Serebral Venöz Sinüs Trombozunda Dekompresif Kraniektominin Rolü

1. Serebral Venöz Sinüs Trombozunda
Dekompresif Kraniektominin Rolü
Hazırlayan:Stj.Dr:Sinan CANER
Moderatör:Prof.Dr.Selçuk YILMAZLAR
Yrd. Doç. Dr. M. Özgür Taşkapılıoğlu

3. • Serebral venöz sinüs trombozu farklı bir
serebrovasküler bozukluktur, arteryal inmenin
aksine genellikle genç erişkinleri ve çocukları
etkiler(%10-15).Premenapozal kadınlardaki en
yaygın inme sebebidir.Semptomlar ve klinik
belirtiler çok değişkendir.

4. • Hastalar genellikle fokal nörolojik defisit,
nöbetler, baş ağrısı ve artmış intrakranyal
basıncın diğer etkileri gibi farklı nörolojik
belirtilerle gelirler.Sinüs trombozisin
tedavisinde heparin ve derivelerinin
kullanılması güvenlidir ve sonuçları iyileştirir.

5. • Tanı ve tedavideki gelişmelere rağmen dural
sinüs trombozisi hala ölüme veya kalıcı
disabiliteye sebep olmaktadır. Venöz staz,
beyin infarktı ve ICH belirgin kitle etkisine
sebep olabilir ve ICP’yi arttırır. Bazen ICP’yi
düşürmek için uygulanan medikal
girişimlerinde minimal faydası olabilir ve
nörolojik defisitler çok şiddetli olduğunda bile
dekompresyon gibi cerrahi girişimler tek
seçenek olabilir.

6. • AMAÇ
Serebral venöz sinüs trombozunda (CVST)
dekompresif kraniektominin rolü hakkındaki
çalışmalar literatürde yetersizdir. Amaç;
herniasyon ile birlikte geniş unilateral hemorajik
infarktları için dekompresif kraniektomi yapılan
hastalardaki değişken parametrelerden etkilenen
sonuçları analiz etmekti.Bu makalede yazarlar bu
konudaki deneyimlerini anlatmış ve literatürü
gözden geçirmiştir.

7. • METHODLAR
– Bu çalışma National Institute of Mental Health
and Neurosciences’da 2006 Ağustos ve 2008
Haziran ayları arasında CVST için dekompresif
kraniektomi yapılan tüm hastaların retrospektif
analizidir.
– Vakalar demografik ve klinikoradyolojik
özelliklerine, operatif bulgulara ve cerrahi
sonuçlara göre değerlendirildi.

8. – Sonuçları değerlendirmek için Glasgow Sonuç
Skalası (Glasgow Outcome Scale) ve Rankin
Disabilite Skalası kullanıldı.
– Girişimin yapıldığı alana bağlı olarak, kraniektomi
ve duraplasti perikranial greft ile yapılmıştır.

9. – Her hasta için kraniektominin büyüklüğü tüm
eksenlerde maksimum hemorajik infarkt
boyutundan en az 2 cm daha genişti.
– Eğer tanıda şüphe varsa, hemorajik infarkt
boşaltılırken kitle lezyonundan şüphelenildiyse
veya uygun genişlikteki kraniektomi sonrası beyin
pulsasyonu başlamadıysa biyopsi örneği alındı.

10. • SONUÇLAR
Hasta popülasyonu
34 (13 erkek, 21 kadın) hastanın tamamı
çalışmaya dahil edildi; ortalama yaş 31,6 idi ve yaş
aralığı 18-65 arasıydı.

11. Etyolojik Faktörler

12. Klinik Profil
Başvuru sırasında GKS skoru 4-13 arasında
değişmekteydi(ortalama 8,3). İlk
değerlendirildiklerinde 25 (%73,5) hastada
GKS 9 veya daha altıydı.Başvurudaki GKS
skorunun kötüleşme süresi 3-60 saat idi. Çoğu
hastada cerrahi öncesinde anemi veya bozuk
kan profilleri kabul edilebilir değerlere getirildi
veya gelene kadar cerrahi ertelendi.

14. Radyolojik Özellikler
Tüm hastalarda geniş unilateral hemorajik
infarkt, orta hatta şift ve BT’de herniasyon
bulguları vardı. 15 hastada (%44,1) hemorajik
infarkt sağ taraftaydı ve 19 hastada (%55,9) sol
taraftaydı. BT’de görülen şiftler 5-16 mm
aralığında idi ve bazal sisterna 23
hastada(%67,6) parsiyel ve 11 hastada(32,4)
komplet silinmişti.

15. Sağ frontal lobda hemorajik infarkt ve sagittal sinüs
trombozu.Orta hatta shift ve perilezyonel ödem

16. Biyokimyasal ve Hematolojik Parametreler
Hematolojik parametrelerin analizi 6 hastada
koagülasyon profilinin başlangıçta bozuk
olduğu göstermiştir.Başvuruda postpartum
olgularının hepsinde(8) olmak üzere 17 (%50)
hastanın hemogramı 10 g/dl altındaydı. 5
(%14,7) hastada başvuruda elektrolit
dengesizliği vardı.

