)

38. Helen L Petsky, Christopher J Cates, Albert Li, Jennifer A Kynaston, Cathy Turner, Anne B Chang.
Intervenciones individualizadas con óxido nítrico espirado versus síntomas clínicos para el asma
en niños y adultos. (Revisión Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4.
LIMITACIONES
Pocos estudios
Definición crisis variable r
Punto de corte variable en da
m
(entre 15 y 30 ppb) r eco e
m ite ste d
per l aju
Valores normales FeNO?? ble no
a ra e
Dweik RA, Boggs PB, Erzurum SC, et al. An official ATSon
i
N Op a
isp Med el Fe sm
clinical
(FENO) for clinical applications. Am J Respir d Care a
practice guideline: Interpretation of exhaled nitric oxide levels
n cia Crit ón d n el
i de aci to e
2011;184:602-15.
ev z
a Taylor DR. Exhaledori oxide levelsmien
Mejor valor personal FeNO??
L it a in
Smith AD, Cowan JO,
on nitric tJrAllergy Clin
mreference values. at
la Adultos con > 1 crisis/año:
asthma: Personal best versus
Immunol 2009;124:714-8.
30% (control síntomas)
27% (control FeNO)

39. CONCLUSION
La combinación de FENO y el FEV1% es útil para
estratificar el riesgo de exacerbación del asma.
CHEST 2006;
129:1492–1499
RIESGO
ALTO
RIESGO BAJO

40. EOSINOFILOS – AJUSTE TRATAMIENTO
Petsky HL, Kynaston JA, Turner C, Li AM, Cates CJ, Lasserson TJ, Chang AB.
Intervenciones específicas basadas en el recuento de eosinófilos en el esputo
versus síntomas clínicos para el asma en niños y adultos (Revisión Cochrane
traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008. Número 2.
OTROS
Síntomas, CdV y FP (NS)
Dosis GCI similar (NS)
OR: 0,49 (IC95%: 0,28-0,87)
Menos pacientes con > 1 exacerbación NNT: 6 (IC95%: 4-32)
La revisión apoya el uso de EE en ajuste
tratamiento en adultos con asma severa
con exacerbaciones frecuentes
LIMITACIONES
3 estudios en adultos (221 pacientes)
Definición exacerbación no uniforme
Punto corte recuento EE no uniforme
OR: 0,54 (IC 95%: 0,37 a 0,78)
Menor tasa exacerbaciones/paciente

41. 2012;67:199-208. nario
el u so ruti os
Recuento de EE en ajuste del tratamiento a abog ar por nocimient
del asma: eficaz en
par co ia
ufic iente del asmafalta de clínica diar
disminución de las exacerbaciones esputo ( en adultos.
ns tica
ju stificació inófilos en la prác
No hay isis de eos O en
l ni d el FeN
FeNO en el aná deletratamiento del asma: NO ha demostrado ser
d ajuste n cesarios)
en nicos
eficaz técmejora de los resultados del asma en niños y adultos
Can Respir J Vol 19 No 2
March/April 2012
Se recomienda el recuento de EE añadido a las medidas de control
estandar en adultos con asma severa en centros especializados
(GRADE 1B)
NO se recomienda el uso del FeNo (en lugar de ni añadido a las medidas
de control estandar) en niños ni adultos con asma (GRADE 2B)

42.  El diagnóstico de asma debe basarse en la clínica,
anamnesis (FR de asma) y espirometría (PBD)
 Los GCI en monoterapia son los fármacos de elección en el
inicio del tratamiento del asma
 Es imprescindible un seguimiento regular para ajustar el
tratamiento en función del grado de control
 Para la mayoría de asmáticos el control basado en síntomas
puede ser suficiente (preguntas directas o ACT) pero….
 Los pacientes con FEV1 bajo o exacerbaciones en el año
previo precisan un control más estricto
 No hay información suficiente para utilizar el FeNO y/o
eosinófilos esputo para ajuste del tratamiento