17. Cerrahi Yönetim
Cerrahi sırasında malign beyin şişkinliği ile
birlikte noneloquent alanların dahil olduğu
hastalarda yaklaşabilmek için hemorajik
alanlar parsiyel boşaltıldı.Yüzeydeki tromboze
venler dikkat çekti, bu 31 hastada (%91,2)
tanıyı güçlendirdi.

18. Postoperatif 10. günde hemorajinin parsiyel
çözünmesiyle birlikte orta hat shiftinin azalması

19. Postoperatif Bakım
Ameliyattan 6 saat sonra kaydedilen GKS
skorlarında 12 hastanın (%35,8) skorunda
düzelme olmadı ve 3 hastanın (%8,8) durumu
kötüleşti. Ameliyattan 48 saat sonra 1 hasta ex
oldu ve kalan 33’ünün sadece 3’ünün GKS
skorunda düzelme yoktu.

21. Morbidite ve Mortalite
Toplamda 6 hasta ex oldu.4’ünde hastalık
ilerledi ve 2’sinde sistemik sebepler nedendi.
Bir hasta pulmoner enfeksiyon nedeni ile öldü.

23. Takip Bulguları
15 hastada (%53,6) hastaneden taburcu
olurken belirgin hemiparezi vardı. 12 hastada
(%42,9) konuşma defisiti ve 7’sinde global
afazi, 3’ünde Broka afazisi ve 2’sinde Wernicke
afazisi vardı. 3 hastanın takip sırasında
nöbetleri oldu. Tüm hastalar fizyoterapi gördü
ve konuşma bozukluğu olan hastalara
konuşma terapisi verildi.

24. • TARTIŞMA
İntrakranial venöz ve sinüs tromboz sendromu
18. yüzyılın başlarında tanınmıştır.
• Hindistan bölgesinde, postpuerperal CVST en
yaygın tiptir ve klinik bulgu genellikle normal
doğum sonrası 7-10 günde meydana gelir;
hastalar genellikle şiddetli baş ağrısı, ateş,
unifokal veya multifokal nöbet ve/veya değişik
şiddette fokal nörolojik defisitle başvurur.

25. • Yetişkinlerdeki CVST son serilerinde, en yaygın
görülen klinik özellik venöz staz ve yükselmiş
ICP’dir.

26. • Tromboze kortikal venin bulgusu olan dens
kord işareti, superior sagittal sinüsün akut
trombozunu gösteren dens üçgen veya delta
işareti BT’deki klasik radyolojik bulgulardır.
• BT venografi venöz sistemin optimal
görüntülenmesini sağlar. MR venografi ile
birlikte MR çalışmalarında farklı sekansların
kombinasyonu bir diğer seçenektir.

27. • İlk basamak tedavi seçenekleri full doz iv
heparin veya subkutan düşük molekül ağırlıklı
heparin ile birlikte antiödem tedbirleri ve
diğer semptomatik tedavilerdir.

28. • Şiddetli vakalarda(koma ve serebral
hemoraji), dekompresif cerrahi hastanın
hayatını kurtarmak için tek yoldur.
• Lokal trombolizis böyle vakalarda tedavi
seçenekleri arasında olmayabilir çünkü ICP’nin
zarar verici etkisi ile birlikte ICH genişlemesi
riski vardır.

29. SONUÇ
Seçilmiş kohort hastalarda dekompresif
kraniektominin hastaların ¾’ünde iyi
sonuçları vardır.Tek değişkenli analizlerde
ameliyat öncesi ve postoperatif GKS
skorlarının kötü sonuçlarla istatiksel olarak
anlamlı korelasyon göstermiştir.

30. • Literatürdeki verilerin aksine bu çalışmada
şiddetli CVST nedeni ile ameliyat edilen
hastalara odaklanıldı.Hastada çok şiddetli
CVST olsa bile zamanında yapılan ameliyatın
iyi klinik sonuçlar sağladığı gösterildi.

31. • Bu çalışmada yaş ve cinsiyet sonuçlar
açısından anlamlı bir faktör değildi.Ancak bazı
çalışmalar(De Brujin ve ark. )erkek cinsiyetinin
kötü prognostik faktör olduğunu göstermiştir.
• Koma, serebral hemoraji ve malignite ölümün
veya sağ kalımın önemli prognostik
faktörleridir.

32. • Uzun süreli prognostik faktörler 3 (Zürih
çalışması,Coutinho ve ark.,Stefini ve ark.)
çalışmada çok değişkenli yöntemlerle analiz
edilmiştir.

33. • Koma, serebral hemoraji ve malignitenin ölüm
veya dışa bağımlılığın önemli prognostik faktör
olduğunu doğrulanmıştır. Ek olarak
erkekler, 37 yaş üstü hastalar, mental durum
bozukluğu olanlar, derin serebral venöz
sistemde trombozu olanlar ve SSS enfeksiyonu
olanlarda ölüm ve dışa bağlı kalma riski
artmıştır. Nöbetler ve yeni trombotik olaylar
takiplerde en çok görülen komplikasyonlardır.

35. TEŞEKKÜRLER